方秀敏 陳翠華 荀文芳

上海市公惠醫(yī)院護(hù)理部，上海 200041

從護(hù)理角度來看，評判性思維指當(dāng)護(hù)士面臨突發(fā)護(hù)理事件或急危重癥患者時，可以靈活運(yùn)用自身知識與經(jīng)驗，有目的、有意義的快速分析所面臨的問題并推理、判斷出正確的解決方法〔1-2〕。評判性思維能力是護(hù)士不可或缺的一項核心能力，其與護(hù)士的護(hù)理決策、綜合護(hù)理能力有密切關(guān)系，也是影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的直接因素〔3-4〕。故此，提高護(hù)士的評判性思維能力歷來是臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)課題。低年資護(hù)士的加入為醫(yī)院護(hù)理隊伍注入新生力量，激發(fā)發(fā)展活力，然而該類護(hù)士臨床經(jīng)驗缺乏，應(yīng)急應(yīng)變能力不足，臨床決策能力偏低，使其成為影響護(hù)理質(zhì)量與安全的重要因素之一〔5〕。對低年資護(hù)士開展系統(tǒng)化培訓(xùn)，提高其評判性思維能力成為需要解決的問題。設(shè)障立惑培訓(xùn)法是一種在培訓(xùn)過程中由培訓(xùn)老師不斷提出護(hù)理操作環(huán)節(jié)中可能遇到或容易忽視的問題，護(hù)士為探尋解決方法必須主動分析、推理解決方案的一種培訓(xùn)方法。本研究探討設(shè)障立惑培訓(xùn)法對低年資護(hù)士評判性思維能力、綜合能力的影響。

1 資料與方法

1.1 基本資料

將上海市公惠醫(yī)院2020年6～12月選擇應(yīng)用設(shè)障立惑培訓(xùn)法前的41名低年資護(hù)士納入對照組，對2021年1～6月選擇應(yīng)用設(shè)障立惑培訓(xùn)法后的41名低年資護(hù)士作為觀察組。本研究經(jīng)該院倫理委員會審核(2019-QKT-01)所納入護(hù)士均取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證，且工作年限在2年及以下，為臨床一線護(hù)士，知情并愿意參與本研究。排除因重大生活事件、病假、產(chǎn)假等護(hù)士與中途因故退出本研究的護(hù)士。對照組全部女性；年齡21～23歲，平均(22.33±2.21)歲；學(xué)歷：本科與?？品謩e為13名、28名。觀察組全部女性；年齡20～24歲，平均(22.41±2.23)歲；學(xué)歷：本科與?？品謩e為15名、26名。兩組護(hù)士年齡、學(xué)歷等一般資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)法。主要由培訓(xùn)老師根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)針對相關(guān)知識點(diǎn)的講授，并對涉及的操作技能與流程進(jìn)行示范，示范過程中著重講解相關(guān)注意事項，組織護(hù)士自行練習(xí)再答疑解惑，最后進(jìn)行考核。于科室會議廳進(jìn)行為期3 w培訓(xùn)，每周培訓(xùn)3次，每次時長60 min。觀察組采用設(shè)障立惑培訓(xùn)法。(1)培訓(xùn)老師選擇：由醫(yī)院護(hù)理部選出4名具有本科以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱且有5年以上護(hù)理技能操作教學(xué)經(jīng)驗者擔(dān)任教學(xué)老師。(2)前期準(zhǔn)備工作：由4名教學(xué)老師共同制定設(shè)障立惑培訓(xùn)流程、編寫培訓(xùn)課程教案、確定技能培訓(xùn)項目及制訂考核標(biāo)準(zhǔn)等。經(jīng)過對以往護(hù)理不良事件的回顧與分析，將心肺復(fù)蘇、靜脈輸液、吸氧、患者翻身、口腔護(hù)理、吸痰、胃腸減壓及灌腸8項技術(shù)納入技能培訓(xùn)項目中。(3)培訓(xùn)實施：①縱向深化培訓(xùn)：針對以上8項技術(shù)中的護(hù)理對象、操作流程、所處環(huán)境及涉及用品等設(shè)置多個操作障礙或潛在疑惑點(diǎn)，當(dāng)操作演示過程中遇到設(shè)置的疑惑點(diǎn)時培訓(xùn)老師暫停操作，讓受訓(xùn)護(hù)士針對存在的障礙、疑惑點(diǎn)提出解決方案，并說明提出這一方案的依據(jù)，然后培訓(xùn)老師針對受訓(xùn)護(hù)士所提方案的缺陷進(jìn)行提問，再由護(hù)士提出解決策略，一問一答之間，有助于發(fā)散思維，培養(yǎng)護(hù)士“多維度”的思維能力，最后培訓(xùn)老師對受訓(xùn)護(hù)士所提方案進(jìn)行點(diǎn)評，強(qiáng)化正確的解決思路與方案，糾正不正確的解決辦法。同時延伸至各個疑惑點(diǎn)所涉及的知識點(diǎn)，讓護(hù)士同步復(fù)習(xí)，鞏固和加深所學(xué)的知識，縱向上深化各項操作技能的培訓(xùn)〔6〕。②薄弱環(huán)節(jié)設(shè)障培訓(xùn)：以心肺復(fù)蘇技術(shù)為例，培訓(xùn)老師將心肺復(fù)蘇技術(shù)操作中易被忽視的薄弱環(huán)節(jié)或易出現(xiàn)的護(hù)理差錯設(shè)為關(guān)鍵設(shè)障立惑點(diǎn)，并在演示過程中拋出多個問題，如：如遇肋骨骨折患者發(fā)生心臟驟停護(hù)士應(yīng)如何操作？若患者為老年人時護(hù)士又應(yīng)如何操作？若患者心臟驟停，呼吸道堵塞首先要做的是什么？若夜間查房時發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)心跳停止，首先要做什么？這種情況下你認(rèn)為是應(yīng)該先心肺復(fù)蘇還是先除顫？針對每個設(shè)障節(jié)點(diǎn)讓護(hù)士展開情景分析與提出解決策略，并說明有此策略的依據(jù)與原因，再讓護(hù)士依據(jù)所提策略現(xiàn)場演示操作,從中發(fā)現(xiàn)解決策略的利與弊,是否具有可行性與科學(xué)性,最后由培訓(xùn)老師點(diǎn)評、總結(jié)。目的讓受訓(xùn)護(hù)士在解決障礙和疑惑點(diǎn)的過程中利用業(yè)務(wù)知識,提升技能操作水平,提高風(fēng)險防范意識,規(guī)范操作行為,實現(xiàn)知識與技能的雙提升〔7〕。③培訓(xùn)心得撰寫:培訓(xùn)結(jié)束后,受訓(xùn)護(hù)士針對所學(xué)所悟進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)報告與心得體會的撰寫,同時向護(hù)士郵箱發(fā)送電子版標(biāo)準(zhǔn)解決教案,以便其反復(fù)學(xué)習(xí)。干預(yù)時長、周期、頻率、時間、地點(diǎn)同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①培訓(xùn)成績考核：由培訓(xùn)老師擬定理論知識的考題，醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一安排筆試對低年資護(hù)士理論知識進(jìn)行考核；由培訓(xùn)老師按照前期準(zhǔn)備時共同制訂的考核標(biāo)準(zhǔn)對低年資護(hù)士的8項考核項目進(jìn)行操作考核，理論知識與技能操作考核均采用百分制。②評判性思維能力考評：選用彭美慈等〔8〕漢化引進(jìn)的評判性思維傾向量表(CTDI-CV)，該量表效度為0.89，Cronbach α系數(shù)為0.90。包括7個特質(zhì)共70個條目，其中正性條目、負(fù)性條目分別為30個、40個。采用Likert 6級評分法，總分70～420分，評分高則評判性思維能力強(qiáng)。低年資護(hù)士填寫后CTDI-CV量表，由專門護(hù)士負(fù)責(zé)當(dāng)場回收，有效回收率100%。③綜合能力考評：由護(hù)理部根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容與目標(biāo)制定《低年資護(hù)士綜合能力評估問卷》，該量表效度為0.87，Cronbach α系數(shù)為0.92，評估內(nèi)容涉及護(hù)理決策能力、觀察評估能力、應(yīng)急應(yīng)變能力、自我成長能力、表達(dá)溝通能力、規(guī)范操作能力等，每項指標(biāo)評分為0～10分，綜合能力與評分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績對比

觀察組理論知識、技能操作考核成績高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組考核成績對比分)

2.2 兩組CTDI-CV評分對比

培訓(xùn)后，觀察組CTDI-CV評分中的分析能力、尋求真相、系統(tǒng)化能力、思想開放、認(rèn)知成熟度評分及總評分高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組CTDI-CV評分對比

2.3 兩組綜合能力對比

培訓(xùn)后，觀察組觀察評估能力、護(hù)理決策能力等綜合能力評分高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組綜合能力對比

3 討論

隨著護(hù)理服務(wù)專業(yè)化、精細(xì)化的不斷發(fā)展，護(hù)士在醫(yī)療服務(wù)中扮演的角色愈發(fā)多元化，作為為患者提供直接護(hù)理服務(wù)的主體，其綜合素質(zhì)是提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的保障〔9〕。低年資護(hù)士的加入為醫(yī)院護(hù)理隊伍注入新鮮血液。然而，低年資護(hù)士專業(yè)決策能力水平普遍偏低，導(dǎo)致在護(hù)理工作中易發(fā)生各種不良事件。評判性思維作為臨床決策與解決問題的思想基石，提高護(hù)士的評判性思維能力對提高低年資護(hù)士專業(yè)決策能力、護(hù)理綜合能力，提升臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理事業(yè)的發(fā)展有重要的意義〔10〕。因此，臨床迫切需要對低年資護(hù)士開展評判性思維能力的培養(yǎng)。

本研究提示，在低年資護(hù)士培訓(xùn)中，設(shè)障立惑培訓(xùn)法更具可行性與科學(xué)性，更能提高低年資護(hù)士的專科培訓(xùn)效果?；颊叩牟∏閺?fù)雜多變，護(hù)士若沒有充足的多學(xué)科知識儲備與過硬的專業(yè)技能，則難以應(yīng)付臨床上的諸多護(hù)理問題〔11〕。傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式屬于單向傳遞培訓(xùn)方法，教學(xué)課堂枯燥乏味，操作技能演示過程中也缺乏教學(xué)互動，難以激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情與對問題的探索欲望，以致考核成績平平。通過設(shè)障立惑培訓(xùn)法在操作演示過程中設(shè)置多個障礙或疑惑點(diǎn)，引領(lǐng)受訓(xùn)護(hù)士主動思考并就此提出解決策略，并由培訓(xùn)老師點(diǎn)評，通過教學(xué)互動讓護(hù)士在探索中拓展思維，加深記憶，更能提高低年資護(hù)士的培訓(xùn)考核成績。本研究還提示設(shè)障立惑培訓(xùn)法有助于培養(yǎng)護(hù)士評判性思維能力。在設(shè)障立惑培訓(xùn)課堂上，受訓(xùn)護(hù)士需主動分析并尋求問題的解決方案，并有機(jī)會付諸操作以檢驗解決方案的可行性，在此過程中培訓(xùn)老師對受訓(xùn)護(hù)士解決方案中的亮點(diǎn)予以肯定，同時對方案中的偏差給予糾正，引導(dǎo)護(hù)士不斷開放思維、分析問題、尋求真相，從而提高護(hù)士系統(tǒng)化能力和認(rèn)知成熟度，使受訓(xùn)護(hù)士的評判性思維能力得以較大程度的提高〔12-13〕。

低年資護(hù)士作為護(hù)理團(tuán)隊的主要力量，只有具備夯實的綜合能力，才能保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔14〕。通過設(shè)障立惑法培訓(xùn)，不僅能夠規(guī)范低年資護(hù)士各項操作，還能使其充分意識到操作過程中的注意事項，加深對相關(guān)知識的理解，做到理論指導(dǎo)實踐，實踐驗證理論，從而提高護(hù)士的規(guī)范操作能力。在培訓(xùn)過程中，將護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)設(shè)為關(guān)鍵培訓(xùn)節(jié)點(diǎn)，讓護(hù)士通過觀察評估發(fā)現(xiàn)問題的根源所在，并與同事交流討論解決方案，激發(fā)彼此之間思維的碰撞，共同找尋最優(yōu)解決方案，在這一過程中有利于促進(jìn)護(hù)士自我成長能力的提高?？偨Y(jié)如下：①縱向深化培訓(xùn)中，通過設(shè)障引領(lǐng)受訓(xùn)護(hù)士思考解決問題、達(dá)到拓展思維、尋求真相、提高分析問題的能力；②通過薄弱環(huán)節(jié)設(shè)障培訓(xùn)，達(dá)到鍛煉、提高受訓(xùn)護(hù)士觀察評估發(fā)現(xiàn)問題根源、發(fā)揮主觀能動性探尋解決方法，并探求最佳方案，鍛煉與提高受訓(xùn)護(hù)士分析與解決問題的能力，提高其應(yīng)急應(yīng)變能力；③培訓(xùn)后的心得總結(jié)，目的為幫助受訓(xùn)護(hù)士意識到自身認(rèn)知與標(biāo)準(zhǔn)解決方案之間的差距，促進(jìn)護(hù)士思維發(fā)散，從中總結(jié)并活學(xué)活用。有研究表明，評判性思維與護(hù)理決策能力呈正相關(guān)〔15〕。因此，設(shè)障立惑法培訓(xùn)可在較大程度上提高低年資護(hù)理決策能力，使其在面對復(fù)雜病種、危急重癥患者時也能臨危不懼，并對解決方案做出合理的選擇，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全。

綜上所述，在對低年資護(hù)士的培訓(xùn)中應(yīng)用設(shè)障立惑培訓(xùn)法，對提高護(hù)士的培訓(xùn)考核成績、評判性思維能力及綜合能力有顯著作用。

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