王心慰 白璐 胡家星 束余聲(綜述)

1揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院，揚(yáng)州 225009；2揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院胸外科，揚(yáng)州 225001

據(jù)2020年統(tǒng)計資料顯示，肺癌是全球癌癥致死的首位原因，占癌癥致死總數(shù)的18%。肺癌早期起病隱匿，多半患者確診時已屬于中晚期〔1〕。除傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療外，肺癌新療法的引入如免疫治療、靶向治療、生物調(diào)節(jié)劑等，使肺癌總體5年生存率不斷提高〔2〕。但肺癌相關(guān)治療反而會加重患者一系列的不良反應(yīng)如疲乏、無力、惡心、嘔吐等，其中疲乏是最常見的癥狀之一〔3〕。癌因性疲乏(CRF)是指因癌癥或癌癥相關(guān)治療而產(chǎn)生的一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的疲憊感或疲乏感，一般不能通過休息或睡眠來緩解，出現(xiàn)較快且伴隨時間較長。研究表明，癌癥患者治療期間CRF的發(fā)生率高達(dá)80%～90%，其中9%～45%為中重度，并且CRF在癌癥治療后會長期存在，不僅會影響到患者的生理、心理狀態(tài)及日常生活，還會嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量〔6〕。目前，還沒有十分有效的干預(yù)措施來預(yù)防和治療癌因性疲勞，一些藥物的治療效果尚不明確，因此，非藥物干預(yù)是管理CRF的主要方法。正念減壓療法(MBSR)是一種系統(tǒng)的非藥物治療方式，是近年來新興的心理干預(yù)方法〔8〕。近幾年國內(nèi)關(guān)于正念減壓療法的研究日益增多，且現(xiàn)有的國內(nèi)外研究均表明正念減壓治療具有良好的療效。本文旨在為正念減壓療法對肺癌CRF患者進(jìn)行干預(yù)研究提供理論依據(jù)和建議。

1 正念減壓療法的概況

1.1 正念減壓療法的定義

“正念”一詞最早起源于佛教中的禪修，又被稱為“觀禪”“內(nèi)觀禪”以及“心智覺知”。雖源于東方佛教，但并非具有宗教色彩〔9〕。1979年，美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院(University of Massachusetts School of Medicine)心理學(xué)專家喬恩·卡巴·金(Jon Kabat Zinn)在佛教正念思想的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了正念減壓療法，同時將其定義為：“通過有意識地、非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺知”，其主張用非評判的態(tài)度全盤接受并聚焦當(dāng)下的一切，使自己的身心在最大程度上得到放松，實(shí)現(xiàn)對壓力源以及情緒的管理〔10〕。

1.2 正念減壓療法的干預(yù)機(jī)制

目前研究認(rèn)為正念干預(yù)的作用機(jī)制主要包括心理機(jī)制和神經(jīng)機(jī)制。其中心理機(jī)制是使個體對于事物和相關(guān)體驗(yàn)的覺知力、注意力等發(fā)生積極地改變,改善其對外界刺激的反應(yīng),提高自我調(diào)節(jié)能力,促進(jìn)身心健康。其神經(jīng)機(jī)制是長期正念訓(xùn)練能夠增強(qiáng)機(jī)體大腦額葉區(qū)域θ波的活動,激發(fā)注意、情緒等相關(guān)腦區(qū)的活動水平,提高左顳上回和右側(cè)海馬等區(qū)域的灰質(zhì)密度,降低杏仁核的激活度,達(dá)到改變情緒、學(xué)習(xí)和記憶過程〔11-12〕。Holzel等〔13〕研究表明,MBSR能影響腫瘤病人的神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能,減輕病人的疲乏。

1.3 正念減壓療法的干預(yù)方案

正念減壓療法訓(xùn)練方式有團(tuán)體或小組訓(xùn)練、居家訓(xùn)練、正式或非正式訓(xùn)練等。其中，以團(tuán)體或小組訓(xùn)練為主，授課老師采取面對面理論授課和練習(xí)，連續(xù)8 w，每周1次，每次2～2.5 h的訓(xùn)練課程(含理論授課0.5～1 h和練習(xí)1～1.5 h)，并在第6周進(jìn)行7～8 h的全程禁語密集型正念修禪；非集訓(xùn)期間每周至少練習(xí)6次，每次30～45 min〔14〕。此外，居家訓(xùn)練借助微信群、釘釘群等方式定期推送正念減壓療法相關(guān)的音視頻給患者，通過打卡監(jiān)督其完成，及時予以答疑和糾錯，并鼓勵患者及時記錄積極感受和想法〔15〕。正式訓(xùn)練主要包括身體掃描、正念瑜伽、行走冥想、正念呼吸、坐禪冥想等〔16〕；如身體掃描為患者平躺，閉上雙眼，調(diào)整呼吸，以不評判、好奇和開放的態(tài)度，仔細(xì)感知身體每一個部位的細(xì)微變化和感受身體的放松；正念瑜伽是通過瑜伽伸展活動來覺察自己的每個動作所帶來的身體感受；行走冥想是將正念應(yīng)用于平時的行走活動中，患者將注意力集中在腳步，感受大地與腳底的接觸，增強(qiáng)患者的力量。非正式練習(xí)主要包括呼吸練習(xí)、愉快與不愉快事件的覺知、日常行為及事件的正念練習(xí)等〔17〕。

2 肺癌癌因性疲乏的影響因素及機(jī)理

國內(nèi)外關(guān)于癌因性疲乏的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為CRF與多個影響因素有關(guān)。有研究表明，CRF的影響因素有社會人口學(xué)、臨床及社會心理等〔18〕。其中，社會人口學(xué)因素包括年齡、文化程度、家庭月收入情況等。李棟霜等〔19〕研究顯示：年齡>60歲的患者更易疲乏，可能與機(jī)體各項機(jī)能逐漸衰退，身體狀況變差有關(guān)。湯雅潔等〔19〕研究顯示：文化程度較低的患者更容易出現(xiàn)癌因性疲乏，主要與知識的接受能力及儲備量不足有關(guān)，導(dǎo)致對肺癌疾病相關(guān)知識了解較少，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮恐懼心理。吳瓊等〔21〕研究顯示：家庭月收入低的患者在承擔(dān)疾病痛苦的同時還要承受經(jīng)濟(jì)、心理上的壓力，同時攝入的膳食較差，進(jìn)而加劇患者疲乏。臨床因素包括肺癌腫瘤分期、接受的治療方式以及部分臨床指標(biāo)，例如白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平等。陳雯微等〔22〕研究顯示：TNM分期越高，意味著腫瘤進(jìn)展程度越高，對患者身體狀況和心理狀況影響加重，更容易出現(xiàn)CRF；化療產(chǎn)生的貧血、骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉便秘等消化道癥狀，放療導(dǎo)致的免疫功能下降、細(xì)胞損傷、毒性細(xì)胞降解產(chǎn)物的積聚，手術(shù)治療所引起的代謝改變與應(yīng)激反應(yīng)等都有可能導(dǎo)致疲乏的產(chǎn)生或進(jìn)一步加重〔23〕。Li等〔24〕研究顯示：當(dāng)體內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)下降提示機(jī)體免疫功能低下時易發(fā)生感染，血紅蛋白水平低下致攜氧能力下降時易引發(fā)貧血，血清白蛋白水平低下時易引發(fā)營養(yǎng)不良，而貧血、營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、頭暈、疲勞等癥狀，增加機(jī)體的疲乏感。社會心理因素包括抑郁、焦慮、睡眠障礙等；患者因癌癥、加之長期抗癌治療，焦慮抑郁等負(fù)性情緒較多，軀體損耗程度加重，抵抗力降低，促使體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重失調(diào)，疲乏敏感性增加〔25〕。此外，負(fù)面情緒又可引起患者睡眠障礙，睡眠質(zhì)量差又會影響患者白天體力的恢復(fù)，長此以往形成惡性循環(huán)，加重患者的疲乏〔26-27〕。由此可見，肺癌患者CRF為多因素相互作用所致的惡性腫瘤的常見癥狀。

3 正念減壓療法在肺癌癌因性疲乏中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀

國外應(yīng)用正念減壓療法在癌癥疲乏管理方面已比較成熟且廣泛應(yīng)用于乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌等患者的護(hù)理中，取得了良好的效果；但用于肺癌CRF管理方面的研究相對較少，研究也顯示，MBSR可以改善肺癌患者的疲勞〔28〕。McDonnell等〔29〕對49名非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ-Ⅲa期)幸存者量身定制了8 w的正念減壓訓(xùn)練課程，包括正念冥想、2個級別的正念瑜伽、呼吸練習(xí)和參與者互動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與者通過練習(xí)瑜伽2個月后感到全身得到伸展、壓力得到釋放、感覺精力充沛、疲勞減輕。研究學(xué)者〔30〕為了評估綜合腫瘤療法對肺癌患者焦慮、抑郁、疲乏等癥狀的改善，進(jìn)行了為期5 w的試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，將16名非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各8名，干預(yù)組每周參加5次治療，內(nèi)容包括0.5 h針灸、1 h認(rèn)知行為療法、1 h正念治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者焦慮、疼痛、疲勞和呼吸困難有所改善。Schellekens等〔31〕采用隨機(jī)對照研究，在常規(guī)護(hù)理即抗癌治療(手術(shù)、放療、化療)的基礎(chǔ)上對31例小細(xì)胞或非小細(xì)胞肺癌患者及其照顧者進(jìn)行8 w的MBSR，結(jié)果顯示MBSR有助于減輕患者的心理痛苦，幫助患者提高其生存質(zhì)量和正念技能，進(jìn)而緩解疲乏。國外研究表明，MBSR在減輕肺癌患者癌因性疲乏方面效果明顯、同時在改善心理狀態(tài)方面也有良好的效果，但也存在樣本量普遍較小、干預(yù)訓(xùn)練方案不一致的問題。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

自2009年李英等學(xué)者首次系統(tǒng)地闡述了正念的來源、概念及其在心理治療和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用概況之后，便開創(chuàng)了正念自國外引入國內(nèi)的先河〔32〕。正念減壓療法近年來在國內(nèi)發(fā)展迅速，對肺癌患者CRF的隨機(jī)對照研究相比以往也有所增加，取得了一定的成果。胡曉燕等〔33〕選擇Ⅰ～Ⅳ期的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行12 w的正念減壓訓(xùn)練，同時每4 w組織一次病友會來強(qiáng)化、落實(shí)正念訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者CRF得到了緩解，效果較好。唐麗麗等〔34〕采用隨機(jī)對照法對72例肺癌術(shù)后化療患者(對照組、干預(yù)組各36例)進(jìn)行為期7 w的MBSR，結(jié)果顯示有56.32%的肺癌患者患有中重度疲乏，干預(yù)后肺癌患者CRF明顯降低。王凡等〔35〕對肺癌術(shù)后化療期的患者隨機(jī)分為對照組39例和觀察組40例，觀察組接受在正念減壓療法基礎(chǔ)上創(chuàng)立的課程MBCR訓(xùn)練，并成立了正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練小組，干預(yù)共持續(xù)8 w，干預(yù)后觀察組相比對照組癌因性疲乏得分顯著下降，表明以MBSR為基礎(chǔ)的MBCR可有效緩解術(shù)后化療期肺癌患者的癌因性疲乏。有學(xué)者采用正念冥想訓(xùn)練配合自我效能護(hù)理對肺癌放療患者(小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、Ⅰ～Ⅳ期)進(jìn)行干預(yù)，對緩解癌因性疲乏也起到了一定的療效〔36〕。國內(nèi)研究表明，MBSR能有效減輕肺癌患者癌因性疲乏，研究主要集中在肺癌本身、術(shù)后化療、放療導(dǎo)致的癌因性疲乏，未來可擴(kuò)展至其他因素導(dǎo)致的癌因性疲乏。

4 不足與展望

4.1 患者方面

許多患者對CRF存在錯誤認(rèn)知，如治療結(jié)束時將自動消除、無法有效治療CRF、藥物治療CRF同時將帶來更多的不良反應(yīng)、影響對癌癥的治療等。許多患者也對MBSR相關(guān)知識缺乏，參與度及依從性仍需提高。對此，醫(yī)務(wù)人員要告知肺癌患者CRF的表現(xiàn)、識別技巧、機(jī)制及影響因素等，告知MBSR的概念、技術(shù)及作用機(jī)制等，幫助肺癌CRF患者建立新認(rèn)知；也可將傳統(tǒng)的正念療法與網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)、APP等形式相結(jié)合，提高正念訓(xùn)練的有效性和可及性。

4.2 醫(yī)護(hù)人員方面

醫(yī)護(hù)人員很少關(guān)注肺癌患者的疲勞程度，也不重視肺癌患者反饋的疲勞癥狀，更是普遍缺乏CRF管理的相關(guān)知識和技能等。醫(yī)務(wù)人員對MBSR的認(rèn)識相對缺乏、授課水平參差不齊、干預(yù)訓(xùn)練方案不統(tǒng)一等。對此，臨床中需要開展癌因性疲乏教育項目以增加醫(yī)護(hù)人員疲乏管理的相關(guān)知識和技能，使其轉(zhuǎn)變觀念，將疲乏的評估和處理作為臨床工作常規(guī)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉MBSR對患者的益處，師資隊伍應(yīng)具備MBSR師資認(rèn)證的證書資質(zhì)和能力，肺癌患者特殊時期及某種需求時給予個性化干預(yù)方案，持續(xù)跟蹤隨訪MBSR訓(xùn)練患者。

4.3 體制方面

絕大多數(shù)醫(yī)院目前還沒有將CRF管理方案廣泛應(yīng)用于患者，沒有對CRF的管理形成相應(yīng)的規(guī)章制度；正念在國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一公認(rèn)的操作規(guī)范和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。對此，相關(guān)部門要加快建立健全CRF管理指南，將疲勞干預(yù)的關(guān)鍵部分納入執(zhí)行手冊并標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施；醫(yī)院需要建立起規(guī)范的MBSR干預(yù)的護(hù)理規(guī)章制度，確保正念訓(xùn)練的規(guī)范性和有效性，提高癌癥患者的生存質(zhì)量。

4.4 護(hù)理研究方面

目前國內(nèi)外將MBSR應(yīng)用于肺癌患者CRF的研究以單中心為主，多針對手術(shù)、放療、化療因素導(dǎo)致的CRF進(jìn)行階段性干預(yù)，且研究的樣本量普遍偏少，后續(xù)跟蹤隨訪時間短〔3，11〕。未來，可開展多中心、大樣本、全治療周期的研究；同時考慮肺癌患者不同因素導(dǎo)致的CRF進(jìn)行個性化干預(yù)；此外，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，要進(jìn)一步探究線上干預(yù)的質(zhì)量保證策略。

5 小結(jié)

綜上所述，MBSR通過指導(dǎo)肺癌患者將注意力集中至呼吸、冥想、自我掃描等方面，使得患者可體驗(yàn)當(dāng)下自身的感受，并逐漸接受現(xiàn)實(shí)狀況，以積極樂觀的心態(tài)面對生活，從而達(dá)到緩解疲乏的目的。本研究主要闡述了MBSR的概況，肺癌CRF的影響因素及機(jī)理，MBSR在肺癌CRF方面的干預(yù)效果及不足與展望，以期為國內(nèi)學(xué)者更好地應(yīng)用MBSR對肺癌CRF患者進(jìn)行干預(yù)研究提供借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突