張 旭,朱 礫,趙文東,高文娟,趙 萌,梁 靜,魏 星,王 靜,肖 瑩,葛俊辰

結(jié)腸直腸癌是一類發(fā)病率較高、死亡率較大的消化系統(tǒng)惡性腫瘤［1］。目前主要治療手段仍以手術(shù)切除為主,早診斷和早治療是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率,提高患者生活質(zhì)量的重要途徑。結(jié)腸直腸腺瘤被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的主要癌前病變,進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查是臨床上診斷結(jié)直腸疾病最直接、最有效的方法［2］?！斑M(jìn)鏡”與“退鏡”是結(jié)腸鏡檢查中的兩個(gè)基本操作,“進(jìn)鏡”是指將結(jié)腸鏡頭端從肛門插至回盲部的過程,是進(jìn)行完整的結(jié)腸鏡診療的最為重要的一步。目前,對于評價(jià)結(jié)腸鏡的進(jìn)鏡難度仍鮮有研究,因此并未具有統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。近年來,被大眾較為廣泛認(rèn)可的衡量結(jié)腸鏡檢查成效的指標(biāo)為盲腸插管率與進(jìn)鏡時(shí)間［3］。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是國內(nèi)外通用的衡量人體胖瘦程度的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)之一,近年來,超重和肥胖的人數(shù)越來越多,2010年我國成人中超重比例達(dá)30.6%。本研究通過觀察比較不同BMI患者行無痛結(jié)腸鏡檢查的盲腸插管率、進(jìn)鏡時(shí)間、腸道清潔度(BBPS評分)以及進(jìn)鏡難度術(shù)者評分等相關(guān)指標(biāo)的差異,探尋BMI對檢查難度的影響,為臨床醫(yī)療提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年12月 ～ 2022年12月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六二醫(yī)院進(jìn)行無痛結(jié)腸鏡檢查的患者299例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證,自愿簽署手術(shù)檢查同意書。(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評級為Ⅰ ～ Ⅱ級。(3)年齡18 ～ 78歲,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并胃腸道等腹部手術(shù)史、嚴(yán)重的腸腔狹窄或梗阻、消化道出血等消化系統(tǒng)疾病。(2)月經(jīng)期、妊娠或泌乳期。(3)合并嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究已獲解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)。

根據(jù)2006年出版的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》中BMI標(biāo)準(zhǔn)將299例患者分為低體重組(BMI <18.5 kg/m2,n=30)、正常體重組(18.5 kg/m2≤BMI <24 kg/m2,n=188)、超重組(24 kg/m2≤BMI <28 kg/m2,n=45)和肥胖組(BMI≥28 kg/m2,n=36)［4］。4組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 結(jié)腸鏡檢查前所有患者采用統(tǒng)一的腸道準(zhǔn)備方案,結(jié)腸鏡檢查前3 d流質(zhì)飲食,術(shù)前1天,下午16時(shí),將2袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在1 000 ml水中溶解并服用,2 h內(nèi)服完,晚上20時(shí)將1袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在1 000 ml水中溶解并服用。待患者排出清水樣便視為腸道準(zhǔn)備完成。結(jié)腸鏡檢查囑患者左側(cè)臥位,雙腿屈曲,建立靜脈通道,由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行靜脈麻醉及監(jiān)控,行無痛結(jié)腸鏡檢查。所有結(jié)腸鏡均由同一位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成操作。

1.3觀察指標(biāo) 觀察各組盲腸插管率、進(jìn)鏡時(shí)間、腸道清潔度(BBPS評分)及進(jìn)鏡難度術(shù)者評分等評價(jià)指標(biāo)。

(1)盲腸插管率:結(jié)腸鏡頭端成功到達(dá)盲腸是結(jié)腸鏡檢查的首要步驟,盲腸插管率以盲腸插管是否成功為結(jié)局指標(biāo),排外其他影響因素,能夠便于比較不同受檢群體的進(jìn)鏡難度［5］。

(2)進(jìn)鏡時(shí)間:將結(jié)腸鏡頭端從肛門插至盲腸所用的時(shí)間。雖然各地要求不同,但進(jìn)鏡時(shí)間能從某種程度上反映進(jìn)鏡難度。進(jìn)鏡時(shí)間 >10 min被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)定為“困難結(jié)腸鏡檢查”［6］。進(jìn)鏡時(shí)間可反映單次結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度,并且便于研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和計(jì)算。

(3)腸道清潔度(BBPS評分):由進(jìn)行內(nèi)鏡操作的醫(yī)師按照波士頓腸道準(zhǔn)備量表(boston bowel preparation scale,BBPS)評估患者的腸道清潔與準(zhǔn)備情況。BBPS將結(jié)腸分為3段以便于計(jì)分,分別是盲腸和升結(jié)腸、橫結(jié)腸(包括肝曲和脾曲)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。在抽吸腸道內(nèi)殘?jiān)鸵后w后,向腸道內(nèi)灌注西甲硅油溶液以清除腸道內(nèi)氣泡,觀察腸道清潔程度。每段結(jié)腸評分均為0 ～ 3分,總分為0 ～ 9分。每段結(jié)腸評分≥2分提示腸道準(zhǔn)備充分;總分 <6分或任意一段結(jié)腸評分 <2分為腸道準(zhǔn)備不充分［7］。

(4)進(jìn)鏡難度術(shù)者評分:進(jìn)鏡難度術(shù)者評分是術(shù)者的自我評價(jià),主要考慮進(jìn)鏡難度與流暢程度,評價(jià)工具通常采用等級或視覺模擬量表,滿分為10分［8］。進(jìn)鏡難度術(shù)者評分越高,意味著進(jìn)鏡難度越大。

2 結(jié)果

正常體重組與超重組患者均達(dá)到盲腸插管成功,低體重組有2例,肥胖組有1例未成功到達(dá)盲腸,4組患者盲腸插管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在進(jìn)鏡時(shí)間方面,正常體重組用時(shí)最短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),低體重組、超重組及肥胖組用時(shí)長組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低體重組與正常體重組腸道準(zhǔn)備情況較好,超重組和肥胖組腸道準(zhǔn)備欠佳,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)者評分方面,正常體重組與超重組較為容易,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而肥胖組患者的結(jié)腸鏡檢查最為困難,但與低體重組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表1。

表1 4組無痛結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)鏡難度的比較情況 ［例

3 討論

近年來,隨著我國居民生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變,結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高。2020年結(jié)直腸癌每年新發(fā)例數(shù)高達(dá)55萬例,已經(jīng)一躍成為我國發(fā)病率第2位的惡性腫瘤,該病的死亡率也位居第5。早期結(jié)直腸癌患者5年生存率高達(dá)90%,而晚期患者則大幅下降［9］。結(jié)腸鏡檢查早已成為一種公認(rèn)的篩查工具,能過早期并且準(zhǔn)確有力的對結(jié)直腸癌及其他結(jié)直腸疾病進(jìn)行檢測［10］。

結(jié)腸鏡的檢查難度與患者體型有很大關(guān)聯(lián),患者的體型對結(jié)直腸的走形以及進(jìn)鏡過程都有很大的影響。BMI是評估患者體型的基本指標(biāo),BMI越小,患者的身形可能就越高或越瘦。過高的患者,行結(jié)腸鏡檢查時(shí)難以保持結(jié)腸鏡以內(nèi)鏡軸成直線狀態(tài)順利進(jìn)入。另外,身材特別瘦削的患者腹部脂肪層較薄,結(jié)腸鏡的操作空間可能較小。除此之外,此類患者腸道彎曲更多,尤其是乙狀結(jié)腸部位,角度更為銳利,在這種情況下插入內(nèi)鏡,內(nèi)鏡軸線總是會出現(xiàn)偏離,醫(yī)生要不斷將偏離的鏡軸糾正到直線狀態(tài),因此會導(dǎo)致進(jìn)鏡時(shí)間增加,檢查過程也不很流暢。BMI過大的患者,往往意味著身形過于肥胖,腸系膜以及腸脂垂中脂肪含量更多,這會導(dǎo)致腸壁肥厚,腸黏膜脫垂,腸腔暴露欠佳,容易形成袢曲,因此會延長進(jìn)鏡時(shí)間。本研究顯示,超重組與肥胖組較低體重組和正常體重組的患者BBPS評分低。文獻(xiàn)報(bào)道,BMI >25 kg/m2或BMI >30 kg/m2是腸道準(zhǔn)備欠佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11 - 13］。本研究結(jié)果與之相符。腸道準(zhǔn)備不佳的患者,腸腔視野不清,在檢查過程中會有更多時(shí)間用于鏡下沖洗,或更多精力用于分辨腸黏膜病損,進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)鏡時(shí)間延長,甚至導(dǎo)致漏診。

綜上所述,BMI能影響結(jié)腸鏡檢查的難度以及腸道清潔度,因此,在結(jié)腸鏡檢查前,對于BMI值高的患者應(yīng)給予合理的清潔腸道方案,或延長腸道準(zhǔn)備時(shí)間。另外向BMI值極高或極低的患者強(qiáng)調(diào)由于自身體型原因可能無法達(dá)成盲腸插管成功。該研究樣本量較小,并且為單中心研究BMI對腸鏡影響的分析可能不夠全面,下一步可增加樣本量及多中心進(jìn)行分析研究,來探討B(tài)MI對腸鏡檢查的影響。