【摘要】" 目的" 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在肝外膽管結石的效果及對腎素血管緊張素系統(tǒng)活性（RAS）的影響。方法" 選取2020年5月- 2023年4月醫(yī)院收治的52例肝外膽管結石患者作為研究對象，根據組間性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、結石數量等基線資料均衡可比的原則，采用隨機數字表分為兩組。對照組26例患者采取常規(guī)腹腔鏡膽總管切開取石術，觀察組26例患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石術治療。比較兩組患者的術中與術后情況、RAS指標[血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）]、一期結石清除率與術后并發(fā)癥情況。結果" 兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。取石術治療前，兩組患者AngⅠ、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后5d，兩組患者AngⅠ、AngⅡ水平均提高，但觀察組患者AngⅠ、AngⅡ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。觀察組患者一期結石清除率高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論" 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以提高肝外膽管結石的一期結石清除率，改善RAS活性，降低術后并發(fā)癥概率。

【關鍵詞】" 腹腔鏡；膽道鏡；肝外膽管結石；腎素血管緊張素系統(tǒng)活性

中圖分類號" R657.42" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）04--02

肝外膽管結石是指膽總管、肝總管發(fā)生的結石，現主要采用微創(chuàng)腹腔鏡技術治療。然而，有研究發(fā)現肝外膽管結石患者病情復雜，加之解剖部位較為特殊，單純腹腔鏡治療的效果仍有局限性[1]。介于此，有學者將腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應用于膽總管結石的治療中，為肝外膽管結石提供了新型的治療手段[2]。為了完善肝外膽管結石患者的治療方案，本研究選擇肝外膽管結石患者作為研究對象，觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床效果及對腎素血管緊張素系統(tǒng)活性（RAS）的影響。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

2020年5月- 2023年4月，選取醫(yī)院收治的52例肝外膽管結石患者作為研究對象，根據組間性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、結石數量等基線資料均衡可比的原則，采用隨機數字表分為兩組。對照組26例中男13例，女13例；年齡30～75歲，平均48.58±7.80歲；病程6個月～6年，平均2.98±0.85年；BMI為18.55～28.78，平均23.50±1.55；結石數量為1～5枚，平均2.18±0.47枚。觀察組26例患者中男14例，女12例；年齡30～76歲，平均48.50±7.87歲；病程8個月～6年，平均2.96±0.80年；BMI為18.50～28.75，平均23.52±1.54；結石數量為1～5枚，平均2.15±0.60枚。兩組患者以上基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，并且患者及其家屬對本次研究知情同意。

（1）納入標準：參照《肝膽管結石病診斷治療指南》[3]中的標準對肝外膽管結石診斷；結石直徑0.4～2.0cm；總管內徑在0.8cm以上；患者生命體征穩(wěn)定。

（2）排除標準：合并膽外膽管狹窄、膽總管出口狹窄、膽囊管水腫、急性重癥膽管炎；膽囊三角解剖困難；既往有腹部手術史；凝血功能異常；嚴重心腦或臟器功能異常；急性或慢性感染性疾病；妊娠期或哺乳期女性；患者精神異常。

1.2" 治療方法

1.2.1" 對照組" 采取常規(guī)腹腔鏡膽總管切開取石術治療?；颊呗樽矸绞骄鶠槿?，取頭高腳低體位，身體向左側傾斜，建立人工氣腹，置入腹腔鏡設備探查膽囊情況。分離膽囊三角區(qū)并在膽總管上方開放縱向0.5～1.6cm的切口，放置導尿管，對膽道進行高壓注水沖洗，若結石難以沖出，使用取石網籃將結石取出。完成后留置T型引流管，關閉膽總管前壁，腹腔充分沖洗后放置引流管，關閉切口。

1.2.2" 觀察組" 采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石術治療?；颊呗樽矸绞骄鶠槿?，取仰臥體位，建立人工氣腹與操作孔，套管置入后解剖膽囊三角區(qū)，暴露膽管，放置鈦夾，牽引膽囊管，充分暴露出膽總管，之后將膽總管前壁切開，使用電凝止血。吸出膽道中膽汁，清理膽道內結石，膽道鏡經劍突下操作孔置入直至膽總管，沿膽道鏡放置取石網進行取石。觀察膽總管下段、左右肝管與十二指腸乳頭開口處結石殘留情況，無殘留與異常情況下關閉膽總管，以游離大網膜將縫合部位進行覆蓋，留置引流管，關閉切口。

1.3" 觀察指標

（1）術中出血量、手術時間及住院時間及一期結石清除率。

（2）RAS活性指標：術前與術后5d采集患者空腹靜脈血標本5ml，以3000r/min速度離心10min，血清分離后使用酶聯(lián)免疫吸附法對RAS活性指標血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平進行檢測。

（3）術后并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥指標包括膽道感染、膽漏、切口感染、膽管狹窄、腸粘連。

1.4" 數據分析方法

運用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間比較

兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2" 兩組患者RAS活性指標比較

術前，兩組患者AngⅠ、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后5d，兩組患者AngⅠ、AngⅡ水平均提高，但觀察組患者的AngⅠ、AngⅡ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3" 兩組患者一期結石清除率與術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者一期結石清除率高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3" 討論

肝外膽管結石屬于臨床常見病，感染是此類結石形成的首要因素，典型癥狀表現為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等。目前，外科手術是治療肝外膽管結石的主要手段，基本治療原則為盡量可取盡結石，清除感染病灶，確保術后膽管引流通暢[4]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡也在肝外膽管結石的治療中得到了廣泛的應用，并發(fā)揮出創(chuàng)傷小、出血少、利于術后康復等諸多優(yōu)勢。然而，雖然腹腔鏡可以探查腹腔中的情況，但膽管結構較為復雜，單純使用腹腔鏡無法清晰顯示出肝外膽管結石[5]。有研究指出，膽總管血流供應豐富，特別是在水腫與炎癥狀態(tài)下，可以干擾腹腔鏡的膽總管切開與分離操作，在一定程度上影響了結石清除效果[6]。膽道鏡是一種新型的光學內鏡設備，其外形纖細且視野清晰，利于觀察到膽道微小變化[7]。本研究發(fā)現，兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間相當，觀察組患者一期結石清除率高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。結果說明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡并未增加術中出血量與操作時間，且對于康復進程無明顯影響。在腹腔鏡的基礎上使用膽道鏡治療能夠清晰觀察到膽管情況，明確結石部位與數量，實現精準取石，繼而提高了結石清除效果。同時，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以快速進入肝內膽管，減少了盲目探查與鉗夾造成的膽管損傷，且維持了Oddi括約肌、十二指腸乳頭的完整性，所以降低了術后并發(fā)癥風險。此外，有研究發(fā)現RAS活性與機體應激反應具有密切的關聯(lián)，RAS過度激活能夠影響膽總管切開取石術患者的預后[8]。本研究結果顯示，術后5d時觀察組患者AngⅠ、AngⅡ指標低于對照組?？梢?，由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的操作創(chuàng)傷相對輕微，所以緩解了機體的應激反應，抑制RAS過度活化，為疾病預后提供了有利的保障。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以有效提高肝外膽管結石的一期結石清除率，改善RAS活性，降低術后并發(fā)癥概率。

4" 參考文獻

[1] 董正升.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結石的臨床應用效果[J].中外醫(yī)療，2023，42（2）：59-63.

[2] 龐武，陳莉紅，朱宇，等.腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石患者療效研究[J].實用肝臟病雜志，2021，24（2）：280-283.

[3] 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（2）：156-161.

[4] 雷林瑜，李文奇，張俊杰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石取石術治療肝外膽管結石的臨床效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2021，6（8）：75-77.

[5] 屈定杰，姬變玲，武江.探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石合并肝外膽管結石效果及對免疫功能的影響[J].中國臨床實用醫(yī)學，2021，12（1）：29-33.

[6] 汪傳一，朱應麗.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經膽囊管膽總管取石術對肝外膽管結石患者的療效[J].河南醫(yī)學研究，2020，29（36）：6778-6780.

[7] 聞愚，張?zhí)熹h，李辰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽囊結石合并肝外膽管結石患者的效果[J].中國民康醫(yī)學，2020，32（19）：54-56.

[8] 李建鋒，趙正國，黑濤，等.纖維膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結石的效果及對炎癥因子與腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的影響[J].臨床與病理雜志，2021，41（11）：2536-2542.

[2023-10-17收稿]