趙奕聞 林濤濤

國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年確定了30個(gè)城市作為 DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，同年又公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障分組方案》，引導(dǎo)公立醫(yī)院從不斷膨脹的收入模式向成本控制模式轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院迫切需要采取一系列成本管理措施，優(yōu)化DRGs病種成本核算與控制，減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的不必要浪費(fèi)，既順應(yīng)國(guó)家醫(yī)療改革的政策發(fā)展，又提升社會(huì)效益和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益，在保證醫(yī)院公益性的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量、高水平發(fā)展。

一、DRGs及公立醫(yī)院成本管理的意義

（一）DRGs 概述

疾病診斷相關(guān)分組體系（Diagnosis Related Groups，DRGs）是指根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs順應(yīng)醫(yī)療改革的發(fā)展趨勢(shì)，在一定程度上提高公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，減少不必要的資源浪費(fèi)，有效促進(jìn)公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）公立醫(yī)院構(gòu)建成本管理體系的意義

1.有利于合理配置醫(yī)療資源

公立醫(yī)院構(gòu)建規(guī)范化成本核算，不僅能夠改善醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，還能合理配置醫(yī)療資源，進(jìn)而提高整個(gè)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。采取DRGs支付方式進(jìn)行預(yù)付總額的撥付，使得公立醫(yī)院立足于醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況，主動(dòng)采取有效措施進(jìn)行成本管理，同時(shí)不斷完善相關(guān)成本管理體系，從而達(dá)到合理配置資源的目的，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供保障。

2.有利于提升成本管理效益

眾所周知，公立醫(yī)院成本核算的原始數(shù)據(jù)是通過有效細(xì)分各個(gè)業(yè)務(wù)科室，設(shè)置人員分配系數(shù)的方式獲得，真實(shí)反饋病種成本、科室成本以及項(xiàng)目成本，減少成本信息不實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院引進(jìn)DRGs成本管理制度后，提高了公立醫(yī)院成本控制意識(shí)，一旦出現(xiàn)異常數(shù)值信息，能夠迅速反饋并采取措施，以此降低成本上升的風(fēng)險(xiǎn)，提升公立醫(yī)院成本管理效益。

3.有利于加快醫(yī)療供給側(cè)改革

深化改革DRGs成本管理流程有利于加快醫(yī)療供給側(cè)改革。通過觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員之間存在著信息不對(duì)稱的問題。采用DRGs方式控制耗材、藥品等醫(yī)院成本，有助于解決醫(yī)療服務(wù)供給不足的情況，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，完成經(jīng)濟(jì)高效的醫(yī)療體系建設(shè)。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理意識(shí)落后

雖然私立醫(yī)院如雨后春筍般不斷涌現(xiàn)，但是公立醫(yī)院仍是大多數(shù)患者的首要選擇。因此，公立醫(yī)院的管理層將關(guān)注點(diǎn)更多放在擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、增加床位等提高收入的項(xiàng)目上，部分公立醫(yī)院甚至采取落后的成本管理模式，未對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行有效管理控制，嚴(yán)重制約了公立醫(yī)院成本管理質(zhì)量。比如，由于藥品、衛(wèi)生材料等物品使用量較大，部分醫(yī)院的物資使用管控僅限于醫(yī)院層面，各科室在領(lǐng)取物資時(shí)超量領(lǐng)取，對(duì)領(lǐng)取后的實(shí)際消耗情況缺乏管控，導(dǎo)致科室內(nèi)部成本不斷上升。

（二）成本管理體系不完善

成本管理體系不完善，是當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院成本管理制度所面臨的主要問題之一。目前已經(jīng)實(shí)施DRGs付費(fèi)體系的醫(yī)院，主要采取病例的醫(yī)療平均費(fèi)用的方法來設(shè)置DRGs付費(fèi)體系，并不會(huì)更多關(guān)注實(shí)際醫(yī)療過程中所消耗的醫(yī)療資源。這種做法缺少相應(yīng)的成本預(yù)算，無法有效控制資源消耗情況，從而導(dǎo)致實(shí)際診療成本與核算成本脫節(jié)，增加公立醫(yī)院運(yùn)行成本，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，使得成本管理的效果不盡如人意。

（三）創(chuàng)建信息化成本管理平臺(tái)進(jìn)度緩慢

據(jù)統(tǒng)計(jì)，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)大都集中在臨床上，在財(cái)務(wù)信息成本核算方面有著明顯不足，主要依靠人工難以滿足成本核算需求，并且醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對(duì)接，也沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)一體化管理，大大削弱了信息系統(tǒng)功能的發(fā)揮與成本核算效果的管控。部分公立醫(yī)院積極順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，推進(jìn)信息化成本管理平臺(tái)建設(shè)，雖然已經(jīng)取得一定的成果，但是忽略了不同軟件系統(tǒng)之間的更新與對(duì)接，最終加大后期成本核算的難度，無法利用可靠數(shù)據(jù)開展成本核算管理工作。

（四）成本分析和考核不細(xì)致化

公立醫(yī)院的成本分析大都基于各科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)數(shù)據(jù)真實(shí)性、完整度要求不高，沒有深入分析數(shù)據(jù)背后所反映的問題，不利于成本管控。比如，同一病例組內(nèi)，不同患者之間個(gè)體差異使得其所使用的醫(yī)療資源存在差異性。如果一味采用DRGs付費(fèi)模式下的平均費(fèi)用作為成本核算標(biāo)準(zhǔn)，有可能會(huì)給醫(yī)療資源帶來不必要的損失。同時(shí)，公立醫(yī)院沒有對(duì)預(yù)算目標(biāo)和實(shí)際支出控制結(jié)果進(jìn)行分析，忽略了成本指標(biāo)的績(jī)效考核。

三、基于DRGs的公立醫(yī)院成本管理優(yōu)化策略

公立醫(yī)院在新醫(yī)改的推動(dòng)下，積極開始探索和實(shí)施全新的成本管理體系，并取得一定的效果，但是還存在醫(yī)療費(fèi)用控制不理想等一系列問題。筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行成本優(yōu)化管理，以促進(jìn)公立醫(yī)院DRGs支付體系下成本管理的科學(xué)發(fā)展。

（一）強(qiáng)化成本管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)成本管理全員參與

在DRGs支付體系下，強(qiáng)化所有成本環(huán)節(jié)工作人員的成本控制意識(shí)是醫(yī)院開展成本管理工作的一個(gè)基礎(chǔ)條件。首先，需要讓公立醫(yī)院的員工充分認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，將這項(xiàng)工作與各科室的績(jī)效考核和年度考評(píng)掛鉤，制定成本管理目標(biāo)，提升成本管理精細(xì)化程度，從根本上激發(fā)員工的成本管理積極性和主動(dòng)性，以此提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力；其次，公立醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)重視成本管理的宣傳和培訓(xùn)工作，注入成本管理意識(shí)，直觀展現(xiàn)成本管理的方式方法，使得DRGs 支付管理的作用能夠有效發(fā)揮，為成本管理信息的真實(shí)性和完整性提供依據(jù)；最后，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高效整合已有資源，形成良好的成本分析習(xí)慣，以此提升公立醫(yī)院的成本管理水平。在成本管理過程中，通過強(qiáng)化成本意識(shí)，倡導(dǎo)推行成本管理全員參與，以此來加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、使用等環(huán)節(jié)成本的控制。

（二）建立健全醫(yī)院成本管理制度體系

公立醫(yī)院不要盲目追求經(jīng)濟(jì)效益，要努力兼顧和平衡社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。第一，結(jié)合DRGs成本核算結(jié)果，規(guī)范各科室的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的要求制定成本管理細(xì)則，避免制度過于流于形式。成本核算小組的成員與業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)保持緊密的聯(lián)系和溝通，嚴(yán)格遵守成本核算原則，結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中所發(fā)生的資源消耗，及時(shí)采集成本核算數(shù)據(jù)，確保成本核算與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的有效銜接。第二，公立醫(yī)院要依據(jù)各科室實(shí)際消耗情況來設(shè)計(jì)采購(gòu)方案，制定合理采購(gòu)周期，有效降低采購(gòu)成本。另外，醫(yī)療物資供應(yīng)市場(chǎng)產(chǎn)品不斷推陳出新，需要采購(gòu)人員時(shí)刻關(guān)注市場(chǎng)變化，及時(shí)掌握各類醫(yī)療物資的供應(yīng)狀況和價(jià)格信息。第三，建立完善的成本管理制度。公立醫(yī)院可以在各部門挑選專業(yè)人才，成立專門的成本管理小組。成本管理小組成員通過制定合理的預(yù)算管理目標(biāo)來進(jìn)行成本管理相關(guān)工作，明確成本管理對(duì)象，更新完善成本管理制度，采取有效措施進(jìn)行監(jiān)督管理，為實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)提供科學(xué)依據(jù)。公立醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院成本管理流程進(jìn)行分解和細(xì)化，形成獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)成本控制中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析處理，隨后對(duì)處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而降低甚至規(guī)避有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)成本管理工作的提效提質(zhì)。

（三）創(chuàng)建高效率的信息化成本管理平臺(tái)

當(dāng)今迅猛發(fā)展的信息化科學(xué)技術(shù)，使得依托數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化的成本控制成為可能。信息化建設(shè)是落實(shí)DRGs支付制度下成本管理的重要技術(shù)保障。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極創(chuàng)建信息化成本管理平臺(tái)，利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和機(jī)器設(shè)備，有效整合醫(yī)院各部門的成本信息和預(yù)算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)不同部門之間的合作，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)信息整合，保障醫(yī)院各部門可以在同一標(biāo)準(zhǔn)中開展成本控制工作，有效銜接各部門成本數(shù)據(jù)，以此為公立醫(yī)院進(jìn)行成本管理提供信息化技術(shù)支撐。同時(shí)，公立醫(yī)院還可以通過信息技術(shù)的應(yīng)用，提高工作效率，減輕醫(yī)護(hù)人員壓力，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療改革工作。另外，醫(yī)院需要多與高校研究室和科技型企業(yè)交流合作，開發(fā)適合醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的多功能成本控制軟件，使得醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)全方位成本管理的信息化。

（四）實(shí)行全面預(yù)算管理和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

公立醫(yī)院實(shí)行DRGs 支付的最終目標(biāo)是促進(jìn)合理降低成本、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，以達(dá)到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的目的。在DRGs支付方式下，將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保部門的支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收支盈余。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的預(yù)算管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)、影像、診療等醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)臨床路徑管理在診療過程中進(jìn)行有效干預(yù)，制定特定疾病的治療程序和治療方法，為規(guī)范醫(yī)療程序進(jìn)行一系列醫(yī)療服務(wù)流程整改。加強(qiáng)全面預(yù)算管理，能夠有效控制醫(yī)療成本，同時(shí)提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，以上種種舉措充分顯示了臨床路徑管理的前瞻性。

公立醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)合理的激勵(lì)和薪酬機(jī)制，提高人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性。公立醫(yī)院必須確保薪酬制度的公平性和合理性，關(guān)注員工的精神追求和文化需求，不僅要在物質(zhì)層面給予激勵(lì)，還應(yīng)提供學(xué)習(xí)和晉升機(jī)會(huì)，營(yíng)造積極向上的工作氛圍，使員工在良好的工作環(huán)境中實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。這就需要公立醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)按需設(shè)崗，確保每個(gè)崗位各司其職，努力提升醫(yī)院人力資源質(zhì)量，提高人力資源成本管理效率，從而有利于推進(jìn)全面化、精細(xì)化、多維度的成本管理工作。與此同時(shí)，結(jié)合各科室短期及長(zhǎng)期目標(biāo)規(guī)劃，綜合運(yùn)用BSC等績(jī)效考核方法，逐步完善績(jī)效考核機(jī)制，激發(fā)公立醫(yī)院?jiǎn)T工的工作積極性，進(jìn)而有效實(shí)現(xiàn)人力成本管理收益的最大化。

四、結(jié) 語(yǔ)

總而言之，在深化醫(yī)療改革的大背景下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到成本管理對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的重要性。建立健全DRGs支付方式下符合自身可持續(xù)發(fā)展要求的成本核算體系，強(qiáng)化成本管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)成本管理全員參與，建立健全醫(yī)院成本管理體系，更新制度規(guī)范，創(chuàng)建信息化平臺(tái)，提升成本管理水平，加強(qiáng)全面預(yù)算管理，完善績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。在成本管理中加強(qiáng)對(duì)DRGs的數(shù)據(jù)應(yīng)用，可以讓公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程以及成本費(fèi)用控制的全面優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。