祝金標(biāo) ，吳艷 ，指導(dǎo)：吳勉華

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

腸癌的發(fā)病率與日俱增，根據(jù)全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年新發(fā)腸癌病例占所有新發(fā)癌癥病例的10.0%，居第3位，大腸癌病死率為9.4%，僅次于肺癌[1]。中國癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，我國2016年腸癌新發(fā)病例40.80萬例，病死率14.14%，占整體癌種的第4位[2]。雖然腸癌治療以手術(shù)為主，但仍然有15%～25%的患者在腸癌原發(fā)病灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[3]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中藥有提高人體免疫力、控制癌細胞擴散、殺傷癌細胞的作用，中醫(yī)能夠基于臟腑氣血陰陽虛衰采取對應(yīng)的扶正治法，針對痰濁、瘀血、癌毒等病理因素使用不同祛邪手段[4]。

吳勉華教授繼承和創(chuàng)新國醫(yī)大師周仲瑛教授“癌毒”學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，致力于研究中醫(yī)藥對疑難病癥尤其是惡性腫瘤的臨床治療。本文總結(jié)吳教授臨床治療腸癌經(jīng)驗，并附典型病例1則，以饗同道。

1 腸癌病因病機嬗變

腸癌屬中醫(yī)學(xué)“腸積”“腸蕈”“鎖肛痔”“腸風(fēng)”“滯下”“便血”等范疇。就腸癌病機而言，古代醫(yī)家一般觀點是濕熱蘊毒大腸之中，如《雜病源流犀燭》記載“盤肛癰，生肛門口，乃蘊積熱毒于大腸之間，或多食煎煿毒物，或濕熱流注日深，皆致此癥”?，F(xiàn)代醫(yī)家對腸癌病機認識不一，如郁仁存教授認為腸癌基本病機為“脾腎不足，痰濕、瘀血搏結(jié)為標(biāo)”[5]。亦有醫(yī)家從陽虛的角度闡釋，如唐農(nóng)認為腸癌的發(fā)病機制是陽虛為本，陰成形太過，陰陽失其本位，元陽失運產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物膠著互結(jié)于腸[6]。吳教授認為，本病由外感六淫、情志不暢、飲食不節(jié)、縱欲過度等引發(fā)脾胃運化失常、氣血津液代謝紊亂，陰陽失衡，熱毒、濕毒、痰毒等相互搏結(jié)，釀生癌毒，日久腐敗血絡(luò)，相互混雜為患，形成積聚。癌腫一旦形成，腸道脂膜受損，波及大腸順降之性，氣機受阻，升降失調(diào)，但“腑以通降為用”，故腸癌患者多出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便溏結(jié)不調(diào)等癥狀，如《外科真詮》云：“其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘?！眳墙淌诳偨Y(jié)腸癌的核心病機為“脾胃氣虛，濕熱瘀毒互結(jié)，腸腑通降失司”。

2 腸癌辨機治療

2.1 脾胃為生化之源，時時健運脾胃

大腸為脾胃所主，脾胃之氣既虛，致大腸失去順降之性，腑氣不通，濕濁內(nèi)摶，熱瘀互結(jié)，久釀成毒，或嗜食肥甘厚味之品，結(jié)于胃腸，致脾胃運化礙滯，日久痰濕濁毒伏于大腸，發(fā)為癌腫。瘤體一旦形成，則狂奪精微以自養(yǎng)，反傷正氣，正氣虧虛，更無力制約癌毒。同時經(jīng)歷手術(shù)、放療、化療等消伐正氣的治療手段后，正氣愈虛，每況愈下，無力自養(yǎng)。故扶正之法貫穿腸癌治療始終，如《醫(yī)宗必讀》有“去積及半，純與甘溫調(diào)養(yǎng)，使脾土健運，則殘破之余積，不攻自走”。

吳教授提出“固本培元需究脾胃”的治療思想，《靈樞·營衛(wèi)生會》有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”，故脾胃為后天之本，氣血生化之源，人賴胃氣以生，藥賴胃氣以運，脾胃健運，則元氣周流，榮養(yǎng)有度，濕濁痰瘀之邪無法停滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)。吳教授用藥宗《素問·刺法論篇》“欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡”，常用炙黃芪-茯苓、太子參-薏苡仁、炒山藥-麩炒白術(shù)等甘淡溫平實脾之藥對健運脾胃，補而不膩，溫而不燥，若放化療后兼見惡心嘔吐，常用法半夏-姜厚樸降逆化痰；兼見泄瀉、腹痛、黏液樣便，常以生地榆-椿皮涼血止?。患嬉姼姑?、舌苔厚膩輕者以炒谷芽、炒麥芽輕消積滯，重者輔以三子養(yǎng)親湯化痰消食。

2.2 情志為內(nèi)傷之本，重視以神調(diào)神

《醫(yī)碥·郁》言：“百病皆生于郁。”腫瘤的形成是以心動神搖為源，神不御氣為基，氣形轉(zhuǎn)化失司為始，形質(zhì)異化為果[7]。惡性腫瘤的發(fā)生演變過程屬于人體生命規(guī)律的異常表現(xiàn)，形、氣、神貫穿腫瘤的發(fā)生發(fā)展之中，其發(fā)生始于“神變”，發(fā)于“氣變”，終于“形變”，“神”的失調(diào)是促進惡性腫瘤發(fā)生演變的重要影響因素[8]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出“有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸溜”，腸癌起病之因為無形之氣郁結(jié)，氣血津液運行失常，久則成為有形之質(zhì)；從氣機失調(diào)進而病及形質(zhì)，從無形之毒結(jié)為有形之物。故針對郁結(jié)治療，有倒果為因，因果并重的重要地位。吳教授臨證常引葉天士語“郁者，全在病者能移情易性”，故醫(yī)者需重視以神會神，以神調(diào)神，用規(guī)勸鼓勵之語助其治療的信心。用藥方面，心主神，肝主疏泄，情志調(diào)理需從心肝入手，臨證加醋柴胡-炒白芍、八月扎-郁金、綠梅花-合歡花等和藥對理五臟之氣，開達心神之郁。吳教授善用小劑量花類等輕清上揚之品，認為其具有輕浮升揚之性，最能開達心神，且理氣而不破氣。

2.3 癌毒為致病之因，不離消癌解毒

周仲瑛教授提出“癌毒”病機，癌毒屬毒邪范疇，是在內(nèi)外多種因素作用下，人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的對人體有明顯傷害的病邪，是導(dǎo)致發(fā)生腫瘤的一種特異性致病因子[9]。癌毒又有邪毒相附的特點，正如周仲瑛教授所言：“毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張?！盵10]吳教授認為，腸癌病機亦需明辨臟腑特性，應(yīng)其生理結(jié)構(gòu)及功能。腸癌起病之所是腸腑，大腸作為傳導(dǎo)之官，生理上專職水谷精微物質(zhì)的吸收、代謝、排泄，不僅是水谷轉(zhuǎn)化之所，且位處下焦，更是糟粕氤氳之地。一旦氣化失常，給癌毒內(nèi)生之機，損傷腸腑順降之氣，通降失調(diào)，內(nèi)生濕濁，久郁化熱，濕熱膠泥難解，陰陽異化，進一步釀生癌毒，濕熱毒日久與血搏結(jié)，血行失暢，瘀滯于內(nèi)，故腸癌多為癌毒兼雜熱毒、濕毒、瘀毒等邪毒為患。

根據(jù)“癌毒”病機理論，吳教授謹遵“消癌解毒”大法，提出攻消之用。若患者正氣尚充，可取“攻毒消瘤”之法，采用藥性兇猛、峻烈之品直折癌毒兇惡之勢，控制腫瘤惡化，減緩其變化[11]，臨床多用蟲類藥物，其性攻竄，力猛而專，有攻毒抑癌之能，如蜈蚣、全蝎、蜂房、干蟾皮。若患者正氣已虛，不能耐受攻伐之劑，此時又多以“消癌解毒”為要，需針對癌毒夾熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒等復(fù)合病理因素綜合辨證施治。如火毒治以清熱解毒，多用白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、敗醬草；濕毒治以化濕解毒，多用苦參、土茯苓、藤梨根；瘀毒治以化瘀解毒，多選用三棱、莪術(shù)、土鱉蟲。晚期腸癌癌毒熾盛，走竄三焦，侵犯肝臟、腹膜、肺等部位，若肝轉(zhuǎn)移，吳教授喜用八月扎、金錢草、虎杖等解郁消積；腹膜轉(zhuǎn)移多見腹痛腹水等癥，治以攻堅通絡(luò)、活血利水，多用石見穿、水蛭、馬鞭草、澤蘭；肺轉(zhuǎn)移者，除佐貓爪草、浙貝母等抗癌解毒之藥，還需用桔梗引經(jīng)報使，使藥氣直入肺臟。

3 臨證特點

3.1 臨證重視分期治療，病有急緩標(biāo)本

腸癌的起病、發(fā)病、治療是一個復(fù)雜且漫長的過程。吳教授認為，臨床上根據(jù)“標(biāo)本緩急，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼顧”的原則，辨明患者輕重緩急，從而確定治療大法。一般腸癌患者可根據(jù)正邪配比分早中晚三期治療。腸癌癌前病變包括傳統(tǒng)的腺瘤、鋸齒狀腺瘤、遺傳性綜合征、炎性腸病相關(guān)的異型增生（上皮內(nèi)瘤變）[12]，此期病邪初起，正氣尚強，癌毒蘊伏，可予攻伐之劑，臨證多輔以攻毒消瘤，益氣健脾。中期腸癌患者經(jīng)手術(shù)、放化療后，正氣大傷，癌毒局郁，諸多病理因素混雜的病機狀態(tài)，此期之標(biāo)是減輕患者放化療的不良反應(yīng)，改善一般情況，使患者耐受放化療，完成整體綜合治療方案。如患者經(jīng)放療后，“火毒”之邪損傷腸腑[13]，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、黏液膿血便等放射性腸炎的癥狀，臨證先治以升清固澀止瀉，次以益氣養(yǎng)陰、涼血散瘀之法針對放射性損傷，本以扶正消癌，亦如患者化療后多發(fā)生骨髓抑制的不良反應(yīng)[14]，基于“腎主骨生髓”的思想，臨證常加入補骨脂、菟絲子、雞血藤等。晚期腸癌患者已出現(xiàn)他臟轉(zhuǎn)移，或經(jīng)治療后復(fù)發(fā)，此期正氣無力制約癌毒，癌毒鴟張，走竄流注三焦，臨床多以護存患者正氣為先，有補中蘊消之意。

3.2 用藥法遵節(jié)次矩矱，強調(diào)組合配伍

徐靈胎有言“若夫虛邪之體攻不可過，本和平之藥而以峻藥補之，衰敝之日不可窮民力也”，惡性腫瘤治療過程中亦如此，用藥不可孟浪，見虛便投峻補，見癌便用猛攻，反致錯效。臨床可見患者或因手術(shù)金刃、或因放射射線、或因化療峻猛、或因癌毒損正，常出現(xiàn)正氣不足之神疲乏力等癥狀，仍未用重劑黃芪、人參之品峻補，反以輕量補劑緩?fù)堵a，不至補藥為滯，更傷脾胃。在運用消癌解毒藥時，吳教授遵“量少力宏，協(xié)同增效”的理念，常用藥對配伍增效，避免大劑量運用單味抗癌重藥，以致藥性過偏。吳教授常以同效中藥配伍使用，如白花蛇舌草-半枝蓮，二者均可清熱解毒，但白花蛇舌草別具利濕之能，半枝蓮專擅化瘀之功，二者相須為用，清解熱毒之中，又能針對腸癌濕熱瘀滯病機，兩善其用。其次臨證中，針對腸癌復(fù)合病機，以專效不同中藥配伍使用，如制天南星-三棱，兩者同兼消癥積之用，制天南星化痰，三棱散瘀，兩者可針對痰瘀互結(jié)重者使用。

4 典型病例

患者，女，29歲，2020年9月30日初診。主訴：直腸惡性腫瘤伴肺轉(zhuǎn)移1月余?；颊?020年8月腸鏡檢查距肛門6 cm見不規(guī)則新生物，占據(jù)腸腔2/3。病理示：中分化腺癌。擬行新輔助化療+靶向治療，具體方案為：奧沙利鉑 140 mg d1 +伊利替康 300 mg d1 + 卡培它濱 1.5 mg bid d1～d14 + 貝伐珠單抗 300 mg 脈滴注d0?，F(xiàn)第1周期結(jié)束，擬化療2個周期后行新輔助放療?；熎陂g惡心嘔吐、乏力較明顯。2020年8月胸部CT示：左肺下葉胸膜結(jié)節(jié)，m可能?？滔掳Y：神疲乏力，偶干咳，納食尚可，夜夢多易醒，起夜2～3次，大便發(fā)青，成形日行。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：直腸惡性腫瘤伴肺轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：腸癌；辨證：正虛毒熾證。治以益氣健脾，消癌解毒。處方：炙黃芪15 g，太子參15 g，茯苓12 g，麩炒白術(shù)12 g，薏苡仁15 g，法半夏12 g，姜厚樸10 g，仙鶴草12 g，雞血藤12 g，枸杞子12 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，醋莪術(shù)12 g，焦神曲15 g，焦山楂12 g，麥冬12 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。14劑，日1劑，水煎服。

2020年10月28日二診：神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，腹部偶有刺痛，四肢末端時有麻木感，余癥較前相仿，舌較前微膩，脈細，原方改炙黃芪25 g，加合歡花10 g、藿香12 g。10劑，日1劑，水煎服。

2020年11月8日三診：腹痛減輕，四肢末端時有麻木感，余癥較前相仿，大便稍秘結(jié)，舌脈大致同前，復(fù)查CT示直腸占位較前縮?。[瘤最外緣距直腸筋系膜約7 mm），原方去藿香、醋莪術(shù)，加麩炒蒼術(shù)12 g、麩炒枳實12 g、柏子仁12 g、片姜黃12 g。共10劑，日1劑，水煎服。后繼服中藥，定期復(fù)診至今，生活質(zhì)量明顯改善。

按：此患者為確診直腸惡性腫瘤伴肺轉(zhuǎn)移1月余，此期患者已有癌毒走注之兆，大抵是正氣虧虛，無力制約癌毒，癌毒熾盛走竄三焦，多處為患，故患者出現(xiàn)神疲乏力、干咳、肺轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。吳教授認為，患者此期病機為“癌毒熾盛，正氣虧虛”。故一方面需匡扶正氣，健運脾胃，生化元氣，以太子參、炙黃芪、茯苓、麩炒白術(shù)、薏苡仁健運脾胃，生化有源，正氣得養(yǎng)則邪自消，另一方面消解癌毒，以白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，醋莪術(shù)、薏苡仁化瘀散結(jié)。兼以法半夏、姜厚樸降逆和胃，燥濕理氣，減輕化療后不良反應(yīng)；仙鶴草、雞血藤補虛養(yǎng)血，預(yù)防化療骨髓抑制；焦神曲、焦山楂、陳皮健胃消積，枸杞子、麥冬補腎養(yǎng)陰，諸藥配伍主次分明，結(jié)構(gòu)嚴謹。二診見效，且患者用黃芪未有升發(fā)太過之虞，故漸加炙黃芪為25 g，苔白膩是為濕困脾胃之癥，加入藿香芳香醒脾，防滋補礙脾，加合歡花開神解郁。三診復(fù)查CT，直腸占位較前縮小，去藿香芳香化濕，改麩炒蒼術(shù)健脾燥濕，加麩炒枳實、柏子仁通大腸腑氣，去醋莪術(shù)改用片姜黃通絡(luò)止痛。三診CT對比已示疾病未見進展。后期基于辨證于原方基礎(chǔ)上進行加減。

5 結(jié)語

吳教授基于“癌毒病機理論”，把握癌毒-脾胃氣虛的關(guān)系，結(jié)合腸腑的生理病理特性、腸癌疾病的發(fā)展階段，指出腸癌的治療要以癌毒為核心，正虛為根本，以“抗癌解毒、健脾扶正”為治則，并強調(diào)隨證治療，圓機活法，辨癌毒、熱毒、濕毒、瘀毒之主次比重，有序組合。腸癌大多以脾胃氣虛為主，但隨著疾病的不斷進展，波及的臟腑更多，傷及人體正氣更加深入，亦要靈活選擇補氣、滋陰、溫陽、養(yǎng)血之法，復(fù)法組方、多法合用，多藥配伍。