商婷婷 ，周俊兵 ，任青玲

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

陳自明（1190-1270年），字良甫，南宋醫(yī)學(xué)家，今江西撫州人。出身于中醫(yī)世家，兒時受家族熏陶，勤學(xué)博覽，精研中醫(yī)經(jīng)籍；行醫(yī)天下，汲取諸家之精華，領(lǐng)悟各科要旨，在婦科方面建樹頗深，著有《婦人大全良方》，為后世婦科學(xué)的診療和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。陳自明認(rèn)為“凡醫(yī)婦人，先須調(diào)經(jīng)”，強調(diào)調(diào)理月經(jīng)是治療婦科疾病的前提和基礎(chǔ)，首創(chuàng)以調(diào)經(jīng)門開篇的婦科疾病撰寫體系[1]。筆者通過研讀陳自明婦科著作，采擷其辨治月經(jīng)病經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 沖任損傷是月經(jīng)病的基本病機

陳自明繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》等經(jīng)典著作的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為沖任損傷是月經(jīng)病的基本病機。關(guān)于女子的生殖規(guī)律，《素問·上古天真論篇》提出女子七至二七階段身體逐漸發(fā)育，天癸至，沖任二脈暢盛，故月經(jīng)來潮。沖脈為血海，全身臟腑血液匯聚于此，使子宮滿盈；任脈為陰脈之海，妊養(yǎng)諸陰經(jīng)，總調(diào)全身陰氣和精血。沖任調(diào)和，則月事以時下。《諸病源候論·婦人雜病諸候》中同樣論述沖任二脈為經(jīng)脈之海，手太陽小腸經(jīng)和手少陰心經(jīng)在其統(tǒng)帥之下主上為乳汁，主下則為月水。突出了沖任二脈對婦女的生理病理起著主導(dǎo)和約束作用[2]。陳自明博采眾長，結(jié)合臨證經(jīng)驗，繼承并突出了沖任損傷是月經(jīng)病的基本病機這一理論。陳氏認(rèn)為，先天稟賦不足、痰飲、瘀血、金刃等可直接影響沖任，臟腑損傷、氣血失調(diào)可間接損傷沖任，沖任受損繼而發(fā)為月經(jīng)病。這一思想可從《婦人大全良方·室女月水不通方論》中窺見一斑，其曰：“女子十四而天癸至，腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時而下?！标U釋了女子在特定的年齡階段內(nèi)，腎中精氣漸漸充盛，腎精所化之天癸成熟，沖任二脈逐漸通盛，因而月經(jīng)初潮?？梢姡愂险J(rèn)為沖任損傷是月經(jīng)病的基本病機，治療時以調(diào)經(jīng)為本。

2 重視調(diào)理氣血，用藥寒溫并用

2.1 重視調(diào)理氣血

陳自明十分重視氣血理論對婦產(chǎn)科疾病的指導(dǎo)作用，認(rèn)為“然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”（《婦人大全良方·產(chǎn)寶方》），體現(xiàn)了陳氏“女子以血為其主，調(diào)經(jīng)重調(diào)氣血”的觀點[3]。氣血為人一身之根本，兩者相互為用。氣血調(diào)和與沖任通盛密切相關(guān)，婦女氣血和調(diào)，則五臟六腑安和，沖任通盛。由此可見，調(diào)理氣血亦是陳氏針對月經(jīng)病沖任損傷這一基本病機的治療措施。陳氏首先提出“婦人以血為基本”的學(xué)術(shù)觀點，治療上尤其推崇四物湯。對陳氏調(diào)經(jīng)方用藥統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，多用當(dāng)歸、川芎、赤芍[4]。當(dāng)歸養(yǎng)血，川芎行血，二藥皆溫；赤芍?jǐn)垦?，藥性偏寒。三味皆入血分。然氣為血之帥，氣行血亦行，在氣的協(xié)同下，血完成升降出入運動而周流全身。《婦人大全良方·月水不調(diào)方論》中，陳氏選用紫石英圓[4]治療婦人月經(jīng)不調(diào)，方中當(dāng)歸、肉蓯蓉補血，人參補氣，體現(xiàn)了氣血并治的用藥特色。

2.2 寒溫并用，偏重于溫

針對月經(jīng)病的病因，陳自明提出“勞傷風(fēng)冷，為病最多”的觀點。若遇風(fēng)冷，人體正氣虛則風(fēng)冷乘之，邪氣與血搏結(jié)，或寒或熱，寒則使血液凝結(jié)，熱則迫血妄行或煎熬血液。然血性得溫則宣流，得寒則澀閉，故治療月經(jīng)病時，寒凝經(jīng)脈者需用溫藥以溫經(jīng)通脈，因熱客經(jīng)脈者，亦需要酌情配伍溫藥以助血行。如陳氏溫經(jīng)湯，主治經(jīng)道不暢，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊者。方中桂心辛溫，能夠補火助陽、溫通經(jīng)脈、散寒止痛；當(dāng)歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；川芎辛香行散、溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中氣藥”；桂心、當(dāng)歸、川芎三藥配伍共奏溫經(jīng)散寒、活血調(diào)經(jīng)作用；人參甘溫補氣，助桂心通陽散寒；佐以莪術(shù)、牡丹皮、牛膝增強活血化瘀之功；白芍、甘草緩急止痛。全方主以溫經(jīng)散寒調(diào)經(jīng)，兼以活血益氣通陽。值得注意的是，陳氏溫經(jīng)湯與《金匱要略》所記載的溫經(jīng)湯兩方的共同病機是寒凝血瘀[5]。金匱溫經(jīng)湯中另有阿膠、生姜、半夏、麥冬，長于養(yǎng)血補虛，兼益胃生津；陳氏溫經(jīng)湯根據(jù)金匱溫經(jīng)湯加減化裁，加入莪術(shù)、牛膝，長于活血祛瘀止痛[6]。

3 辨證精詳，治法明晰

3.1 辨熱治以清經(jīng)

3.1.1 客熱

外感熱邪，謂之客熱。外感熱邪，熱客于下，擾動沖任、胞宮，迫血下行，可導(dǎo)致月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏等月經(jīng)病。一般表現(xiàn)為月經(jīng)先期，量多，色紅，質(zhì)稠，或伴有心煩、面紅口干、舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)等全身癥狀。治療常選用柴胡散[7]。對于寒熱往來者，常用知母、黃芩、石膏，清熱效果更佳。

3.1.2 郁熱

肝藏血，主升降疏泄，素體抑郁，或情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，郁熱內(nèi)生。郁熱擾動沖任，迫血妄行，可導(dǎo)致月經(jīng)先期、崩漏等。常見月經(jīng)先期，量或多或少，黯紅有塊，質(zhì)稠，或伴有少腹脹痛、胸悶脅脹、乳房脹痛、煩躁易怒、口苦咽干、舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)等癥。臨證常選用柴胡、黃芩配伍牡丹皮、梔子等藥疏肝解郁、清熱涼血，取丹梔逍遙散之意。

3.1.3 勞熱

因氣虛或陰虛而發(fā)熱者，謂之勞熱，亦稱為虛熱。脾腎氣虛，氣虛衛(wèi)外不固，外邪入侵而發(fā)熱。氣虛沖任不固，經(jīng)血失去統(tǒng)攝，可導(dǎo)致月經(jīng)先期或后期、月經(jīng)過多或過少、經(jīng)期延長、閉經(jīng)等。一般表現(xiàn)為月經(jīng)先期或后期，量或多或少，色淡紅，質(zhì)清稀，或伴有低熱、神疲乏力、氣短懶言、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈細(xì)弱等全身癥狀。臨證常選用黃芪散，主要藥物包括人參、黃芪、茯苓、甘草、當(dāng)歸、赤芍、柴胡、黃芩。素體陰虛，或熱病耗傷陰液，或失血傷陰，或多產(chǎn)房勞耗傷精血，或過用溫燥藥物，以致陰液虧虛，虛熱內(nèi)傷，熱伏沖任，血海不寧，可導(dǎo)致月經(jīng)先期、經(jīng)期延長、崩漏等月經(jīng)病。一般表現(xiàn)為月經(jīng)先期或經(jīng)期延長，量或多或少，色紅，質(zhì)稠，或伴有兩顴潮紅、手足心熱、口干、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等全身癥狀。臨證常選用銀柴胡、黃芩、地骨皮、生地黃、麥冬等清熱養(yǎng)陰藥。

綜上所述，客熱、郁熱及勞熱中的氣虛發(fā)熱者常用柴胡-黃芩，勞熱之陰虛發(fā)熱者多用銀柴胡-黃芩。

3.2 辨寒治以溫經(jīng)

“血性得溫則宣流，得寒則澀閉”（《諸病源候論》），風(fēng)冷之邪入侵傷及經(jīng)血，侵犯沖任、胞宮，寒邪凝滯，致胞宮血脈不通，則月水不通暢。陳氏在辨證時，主辨實寒和虛寒，認(rèn)為外感風(fēng)寒或內(nèi)傷生冷，血為寒凝，多為實寒。常見月經(jīng)周期延后，量少，色黯有塊，甚則閉經(jīng)，伴有小腹冷痛拒按、得熱痛減、畏寒肢冷、舌黯苔白、脈沉緊等全身癥狀。虛寒多責(zé)之于素體陽虛，陽虛或氣血不足皆可生內(nèi)寒。常見月經(jīng)后期，量少，色黯淡，質(zhì)清稀，伴有小腹隱痛、喜暖喜按、小便清長、大便稀溏、舌淡胖苔白、脈沉遲或細(xì)弱等全身癥狀。寒凝沖任而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)者，無論實寒與虛寒，陳氏用藥時并無明顯差別，臨證時多選用肉桂、桂枝、炮姜、艾葉等溫經(jīng)散寒調(diào)經(jīng)。代表方為溫經(jīng)湯。

3.3 辨瘀治以通經(jīng)

感受外邪，邪與血搏結(jié)成瘀，或素體抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀阻沖任，可導(dǎo)致月經(jīng)量多或量少、經(jīng)期延長、崩漏、痛經(jīng)等月經(jīng)病。一般表現(xiàn)為月經(jīng)色紫黯，有血塊，腹痛拒按，塊下痛減，腹部癥塊或乳房腫塊，舌紫黯或有瘀點，脈澀。陳氏臨證湯劑常用當(dāng)歸、川芎、赤芍、牛膝、澤蘭等活血化瘀藥，丸劑常用水蛭、虻蟲加味。陳氏通經(jīng)經(jīng)驗方如牛膝散、姜黃散、紅花當(dāng)歸散、地黃通經(jīng)丸、澤蘭湯等。臨證時，痛經(jīng)者常配伍元胡、姜黃、香附行氣止痛，氣行則血行；癥積者合用湯劑和丸藥以緩消癥塊；出血者常配伍五靈脂、蒲黃、花蕊石化瘀止血，以止血而不留瘀。

3.4 辨虛治以固經(jīng)

氣血虧虛，肝虛失養(yǎng)，腎虛不固，均可導(dǎo)致沖任失養(yǎng)，月經(jīng)不調(diào)。氣虛者，常見月經(jīng)先期，月經(jīng)量多，甚至崩漏，色淡質(zhì)稀，伴有神疲乏力、少氣懶言、苔薄、脈細(xì)弱等癥。臨證常用人參、黃芪、白術(shù)等。另外，陳氏喜用升麻、柴胡補氣升提。血虛者，一般表現(xiàn)為月經(jīng)量少，月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)，伴有頭暈眼花、心悸、肢麻等癥。陳氏多用女貞子、雞血藤、墨旱蓮、阿膠等。肝主藏血、主疏泄，若素體抑郁，肝氣郁滯，氣機運行受阻，影響肝藏血功能的正常運轉(zhuǎn)，血氣枯竭于內(nèi)，亦可導(dǎo)致月經(jīng)不通。肝虛者，常見肝血虛，用藥同上。腎虛者，常見經(jīng)期不定，或前或后，量或多或少，伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴等全身癥狀。臨證時偏于腎陰虛者選用六味地黃丸，偏于腎陽虛者選用八味腎氣丸。肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，腎虛可導(dǎo)致肝血不足，肝血不足也可引起腎虛，故陳氏在臨證時常選用平補肝腎藥，如菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天、覆盆子、仙茅等。

另外，陳氏認(rèn)為，腎中陰精不足，經(jīng)水枯竭，無以滋養(yǎng)，則月水不通。在《婦人大全良方·養(yǎng)生必用論經(jīng)病》中批評有些醫(yī)者見到月經(jīng)不通，則用虻蟲、水蛭等破血逐瘀，見到熱象則用系列寒藥的做法。主張在治療時調(diào)補沖任，補腎益氣養(yǎng)血。組方時常配伍續(xù)斷、肉蓯蓉、菟絲子等補腎健脾填精藥，以期從根源上解決婦人精血虧虛或氣血耗傷所致月水不通[8]。

4 結(jié)語

陳氏認(rèn)為，沖任損傷是月經(jīng)病的基本病機，治療首重調(diào)理沖任、氣血，用藥寒溫并用，偏重于溫。臨證根據(jù)月經(jīng)的期量色質(zhì)及全身癥狀分清寒、熱、瘀、虛，做到辨證精詳，治法明晰，體現(xiàn)為寒者溫經(jīng)、熱者清經(jīng)、瘀者通經(jīng)、虛者固經(jīng)。在辨熱時，又將熱按癥狀歸納為客熱、郁熱、勞熱，分而治之。其調(diào)經(jīng)辨證經(jīng)驗至今仍對臨床有著重要的指導(dǎo)意義。