基金項目：安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院2021年度教育教學(xué)改革、科學(xué)研究項目（編號：AZJKY2022014）

作者單位：715000" 陜西省安康市，安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院（劉少青、黃裕民、邱樊）；西安體育學(xué)院（張葆欣）；西安中醫(yī)腦病醫(yī)院（胡長恒）

【摘要】" 目的" 對比分析痙攣型腦癱患兒前向步態(tài)（Forward Walking，F(xiàn)W）訓(xùn)練和后向步態(tài)（Backward Walking，BW）訓(xùn)練對患兒行走能力的影響。方法" 選取2023年3月- 2023年6月醫(yī)院收治的24例痙攣型腦癱（Cerebral palsy，CP）患兒為研究對象，按照組間性別、年齡、痙攣程度、粗大運動功能分級、改良阿什沃思量表（Ashworth）分級等基線資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各12例。兩組患兒每天均采用常規(guī)康復(fù)治療，對照組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上每天再給予25分鐘的FW訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上每天再給予25分鐘的BW訓(xùn)練，每周5次，共8周。比較兩組患兒的內(nèi)收肌肌張力、平衡能力、粗大運動功能。結(jié)果" 治療前，兩組患兒內(nèi)收肌肌張力、伯格平衡量表（Berg）、粗大運動功能評分量表88項（GMFM-88）維度D和維度E評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療8周后，對照組患兒內(nèi)收肌肌張力變化不大，觀察組患兒內(nèi)收肌肌張力有改善，且兩組患兒之間內(nèi)收肌肌張力差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療8周后，兩組患兒Berg、GMFM-88維度D和維度E評分均升高，但觀察組患兒Berg、GMFM-88維度D和維度E評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" FW、BW訓(xùn)練對提高痙攣型腦癱患兒的步行能力均有療效，但BW訓(xùn)練在改善痙攣型腦癱患兒的平衡功能、粗大運動功能維度D和維度E方面優(yōu)于FW訓(xùn)練，且BW訓(xùn)練對降低痙攣型腦癱患兒下肢內(nèi)收肌肌張力效果更好。

【關(guān)鍵詞】" 腦癱；向后行走；向前行走；步態(tài)分析；兒童

中圖分類號" R748" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）06--04

腦癱（Cerebral palsy，CP）是兒童最常見的身體殘疾之一，常伴有感覺、知覺、認知、溝通和行為障礙、癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題[1]，其中以痙攣型CP患兒最常見[2]，這嚴重影響到患兒的日常生活能力和功能獨立性。文獻證實功能性步態(tài)訓(xùn)練對CP患兒的步行能力有積極作用[3]，目前國內(nèi)對于CP患兒的步態(tài)訓(xùn)練方法大多使用傳統(tǒng)的前向步態(tài)（Forward Walking，F(xiàn)W）訓(xùn)練，國外有部分學(xué)者[4-5]認為后向步態(tài)（Backward Walking，BW）訓(xùn)練對改善痙攣型CP患兒的步行能力具有較顯著的作用，且與傳統(tǒng)的FW訓(xùn)練方式相比存在諸多優(yōu)點。但目前關(guān)于BW訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型CP患兒康復(fù)中的臨床證據(jù)仍有限，因此本研究在結(jié)合痙攣型CP患兒臨床康復(fù)特點的基礎(chǔ)上，分別使用BW訓(xùn)練、FW訓(xùn)練，對比觀察兩種方法對痙攣型CP患兒行走能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2023年3月- 2023年6月醫(yī)院收治的24例痙攣型CP患兒為研究對象。納入標準：①符合痙攣型CP兒童診斷標準[6]；②患兒年齡在3～6歲。排除標準：①在過去6個月內(nèi)使用藥物來控制痙攣狀態(tài)；②痙攣不受控制，在走路時構(gòu)成了安全風(fēng)險；③在過去12個月內(nèi)有下肢骨科手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)史；④有嚴重的心血管疾??；⑤在試驗前有任何前向或后向步態(tài)訓(xùn)練的經(jīng)驗。按照組間性別、年齡、痙攣程度、粗大運動功能分級、改良阿什沃思量表（Ashworth）分級等基線特征組間均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各12例。觀察組男性7例，女性5例；平均年齡49.67±13.58月；痙攣程度：偏癱7例，雙癱5例；粗大運動功能分級：I級8例，Ⅱ級4例；Ashworth分級：1級6例，2級6例。對照組男性5例，女性7例；平均年齡46.67±14.33月；痙攣程度：偏癱6例，雙癱6例；粗大運動功能分級：I級6例，Ⅱ級6例；Ashworth分級：1級5例，2級7例。兩組患兒基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性?；純罕O(jiān)護人知情并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準。

1.2" 康復(fù)治療方法

1.2.1" 對照組" 采用常規(guī)康復(fù)方法加FW干預(yù)方法進行治療，內(nèi)容包括：

（1）常規(guī)康復(fù)方法：每天進行常規(guī)康復(fù)治療（運動療法、作業(yè)療法、理療），運動療法以Bobath技術(shù)為主。運動療法均由5年以上經(jīng)驗的康復(fù)治療師完成，每日1次，每次40min，一周5次，共8周；作業(yè)療法即對患兒進行感知覺訓(xùn)練，手指精細能力訓(xùn)練、抓握及對指訓(xùn)練，患兒手眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。作業(yè)療法均由3年以上經(jīng)驗的康復(fù)治療師完成，每日1次，每次30min，一周5次，共8周；理療即以熱療為主（石蠟療法），每日1次，每次30min，一周5次，共8周。

（2）FW干預(yù)方法：給予25min的前向訓(xùn)練，一周5次，共8周。該訓(xùn)練均由5年以上經(jīng)驗的康復(fù)治療師完成。訓(xùn)練步驟：①首先要求患兒用雙手扶在雙杠內(nèi)站穩(wěn)，然后治療師指導(dǎo)患兒以正確的方式（屈髖屈膝）向前邁步，防止患兒出現(xiàn)劃圈步態(tài)或剪刀步態(tài)，不能完成者先由治療師用手輔助患兒踝關(guān)節(jié)進行屈髖屈膝完成前向邁步訓(xùn)練；②當患兒可以以正確的方式將腿向前移動時，治療師逐漸減少腿部幫助的程度，這時治療師可用雙手在患兒骨盆兩側(cè)提供觸覺提示，以確保身體有足夠的重心轉(zhuǎn)移，以便激活屈髖屈膝肌的力量，以及訓(xùn)練其動態(tài)平衡控制能力；③最后，當患兒能夠獨立地將肢體向前移動并展示出足夠的重心轉(zhuǎn)移時，讓其遠離雙杠獨自進行前向行走訓(xùn)練，在失去平衡和穩(wěn)定的情況下，治療師在患兒身后給予少量幫助以防摔倒，并讓患兒進行反復(fù)練習(xí)，前向行走的速度依據(jù)每個患兒的不同情況而定。

1.2.2" 觀察組" 采用常規(guī)康復(fù)方法加BW干預(yù)方法進行治療。內(nèi)容包括：

（1）常規(guī)康復(fù)方法同對照組。

（2）BW干預(yù)方法：給予25min的BW訓(xùn)練，一周5次，共8周。該訓(xùn)練均由5年以上經(jīng)驗的康復(fù)治療師完成。訓(xùn)練步驟：①首先要求患兒用雙手扶在雙杠內(nèi)站穩(wěn)，然后治療師指導(dǎo)患兒以正確的方式（伸髖屈膝）向后交替進行邁步，防止患兒將腿完全向后伸展，不能完成者先由治療師用手輔助患兒踝關(guān)節(jié)進行伸髖屈膝完成后向邁步訓(xùn)練；②當患兒可以以正確的方式將腿向后移動時，治療師逐漸減少腿部幫助的程度，這時治療師可用雙手在患兒骨盆兩側(cè)提供觸覺提示，以確保身體有足夠的重心轉(zhuǎn)移，以便激活髖關(guān)節(jié)伸肌和外展肌力量，以及訓(xùn)練其動態(tài)平衡控制能力；③最后，當患兒能夠獨立地將肢體向后移動并展示出足夠的重心轉(zhuǎn)移時，讓其遠離雙杠獨自進行后退行走訓(xùn)練，治療師站在患兒身后保護患兒以防止摔倒，向后行走的速度依據(jù)每個患兒的不同情況而定。

1.3" 觀察指標

（1）內(nèi)收肌肌張力評估：使用Ashworth量表[7-8]測定患兒內(nèi)收肌肌張力，得分越低內(nèi)收肌肌張力越低。

（2）平衡功能評估：使用伯格平衡量表（Berg）[9]進行平衡性評估，得分越高平衡能力越強。

（3）粗大運動功能評估：使用粗大運動功能評分量表88項（GMFM-88）[10]評估粗大運動功能維度D和維度E，得分越高效果越好。

1.4" 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患兒內(nèi)收肌肌張力比較

治療前，兩組患兒內(nèi)收肌肌張力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療8周后，對照組患兒內(nèi)收肌肌張力變化不大，觀察組患兒收肌肌張力有明顯改善，兩組患兒間的內(nèi)收肌肌張力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 兩組患兒平衡功能比較

治療前，兩組患兒Berg評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療8周后，兩組患兒Berg評分均升高，但觀察組患兒Berg評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3" 兩組患兒GMFM-88維度D和維度E評分比較

治療前，兩組患兒GMFM-88維度D和維度E評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療8周后，兩組患兒GMFM-88維度D和維度E評分都升高，但觀察組患兒GMFM-88維度D和維度E評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

行走能力受限是痙攣型CP患兒常見的活動障礙，究其原因主要是患兒平衡能力差，粗大運動功能發(fā)育遲緩，下肢肌張力增高所致。因此，CP患兒的主要康復(fù)目標是提高其平衡能力及粗大運動功能、降低下肢肌張力，從而改善其行走能力[11]。在本研究中，連續(xù)干預(yù)8周后，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合FW和BW兩種訓(xùn)練方式對痙攣型CP患兒提高步行能力均有療效，首先要考慮的因素是兩組患兒的自然發(fā)育進展過程；另外，兩組患兒均采用了常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法，這與Zwier等[12]的觀點一致。本研究觀察到，觀察組痙攣型CP患兒GMFM改善效果要優(yōu)于對照組，這與先前Abdel-Aziem等[5]的研究結(jié)果一致。在BW過程中患兒反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)交替屈伸的孤立運動，以及伸髖屈膝屈踝的肌肉協(xié)同模式或神經(jīng)運動控制的重組，從而提高了CP患兒的神經(jīng)肌肉控制能力[13]。另一方面，在BW過程中激活了更多的大肌肉群，尤其是臀大肌、臀中肌、腘繩肌、比目魚肌、內(nèi)收肌等肌群，從而提高了患兒下肢粗大運動功能[14]。本研究中，觀察組患兒平衡功能的改善程度優(yōu)于對照組患兒，這與Choi等[15]的研究結(jié)果相似。BW對痙攣型CP患兒提高平衡功能的作用機制目前尚不清楚，Hoogkamer等[16]認為在BW過程中屏蔽掉了視覺系統(tǒng)，必須更多地去依靠感官系統(tǒng)（如聽覺、觸覺、前庭系統(tǒng)、肌肉本體感覺等）來維持姿勢平衡，在長期的BW過程中，使得患兒膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及前庭等感覺系統(tǒng)得到鍛煉及敏感性提高，從而增強了患兒的平衡反應(yīng)。

當然本次研究存在著一定的局限性。首先，樣本量過少，研究指標單一，未考慮其他運動學(xué)參數(shù)，未來的工作需針對不同癱瘓類型及大樣本量的CP患兒進行研究，從而提高研究項目的有效性。其次，為了明確BW的作用機制，未來的工作還需要進行EMG研究，以記錄BW對CP患兒肌肉活動的影響。

綜上所述，F(xiàn)W、BW訓(xùn)練對提高痙攣型腦癱患兒的步行能力均有療效，但BW訓(xùn)練在改善痙攣型腦癱患兒的平衡功能、粗大運動功能維度D和維度E方面優(yōu)于FW訓(xùn)練，且BW訓(xùn)練對降低痙攣型腦癱患兒下肢內(nèi)收肌肌張力效果更好。

4" 結(jié)論

常規(guī)康復(fù)結(jié)合FW和BW均能夠提高痙攣型CP患兒的行走能力，但BW對痙攣型CP患兒在諸多方面的效果要優(yōu)于FW，因此在痙攣型CP患兒步態(tài)訓(xùn)練過程中除了使用傳統(tǒng)的常規(guī)康復(fù)方法外，可以結(jié)合BW的方式來提高患兒的行走能力。

5" 參考文獻

[1] Bax M，Goldstein M，Rosenbaum P，et al.Proposed definition and classification of cerebral palsy，April 2005[J].Dev Med Child Neurol，2005，47（8）：571-576.

[2] 李曉捷，唐久來，馬丙祥，等.腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29（19）：1520.

[3] Booth ATC，Buizer AI，Meyns P，et al.The efficacy of functional gait training in children and young adults with cerebral palsy：a systematic review and meta-analysis[J].Dev Med Child Neurol，2018，60（9）：866-883.

[4] El-Basatiny HM，Abdel-Aziem AA.Effect of backward walking training on postural balance in children with hemiparetic cerebral palsy：a randomized controlled study[J].Clin Rehabil，2015 May，29（5）：457-67.

[5] Abdel-Aziem AA，El-Basatiny HM.Effectiveness of backward walking training on walking ability in children with hemiparetic cerebral palsy：a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil.2017 Jun.31（6）：790-797.

[6] 唐久來，秦炯，鄒麗萍，等.中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（7）：747-754.

[7] 張心培，劉楠，周謀望.肌張力評定方法的研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（7）：873-880.

[8] 嚴曉華，何璐，鄭韻，等.改良Ashworth量表與改良Tardieu量表在痙攣型腦癱患兒評定中的信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 30（1）：4.

[9] Downs S.The berg balance scale[J].J Physiother，2015， 61（1）：46.

[10] 張文倩.三維步態(tài)分析與粗大運動功能量表88項評估兒童異常步態(tài)的對比研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2022.

[11] Pirpiris M，Wilkinson AJ，Rodda J，et al.Walking speed in children and young adults with neuromuscular disease： comparison between two assessment methods[J].J Pediatr Orthop，2003，23（3）：302-307.

[12] Zwier JN，van Schie PE，Becher JG，et al.Physical activity in young children with cerebral palsy[J].Disabil Rehabil，2010，32（18）：1501-1508.

[13] Yang YR，Yen JG，Wang RY，et al.Gait outcomes after additional backward walking training in patients with stroke： a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil，2005，19（3）：264-273.

[14] Mahaki M De Sá E Souza GS，Mimar R，Vieira MF.The comparison of ground reaction forces and lower limb muscles correlation and activation time delay between forward and backward walking[J].Gait Posture，2017，58：380-385.

[15] Choi JY，Son SM，Park SH.A backward walking training program to improve balance and mobility in children with cerebral palsy[J].Healthcare（basel），2021 Sep9，9（9）：1191.

[16] Hoogkamer W，Meyns P，Duysens J.Steps forward in understanding backward gait：From basic circuits to rehabilitation[J].Exerc Sport Sci Rev，2014，42（1）：23-29.

[2023-12-18收稿]