陳劍，王冉紅，王建國，程櫻桃

鼻骨位于面部中線兩側(cè)并突出于面部中央，在面部遭受外傷時極易發(fā)生鼻骨骨折，鼻骨骨折在頜面部骨折中最為常見[1]，骨折發(fā)生后由于鼻部血管豐富，愈合能力強，多建議在1 周內(nèi)進行復(fù)位[2]。閉合性復(fù)位是以往國內(nèi)外常用的鼻骨骨折治療方法，但其精準(zhǔn)度不能保證，手術(shù)時間較長，手術(shù)過程中骨折復(fù)位是否良好只能通過體表觸診、視診及手術(shù)人員的感知和輕微的骨擦音來判斷。隨著肌骨超聲技術(shù)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用，使得復(fù)位更加精準(zhǔn)，大大縮短手術(shù)時間，提高復(fù)位成功率[3-4]。本研究探討高頻超聲檢查在鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取杭州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2019 年1 月至2023 年5 月收治并隨訪的Ⅱ、Ⅲ型鼻骨骨折患者38 例，病程均小于7 d，術(shù)前完成鼻骨CT 三維重建、鼻內(nèi)鏡檢查。其中男25 例，女13例；年齡14 ～59 歲，平均（36.5±2.4）歲。均為外傷所致，其中擊打傷20 例，摔傷、撞傷11 例，車禍傷7例；依照《耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)》鼻骨骨折分類[5]：Ⅱ型骨折12 例，Ⅲ型骨折26 例。本研究獲得杭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分明確患者病史，是否有重大疾病，是否有長期服用特殊藥物，是否適合全身麻醉，鼻部是否有整形、鼻腔鼻竇相關(guān)手術(shù)史，鼻部受傷后外形及鼻腔通氣情況，完成鼻骨CT 重建。選取Terason 2000 便攜式超聲儀、線陣探頭，頻率選擇4 ～7 MHz，置于手術(shù)室床旁備用。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，完成全身麻醉，術(shù)者站立于患者右側(cè)，在患者兩眼內(nèi)眥間標(biāo)記線，給予鼻腔及頜面部消毒，以1%丁卡因少許腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜并輔助麻醉，超聲醫(yī)師站于患者頭部左側(cè)位，外鼻涂適量耦合劑，將已調(diào)節(jié)好頻率的超聲探頭輕輕垂直放置于鼻根部，采取橫斷結(jié)合縱向掃查對鼻骨行全方位探查，觀察骨皮質(zhì)強回聲帶連續(xù)性是否中斷及中斷位置情況，檢查是否有游離骨片。保持超聲影像與術(shù)前鼻骨CT 圖像方向一致。在超聲監(jiān)測下，將包裹凡士林紗布的鼻骨復(fù)位器平行鼻中線體表虛位放置，其頂端不可超過兩眼內(nèi)眥間標(biāo)記線，在復(fù)位器近端做出標(biāo)記，此時保持超聲探頭原位不動，術(shù)者將復(fù)位器平行于鼻中線沿總鼻道探入鼻腔，結(jié)合實時超聲影像將復(fù)位器頂端放置于需要復(fù)位的骨折塊內(nèi)下方，用整復(fù)器頂端將向后、向內(nèi)塌陷的骨折塊向前上或向前外撬撥復(fù)位。通過超聲影像監(jiān)測骨折線連續(xù)性恢復(fù)情況，當(dāng)超聲影像提示骨皮質(zhì)強回聲帶連續(xù)性完好，線性復(fù)合，再撤出復(fù)位器行患側(cè)鼻腔填塞，填塞過程中可取小塊可吸收納吸綿置于已復(fù)位的骨折塊內(nèi)下方，不可過度擠壓，其下方再以小塊膨脹海綿以支撐，填塞時動作要輕柔，如填塞造成二次移位，可依據(jù)超聲提示適當(dāng)調(diào)整填塞物，達(dá)到滿意的復(fù)位效果，在確保填塞效果的前提下盡量減少鼻腔內(nèi)填塞物[6]，以上操作過程中切不可使復(fù)位器前端超過兩內(nèi)眥標(biāo)記線，以免損傷篩竇紙樣板。如要雙側(cè)復(fù)位者，可同法完成對側(cè)操作，并最后使用超聲檢查有無骨折移位，必要時可去除填塞物重新復(fù)位、填塞，直至雙側(cè)均完全整復(fù)到位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床休息，6 h 后飲溫水，術(shù)后48 h內(nèi)可口服抗生素預(yù)防感染，控制原有疾病，局部0.5%呋麻滴鼻劑滴鼻以減輕鼻黏膜水腫，因鼻腔填塞后會導(dǎo)致呼吸不暢，如患者出現(xiàn)煩躁感需給予心理疏導(dǎo)，72 h 后取出鼻腔填塞物，3 周內(nèi)禁止鼻部擠壓，避免劇烈運動。

2 結(jié)果

本組38例患者均一次性順利復(fù)位，手術(shù)時間短，出血少，無明顯組織損傷，外鼻無明顯畸形，無明顯鼻腔感染，術(shù)后隨訪3 個月無鼻腔畸形復(fù)發(fā)，患者對鼻外形滿意，雙側(cè)鼻腔通氣良好，超聲提示鼻骨原骨折處已達(dá)或接近解剖位，見封三彩圖6。

圖6 典型病例圖

3 討論

鼻部位于面部正中，突出于表面，其支撐結(jié)構(gòu)由鼻骨、鼻軟骨及含有豐富血管的軟組織共同組成，鼻骨左右各一，對稱性分布，其上窄厚，下寬薄，下方為鼻中隔和鼻腔，支撐薄弱，因此骨折多累及鼻骨下部，并向下方塌陷。在鼻骨與鼻翼軟骨相連處骨質(zhì)薄，支撐差，在外力的作用下很容易發(fā)生骨折[7]。由于鼻外形對于容貌影響較大并且有重要的呼吸功能，若鼻骨骨折后不早期進行復(fù)位或復(fù)位不佳，會引起外鼻畸形，影響患者容貌及通氣情況。臨床上鼻骨骨折以Ⅱ、Ⅲ骨折為主，鼻部血供豐富，骨折多在發(fā)生10 d 后出現(xiàn)新的骨痂形成和纖維組織增生，使得鼻骨復(fù)位的難度大大增加[8]；因此鼻骨骨折的早期診斷和精準(zhǔn)復(fù)位很有必要。

傳統(tǒng)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)者通常依靠對外鼻畸形的觀察，使用鼻骨復(fù)位器大致放置于鼻骨骨折的下方，向前上或向前外撬撥，另外一只手指在外鼻配合調(diào)整骨折斷端，該復(fù)位方法對于術(shù)者的經(jīng)驗要求很高，復(fù)位有一定的盲目性，容易出現(xiàn)偏差，可能需多次調(diào)整復(fù)位，鼻腔軟組織損傷大，出血多，手術(shù)時間較長。隨著骨肌超聲的發(fā)展，高頻超聲已廣泛的運用到鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)中，該方法有以下優(yōu)勢：（1）診斷快捷、精準(zhǔn)度高。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷在對鼻骨骨折的診斷及檢出率上優(yōu)于X 線，與CT 相當(dāng)[9-10]，這提示超聲可作為鼻骨骨折影像學(xué)檢查的一項重要補充。（2）超聲檢查在術(shù)中運用，其獲取較X 線和CT 更容易，經(jīng)濟、便捷，且具有實時性，術(shù)中可以通過改變探頭的角度對鼻骨進行橫斷、縱向多角度掃描，準(zhǔn)確判斷鼻骨骨折及移位情況，從而更好的對其進行整復(fù)，適時監(jiān)測鼻骨復(fù)位情況，反復(fù)對整復(fù)效果進行評估，非常便捷。（3）對部分不適用于行X 線和CT 檢查的患者，如孕婦、兒童、備孕期婦女及特殊血液病患者，可滿足其對無創(chuàng)、無輻射檢查的要求。（4）有助于提高患者滿意度。

綜上所述，隨著人民日益增長的物質(zhì)文化的提高，人們對優(yōu)惠、高效、低損傷的醫(yī)療技術(shù)的需求也與日劇增，高頻超聲在Ⅱ、Ⅲ型鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中的引入，大大提高患者的滿意度，值得臨床應(yīng)用推廣。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突