徐俏，翟曉杰，陳駿萍，孟波，李曉瑜，盧波

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）是一個涵蓋術(shù)前或術(shù)后認(rèn)知功能障礙的術(shù)語，包括術(shù)前認(rèn)知功能下降、術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）、遲發(fā)性神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)和術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfuncition，POCD）[1]。PND 的有效防治對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。1995 年，Murkin 團(tuán)隊提出改進(jìn)的POCD 評測方法，包括術(shù)后24h 和7d的標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)系統(tǒng)檢查[2]。2001 年，Rasmussen 提出評測方法應(yīng)考慮手術(shù)患者的敏感性和適用性[3]。2011年，Hudetz發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者在非冠狀動脈介入治療后，認(rèn)知功能受損更嚴(yán)重[4]。因此將POCD 定義為新發(fā)認(rèn)知功能紊亂，癥狀包括記憶力減弱、語言功能受損等，這些癥狀多見于老年患者，可能持續(xù)數(shù)月或造成永久性改變?！?018 共識建議”將圍手術(shù)期相關(guān)的認(rèn)知損傷歸入美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）中的神經(jīng)認(rèn)知障礙（NCDs）類別，并統(tǒng)一命名為PNDs[5]。這一共識不僅包含了傳統(tǒng)的POCD 和POD，還包括了術(shù)前已存在的認(rèn)知功能損傷。本文綜述了PND 評測工具和潛在的生物標(biāo)志物的最新共識，強(qiáng)調(diào)了評測工具的選擇和生物標(biāo)志物研究的重要性，為PND 的預(yù)防和治療提供了新的思路。

1 日常生活活動能力測評工具

日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）的評估分為三個層次：基本生活活動能力（BADL）、工具性日常生活活動能力（IADL）和高級日常生活活動能力（AADL）。這種分層評估有助于全面了解患者的自理能力，從而制定個性化的護(hù)理計劃，進(jìn)行有效的健康教育和行為干預(yù)，預(yù)測病情發(fā)展和結(jié)果[6]。

1.1 Barthel 指數(shù)（barthel index，BI） 由Mahoney 和Barthel于1965 年提出，用于評估神經(jīng)、肌肉或骨骼異常患者的獨立能力。BI 因其準(zhǔn)確性、簡便性而廣泛應(yīng)用，經(jīng)過多次修訂，具有較高的精確度和敏感性[7]。

1.2 陶氏ADL量表 由陶壽熙等[8]于1992 年制定，專為評估腦卒中后偏癱患者運動功能而設(shè)計，包含18 個條目，采用4 級評分制，廣泛用于基層和社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)。

1.3 康復(fù)護(hù)理日常生活活動評定量表 由鄭彩娥等[9]于2004 年發(fā)表，包含5 個維度和25 個條目，使用0～4 分5 級評分制，能準(zhǔn)確評估患者日常生活能力，被認(rèn)為是優(yōu)秀的康復(fù)護(hù)理ADL 評定工具。

1.4 Lawton-Brody 量表 由Lawton 和Brody 編制的IADL 評估工具，涵蓋8 項復(fù)雜生活活動，通過0～8 分評定患者的IADL 能力，幫助醫(yī)療專業(yè)人員制定康復(fù)計劃[10]。

2 綜合認(rèn)知篩查測評工具

綜合認(rèn)知篩查測評工具是評估老年人軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境等多方面的綜合工具，旨在制定改善健康及功能狀態(tài)的治療計劃，提高生活質(zhì)量[11]。目前，認(rèn)知功能障礙評估，特別是術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的評估，缺乏廣泛接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”，中國也缺少適應(yīng)國情的綜合評估量表。臨床上常用的認(rèn)知篩查量表包括簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、簡易智力狀態(tài)評估量表（Mini-cog）[12]等，這些工具各有優(yōu)勢，組合使用可減少漏診和誤診。

2.1 MMSE 是最初用于癡呆癥篩查的工具，涵蓋七個領(lǐng)域的30 個問題，測試時間5 ～12 min。它主要測量時間和空間定向力、短期記憶力和語言能力，但在視覺空間記憶執(zhí)行功能和精神運動速度等方面存在不足，適用于癡呆癥的初步篩查或排除。MMSE 有3 種評估方法：根據(jù)受教育程度、Z分?jǐn)?shù)或一個標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行評估，使用Z 分?jǐn)?shù)評估方法的靈敏度更高[13]。

2.2 MoCA 是一個簡短的認(rèn)知評估工具，綜合評估包括注意力、執(zhí)行功能、記憶和視覺空間技能在內(nèi)的各種認(rèn)知領(lǐng)域。研究表明，MoCA 在評估60 歲以上老年人的輕度認(rèn)知功能障礙方面優(yōu)于MMSE，靈敏度和特異性均超過MMSE[14]。MoCA 在評分時會根據(jù)受教育年限調(diào)整，減少教育程度的影響，沒有學(xué)習(xí)效應(yīng)，適合長期跟蹤。

2.3 Mini-Cog 結(jié)合記憶任務(wù)和時鐘繪制任務(wù)，簡便易行，但其敏感性為76%，存在一定比例的假陰性[15]。目前，尚無足夠證據(jù)支持Mini-Cog 在初級保健環(huán)境中作為癡呆癥的常規(guī)篩查工具。

自我管理評測工具在老年癡呆、輕度認(rèn)知障礙及其照顧者的研究中得到應(yīng)用。這包括服藥執(zhí)行測驗（MAT）[16]、BI[17]及IADL[18]等，用于評估癡呆患者的自我管理能力。國際上，癡呆患者自我管理效果的綜合測評采用不同量表進(jìn)行，如BASQID[19]和PAM等。在中國，《病人積極度量表》雖在慢性病患者中廣泛應(yīng)用，但在老年癡呆患者中應(yīng)用較少，需要更適合的評估工具和方法[20]。這些評估工具和方法的綜合應(yīng)用可以幫助醫(yī)生和護(hù)士更準(zhǔn)確地評估癡呆患者的認(rèn)知功能和自我管理能力，為提供個性化、有效的護(hù)理和治療提供依據(jù)。

3 神經(jīng)心理學(xué)測評工具

神經(jīng)心理學(xué)測評工具是診斷POCD的核心，涵蓋多項任務(wù)或問題，評估記憶、注意力、語言、執(zhí)行功能和視覺空間技能等。包括：（1）連線測驗。評估執(zhí)行能力、反應(yīng)速度等，受年齡、教育、文化影響[21]；（2）數(shù)字廣度測驗。測試持續(xù)注意和短時記憶。包括正向和反向數(shù)字廣度，評估短期記憶和工作記憶能力[22]；（3）數(shù)字符號測驗。評估認(rèn)知注意力和執(zhí)行力，適應(yīng)低教育水平的老年人群[23]；（4）聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗。檢測事件記憶功能，廣泛用于阿爾茨海默病診斷[24]；（5）釘板測驗。反映手部運動靈活性和速度，評估帕金森病嚴(yán)重程度[25]；（6）Stroop 色詞測驗。識別輕度認(rèn)知障礙，操作簡單，測試單項認(rèn)知域[26]；（7）其他測評方法包括3 min 診斷性訪談-意識錯亂評估法[27]、4A 測驗[28]、記憶譫妄評估量表（MDAS)[29]和NEECHAM 意識錯亂量表[30]，適用于譫妄和POD 篩查，具有簡單、快速的特點，但在特定情況下的適用性和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗證。

4 基于計算機(jī)的認(rèn)知評估方法

基于計算機(jī)的認(rèn)知評估方法提供了一種標(biāo)準(zhǔn)化、高效和精確的手段來評估個體的認(rèn)知能力，具有自我完成評估、系統(tǒng)自動分析結(jié)果和遠(yuǎn)程評估的優(yōu)勢。以下是幾種常用的計算機(jī)評估工具。

4.1 Cogstate 由澳大利亞Cogstate 公司開發(fā)的軟件，通過圖像回答“是”或“不是”的任務(wù)進(jìn)行認(rèn)知功能評價。該軟件具有高度自動化、學(xué)習(xí)效應(yīng)低、可重復(fù)測量的特點，適用于長期隨訪，但不能替代傳統(tǒng)的神經(jīng)心理測試[31]。

4.2 CheckCog 是一款基于平板電腦的測量程序，包括人口和醫(yī)療數(shù)據(jù)、認(rèn)知狀態(tài)自我評估等，操作簡單，自動評分，適合各年齡層使用，但尚缺乏在圍手術(shù)期應(yīng)用的證據(jù)。

4.3 CST 包括視覺空間和執(zhí)行處理的時鐘繪制測驗等，能準(zhǔn)確識別認(rèn)知障礙，適用于老年癡呆患者，但目前僅有英文版[32]。

5 生物標(biāo)志物、神經(jīng)影像學(xué)和基因研究

生物標(biāo)志物，如-淀粉樣蛋白和tau 蛋白，可以通過腦脊液檢測、血液檢測等方式進(jìn)行，有助于預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能變化[33]。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，POCD患者在MRI 上顯示有更多的腦白質(zhì)病變，神經(jīng)血管變化與POD 和POCD 的發(fā)生具有一致性[34]?；蜓芯拷沂玖薃POE 4、miRNA 等與POCD 的相關(guān)性，微陣列技術(shù)有助于理解POCD 的發(fā)展機(jī)制[35]。

6 總結(jié)與展望

盡管神經(jīng)心理測試是評估PND的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在選擇合適測試、處理學(xué)習(xí)效應(yīng)等問題。未來研究需開發(fā)或優(yōu)化基于計算機(jī)的評估工具，結(jié)合生物標(biāo)志物、神經(jīng)影像學(xué)和基因研究，構(gòu)建綜合評估體系。同時，研究者應(yīng)結(jié)合篩查量表和特定神經(jīng)心理測試，形成復(fù)合量表，全面評估PND。此外，考慮到篩查量表自身的局限性，越來越多的研究者認(rèn)為需要與特定的神經(jīng)心理測試一起使用，以便更準(zhǔn)確地評估PND。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突