張寅，楊倩倩，雍偉偉，杜華平

心臟原發(fā)腫瘤發(fā)病率低，且大多為良性，以黏液瘤最常見，多發(fā)生于左心房。心臟原發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率不足0.1%，以肉瘤為主，原發(fā)心臟淋巴瘤更為罕見，占心臟原發(fā)腫瘤1%～2%[1]。武義縣第一人民醫(yī)院收治了1 例原發(fā)心臟彌漫大B淋巴瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者女，66 歲，因“頭暈2 個(gè)月余”于2022 年4月就診武義縣第一人民醫(yī)院。查體：神清，頸靜脈無充盈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律不齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，心包摩擦音未聞及，雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。頭顱核磁共振（MR）檢查示雙額頂葉可見多發(fā)小缺血灶。雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈B 超未見異常。動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)竇性停搏、全心停搏，最長(zhǎng)6.7 s。

予經(jīng)皮DDD埋藏式起搏器植入術(shù)，術(shù)后1 周患者出現(xiàn)胸悶，查心臟B超示右心房?jī)?nèi)不均低回聲團(tuán)，血栓考慮。予利伐沙班抗血栓治療，復(fù)查超聲心動(dòng)圖，見圖1：（1）雙房增大；右心房?jī)?nèi)不均低回聲團(tuán)；（2）右室收縮功能減低；（3）中度三尖瓣反流；（4）主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度反流；（5）輕度二尖瓣反流；（6）心律不齊；（7）下腔靜脈隨呼吸變化率減低。胸部增強(qiáng)CT 示右心房?jī)?nèi)團(tuán)片灶。PET-CT 檢查示右心房團(tuán)塊灶，F(xiàn)DG 代謝增高SUVmax：28.78，見圖2；心臟起搏器置入術(shù)后；心包少量積液；肝胃間隙及腹膜后下腔靜脈旁淋巴結(jié)、右頸部縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)腹股溝條片及結(jié)節(jié)FDG代謝輕度增高，傾向炎性增生；顱腦FDG 代謝未見明顯異常，見圖3。

圖1 患者超聲心動(dòng)圖檢查圖像

圖2 患者PET-CT 心臟影像

圖3 患者PET-CT 全身影像

2022 年4 月21 日行右心房腫塊切除術(shù)，術(shù)中見右房一大小約7.0 cm×5.0 cm 不規(guī)則腫塊，侵襲性生長(zhǎng)，質(zhì)地韌，右房靠右間溝處緊密侵襲。術(shù)后病理提示：腫瘤細(xì)胞彌漫分布，核大、異型性明顯，可見“星空”現(xiàn)象，見圖4。診斷：右房彌漫大B 淋巴瘤。免疫組化：Ki-67（80%～90%+）、CD3（-）、CD20（+）、CD21（弱+）；CD10（-）、BCL-6（+）、MUM1（+）、BCL-2（+）、C-Myc（約30%+）、Cyclin D1（-）、CD5（-）、TDT（-）、CD30（-），見圖5 ～6。分子病理：EBER ISH（-），MYC陰性，BCL2 陰性，BCL6陽(yáng)性，P53 陽(yáng)性；共檢測(cè)到13 個(gè)基因變異，其中具有明確或潛在臨床意義的變異有3 個(gè)，BCL2 基因擴(kuò)增，MYD88p.L252P；P1M1p.L2V。

圖4 患者病理檢查圖像（HE，×400）

圖5 免疫組化Ki-67（80%～90%+）（HE，×400）

圖6 免疫組化：CD20（+）（HE，×400）

后轉(zhuǎn)血液科化療，查骨髓常規(guī)：局部穿刺組織未見淋巴瘤樣細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫分型：部分粒細(xì)胞分化軌跡異常，T 淋巴細(xì)胞CD4/CD8 比值倒置。診斷：原發(fā)心臟彌漫大B 淋巴瘤non-GCB 型IV 期A 組IPI 4 分，高危組明確。予5 周期R-CHOP 化療，隨訪至今，狀態(tài)可。

本研究獲得武義縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

2 討論

原發(fā)心臟淋巴瘤是原發(fā)心臟且只侵犯心臟和/或心包的結(jié)外淋巴瘤，故原發(fā)心臟淋巴瘤不僅需要病理明確診斷，還需要根據(jù)CT、MRI 或B 超等排除任何淋巴結(jié)或者結(jié)外淋巴瘤累及或者其他腫瘤心臟轉(zhuǎn)移的可能。隨著PET-CT 的普及應(yīng)用，可借助PETCT 很好的排除心臟以外臟器的病灶。

報(bào)道顯示，原發(fā)心臟淋巴瘤的臨床癥狀與病理類型無關(guān)，與病灶大小及累及部位相關(guān)。其中臨床表現(xiàn)發(fā)生率分別為氣促67.6%，胸悶56.8%，浮腫37.8%，而淋巴瘤常見的B 癥狀發(fā)生率很低。腫塊發(fā)病部位頻率為右心房（78.4%），心包、右心室（29.7%），房間隔（24.3%）[2]。病理類型為92.5%為B細(xì)胞系，4.98%為T 細(xì)胞系。B 細(xì)胞系中以彌漫大B淋巴瘤最常見，又以non-GCB 型居多，且大部分Ki-67 高表達(dá)，陽(yáng)性率達(dá)80%以上[3]。

研究顯示，原發(fā)心臟淋巴瘤的發(fā)病率白人（79.9%）明顯高于其他膚色人種，男女性別在發(fā)病率上無明顯差異，發(fā)病中位年齡為68 歲，各病理類型占比為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤64.1%，非霍奇金淋巴瘤10.9%，惡性淋巴瘤5.4%，原發(fā)性積液淋巴瘤3.2%，濾泡性淋巴瘤3.2%，結(jié)節(jié)性硬化經(jīng)典霍奇金淋巴瘤3.2%，間變性大細(xì)胞淋巴瘤2.2%，MALT 淋巴瘤2.2%，伯基特淋巴瘤1.6%，T 淋巴細(xì)胞淋巴瘤0.5%；AnnAr-bor 分期占比為Ⅰ期 46.7%，Ⅱ期17.9%，Ⅲ期2.7%，Ⅳ期25.5%，不可分7.1%[4-6]。

治療上可以R-CHOP 為基礎(chǔ)的化療方案前提下，聯(lián)合局部腫塊的手術(shù)切除或者局部放療。局部腫塊的手術(shù)切除處理，能快速改善胸悶氣促等癥狀，但并不能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[4]，而以R-CHOP為主的化療有延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的提示。

綜上所述，原發(fā)心臟淋巴瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常見癥狀為胸悶、胸痛、心律失常、充血性心力衰竭，該病發(fā)病率雖低，但其病理分化程度差，多表現(xiàn)為Ki-67 高表達(dá)，常伴有BCL-6 基因缺位，部分患者基因?qū)W提示或雙打擊[7]；總體預(yù)后差，死亡率高，一半以上的人在確診后1 年內(nèi)死亡，中位生存時(shí)間僅2.2年。目前主要治療手段為以R-chop 為基礎(chǔ)的化學(xué)治療[8]，有待新治療方法的研究探索。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突