單軼, 包春艷, 劉虹秀, 劉海波

(秦皇島市婦幼保健院 口腔科, 河北 秦皇島 066000)

慢性牙周炎為臨床常見口腔疾病,由多種類型厭氧菌混合感染引起,若未能及時(shí)控制會(huì)出現(xiàn)牙髓病變,促使患者牙髓炎癥向牙齒根尖蔓延,引發(fā)慢性根尖周炎,最終導(dǎo)致其同時(shí)存在慢性根尖周炎和牙髓病兩種疾病,臨床表現(xiàn)為牙體齲損、牙齒松動(dòng)、牙周袋形成及牙周溢膿等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活[1-2]。根管治療為目前治療慢性根尖周炎伴牙髓病常用手段,可有效處理牙髓壞死和牙根感染,但因填充材料種類較多、材料不同,療效存在一定的差異[3]。近年來,米諾環(huán)素和維他派克斯(vitapex)逐漸應(yīng)用于口腔疾病治療,前者為四環(huán)素類抗生素,可清理牙周炎癥細(xì)胞因子,緩解牙周病變,后者含有的強(qiáng)堿性氫氧化鈣成分可抑制炎癥和厭氧菌[4]。既往研究表明,Janus蛋白酪氨酸激酶2(recombinant Janus kinase 2,JAK2)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)、細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)抑制因子3(suppressor of cytokine signaling 3,SOCS3)均參與多種致炎、抗炎因子信號傳導(dǎo)途徑以及生理病理的調(diào)控,且與慢性根尖周炎伴牙髓病聯(lián)系密切[5]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,米諾環(huán)素、Vitapex二者聯(lián)合治療對于慢性根尖周炎伴牙髓病變具有一定的優(yōu)勢[6],然而是否能進(jìn)一步提升治療效果以及對上述血清指標(biāo)產(chǎn)生何種影響尚缺乏相關(guān)研究。因此本研究擬探討米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex治療慢性根尖周炎伴牙髓病的效果以及對患者JAK2、STAT3、SOCS3的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2019年9月本院的慢性根尖周炎伴牙髓病患者,要求符合:(1)符合慢性根尖周炎、牙髓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8];(2)口腔檢查顯示患牙松動(dòng)度為Ⅰ～Ⅱ度,牙周袋附著喪失>2 mm、深3～10 mm,X線片顯示根尖周陰影≤5 mm;(3)符合根管治療指征;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)牙槽骨吸收>根長的50%,牙袋周>5 mm,牙齒松動(dòng)不保留患者;(2)藥物過敏者;(3)合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病。共納入慢性根尖周炎伴牙髓病患者112例,隨機(jī)分為觀察組和對照組,各56例。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(20200219)。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 對照組慢性根尖周炎伴牙髓病患者采用常規(guī)根管治療,觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者在對照組基礎(chǔ)上使用米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex治療。(1)根管治療方法如下:開髓擴(kuò)根后使用3%過氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗根管,使用無菌吸潮紙尖蘸干根管,采用棉球蘸2%的碘酚,混合調(diào)制好的氧化鋅丁香油糊劑以輸送器送入根管內(nèi),根管內(nèi)部充滿后固封;同時(shí)行牙周基本治療,患者全口潔牙,3%過氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗牙周袋,棉球吸干血液及唾液,碘甘油注入牙周袋內(nèi)。(2)米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex治療方法如下:沖洗干燥患者的根管后,于根管至根尖1/3處放置Vitapex注射器(日本NeoDental Chemical Product公司),拔出注射器同步注入配套糊劑(由氫氧化鈣、碘仿及聚硅氧烷油調(diào)配)充分充盈尖周骨質(zhì)損壞處,同時(shí)鹽酸米諾環(huán)素緩釋軟膏(日本Sunstar公司,批號H20100244)注入牙周袋內(nèi)至溢出,丁香油氧化鋅固封;X線掃描根管內(nèi)糊劑填充情況,確保填充完全,1周后復(fù)查,若患者癥狀未明顯改善則重復(fù)上述操作。2組患者治療均為1次/周、連續(xù)4周,治療期間禁止采用其他治療手段;治療后2 h禁食、禁水及禁漱口;治療結(jié)束后均隨訪8周。

1.2.2臨床療效觀察 觀察2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第4周的臨床療效,判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[9]:顯效為癥狀明顯減輕甚至消失,牙槽嵴頂高度修復(fù)>2 mm,X線下根尖透射區(qū)縮減≥50%或消失;有效為癥狀減輕,牙槽嵴頂高度修復(fù)≤2 mm,X線下根尖透射區(qū)縮減<50%;無效為癥狀無改善甚至惡化,X線下根尖透射區(qū)為改變甚至擴(kuò)大?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3疼痛評估 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[10]評估2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前及治療第1、4、8周的口腔疼痛程度,VAS評分總分為0～10分,分值越高表示口腔疼痛越強(qiáng)烈。

1.2.4口腔健康影響程度 采用口腔健康影響程度量表中文版(oral health impact profile,OHIP-14)評分[11]評估2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前及治療第1、4、8周的口腔健康影響程度,OHIP-14評分包括7個(gè)部分、14項(xiàng)條目,每個(gè)條目分4個(gè)層次,總分0～56分,分?jǐn)?shù)越低表示口腔健康情況越好。

1.2.5牙周指數(shù) 由指定醫(yī)師使用牙周探針(北京來時(shí)路醫(yī)用材料有限責(zé)任公司,型號A)測定2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前及治療第4周的牙周指數(shù),包括菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)、出血指數(shù)(bleeding index,BI)、牙周袋探診深度(depth of periodontal pocket,PD)及牙齦指數(shù)(gingival index,GI)。

1.2.6根尖周肉芽組織取樣及檢測JAK2、STAT3及SOCS3的表達(dá) 分別取2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前及治療第4周患牙不可治愈(患牙無保留價(jià)值,X線顯示根尖區(qū)呈圓形、邊界清及低密度影,根尖周肉芽腫直徑<1 cm,組織學(xué)觀察見肉芽組織,且該部位存在明顯的炎癥細(xì)胞浸潤及毛細(xì)血管增生,采用免疫熒光雙染法檢測根尖周肉芽組織中JAK2、STAT3及SOCS3的表達(dá)。行脫水、透明、浸蠟、組織包埋、切片處理,取3張切片分別以免疫組織化學(xué)染色法檢測JAK2和STAT3表達(dá)以逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法檢測SOCS3的表達(dá),使用抗原修復(fù)液(pH為9.0,用量為0.2 mmol/L)以免疫組化法行高壓抗原修復(fù),一抗適量稀釋后滴加至組織切片上,4 ℃過夜,室溫37 ℃孵育30 min,磷酸鹽緩沖液沖洗3次、5 min/次,二抗室溫孵育30 min,中杉金橋顯色液顯色5 min,蘇木精復(fù)染、封片,使用顯微鏡[徠卡顯微系統(tǒng)(上海)貿(mào)易有限公司,型號DM6000B ]下高倍(400×)觀察,陽性細(xì)胞呈棕色,每張圖片盲選5個(gè)視野進(jìn)行計(jì)數(shù),計(jì)數(shù)每100個(gè)細(xì)胞里的陽性細(xì)胞表達(dá)。

1.2.7齦溝液取樣及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、IL-17及IL-23水平的檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前及治療第4周齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23的水平。操作過程如下:棉球清潔患牙的牙面,濾條紙(北京時(shí)代天使生物科技有限公司)緩慢插入研究位點(diǎn)齦溝,遇阻力后靜置30 s,取出濾紙條(若濾紙條帶血?jiǎng)t重新收集),置入PBS緩沖液內(nèi),3 000 r/min離心10 min,取上清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23(上海恒遠(yuǎn)生物)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對照組慢性根尖周炎伴牙髓病患者男、女均28例,年齡25～71歲、平均(55.91±12.04)歲,病程3～10個(gè)月、平均(6.62±2.12)個(gè)月;觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者中男、女分別為30、26例,年齡35～60歲、平均(46.42±6.53)歲,病程2～10月,平均(6.58±2.01)月。2組患者一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示有可比性(P>0.05)。

2.2 臨床療效

對照組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療的總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組和觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者的臨床療效[n(%)]Tab.1 Clinical efficacy of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups[n(%)]

2.3 VAS評分

2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第1、4、8周VAS評分較治療前均下降,差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療后第1、4、8周VAS評分低于對照組且下降幅度更明顯,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 對照組和觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前后的VAS評分Tab.2 VAS scores of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before and after

2.4 OHIP-14評分

2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第1、4、8周OHIP-14評分較治療前均下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療后第4、8周OHIP-14評分低于對照組且下降幅度更明顯,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 觀察組和對照組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前后的OHIP-14評分Tab.3 OHIP-14 scores of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before and after

2.5 牙周指數(shù)情況

2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第4周PLI、BI、PD、GI較治療前均明顯下降,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第4周PLI、BI、PD、GI低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 對照組和觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前后的牙周指數(shù)情況Tab.4 Periodontal indexes of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before and after

2.6 根尖周肉芽組織中JAK2、STAT3及SOCS3的表達(dá)

2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第4周根尖周肉芽組織中JAK2、STAT3、SOCS3陽性表達(dá)較治療前明顯下降,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療后第4周根尖周肉芽組織中JAK2、STAT3、SOCS3陽性表達(dá)低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 對照組和觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前后根尖周肉芽組織中JAK2、STAT3及SOCS3的表達(dá)Tab.5 Expressions of JAK2, STAT3, and SOCS3 in periapical granulation tissues of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before

2.7 齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23的水平

2組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第4周齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23水平較治療前明顯下降,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療第4周齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 對照組和觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者治療前后齦溝液TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23水平Tab.6 Levels of TNF-α,IL-1β,IL-17,and IL-23 in gingival crevicular fluid in patients with chronic apical periodontitis and pulp disease between the control group and the observation group before

3 討論

慢性根尖周炎伴牙髓病患者牙髓組織出現(xiàn)炎癥后表現(xiàn)為血管充血以及滲出物積聚,壓迫髓腔內(nèi)神經(jīng),加之炎癥因子刺激,患牙會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性跳痛、陣發(fā)痛、自發(fā)痛、夜間痛、放射痛等情況,嚴(yán)重影響患者日常生活[12]。根管治療主要通過清除壞死組織以及根管內(nèi)殘髓,并使用材料填充,清除炎癥的同時(shí)加快病變組織愈合,充分保留患牙,為臨床治療根尖周炎和牙髓病的重要手段[13]。適宜的填充材料可最大限度提高根管治療效果,理想填充材料不僅要求良好的封閉性、穩(wěn)定性和生物相容性,還需要較好的抑菌消炎作用,以降低術(shù)后疼痛感,保證填充效果[14]。有研究表示,米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex治療牙周疾病具有較好臨床價(jià)值[15],但相關(guān)報(bào)道較少,且安全性及有效性均需進(jìn)一步研究。因此本研究觀察米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex治療慢性根尖周炎伴牙髓病的效果及對患者JAK2、STAT3及SOCS3的影響。

本研究中,觀察組慢性根尖周炎伴牙髓病患者總有效率高于對照組,治療后第4周觀察組PLI、BI、PD、GI改善優(yōu)于對照組,且觀察組疼痛改善更為顯著,OHIP-14評分更低。上述結(jié)果提示米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex用于慢性根尖周炎伴牙髓病治療的療效較好,可明顯改善患者牙周情況,降低患者口腔疼痛程度,改善口腔健康。其原因分析如下:Vitapex糊劑主要成分為氫氧化鈣、碘仿和聚硅氧烷油,氫氧化鈣糊劑可經(jīng)反應(yīng)生成氫氧根離子,中和細(xì)菌分解后的酸性炎性物質(zhì),以此調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)下牙周和牙髓內(nèi)環(huán)境,氫氧化鈣還具有較高的厭氧菌功能,可持續(xù)殺菌并刺激鈣化組織生成,有利于消炎和減輕疼痛,促進(jìn)牙槽骨再生[16];碘仿可防腐、祛臭、收斂,可促進(jìn)炎癥病灶吸收和牙周組織修復(fù);聚硅氧烷油流動(dòng)性和滲透性較好,可有效填充病變組織各個(gè)位置,減少漏填[17];3種成分結(jié)合可有效消除滲出牙周袋內(nèi)厭氧菌,去除并抑制根管內(nèi)部感染,實(shí)現(xiàn)根尖周組織重建[18]。

有研究表示,米諾環(huán)素是一種速效、高效且長效的半合成四環(huán)素制劑,主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素,具有高脂溶性、強(qiáng)滲透性和廣大抗菌譜,可通過干擾細(xì)菌蛋白合成和抑制各種酶活性而發(fā)揮抗菌作用,其對厭氧菌和兼性厭氧菌均具有明顯抗菌效果,并對部分高耐藥菌株具有較高敏感性[19]。同時(shí),米諾環(huán)素為局部緩釋藥物,對侵蝕埃普菌、伴放線桿菌、梭桿菌、螺旋體、牙齦卟啉菌等均有極強(qiáng)的殺菌和抑制作用,可長期持續(xù)在牙周袋內(nèi)釋放藥物,使局部組織藥物濃度長時(shí)間保持不變,確保抑菌效果,并能迅速清除患者牙周和牙髓組織中致病菌,降低軟組織炎癥[17]。另外,米諾環(huán)素對骨組織有較高的親和力,可與膠原酶活化所需要的金屬陽離子螯合,抑制膠原酶發(fā)生作用,促進(jìn)牙周韌帶細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化,促使牙根面略微脫礦,促進(jìn)牙周膜細(xì)胞在根面生長[20],且該藥物遇水后可迅速變硬,難以自盲袋內(nèi)溢出,長期存在于病變部位發(fā)揮藥效,與Vitapex聯(lián)合治療,可在長期抑菌同時(shí)促進(jìn)纖維細(xì)胞再生,促進(jìn)根尖周炎、牙髓修復(fù)[21]。另外本研究結(jié)果表明,治療后第4周觀察組患者齦溝液TNF-α、IL-1β、IL-17、IL-23水平減少較對照組更低,可見米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex用于慢性根尖周炎伴牙髓病可顯著改善患者局部炎癥反應(yīng),分析原因與二者發(fā)揮的炎癥及口腔微環(huán)境調(diào)節(jié)密不可分。

本研究結(jié)果表明,治療第4周觀察組患者JAK2、STAT3、SOCS3陽性細(xì)胞表達(dá)量低于治療前及對照組,提示米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex用于慢性根尖周炎伴牙髓病可明顯改善患者JAK2、STAT3、SOCS3表達(dá)情況。慢性根尖周炎伴牙髓病患者細(xì)菌在牙髓腔內(nèi)聚集,這些細(xì)菌會(huì)持續(xù)增殖分化,引起根尖周組織中大量炎性細(xì)胞浸潤和破骨細(xì)胞聚集,導(dǎo)致根尖周骨質(zhì)破壞[22]。JAK2、STAT3、SOCS3參與細(xì)胞的增值、分化、凋亡、機(jī)體生長發(fā)育及炎癥的發(fā)生發(fā)展等多種生理過程,其中,激活子家族參與多種細(xì)胞因子的調(diào)控,如促紅細(xì)胞生成素、生長激素、IL-3、TNF-γ等,以此調(diào)控機(jī)體免疫功能和炎癥活動(dòng),STAT是一種潛在的細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)移因子,激活后可將信息從細(xì)胞表面轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核,其C端有被Janus蛋白酪氨酸激酶磷酸化的保守的酪氨酸殘基,使STAT之間發(fā)生二聚化,生成JAK2[23];SOCS3是一種負(fù)調(diào)節(jié)分子,參與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,當(dāng)受體激活并磷酸化時(shí),作為一個(gè)逆向調(diào)節(jié)分子,可結(jié)合受體和其下游的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白,從而抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的進(jìn)程,其異常的表達(dá)和活性也被發(fā)現(xiàn)與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[24]。故而JAK2、STAT3、SOCS3三者共同作用,使慢性根尖周炎伴牙髓病患者JAK2/STAT3信號相關(guān)指標(biāo)處于明顯異常狀態(tài),參與炎癥的發(fā)展和破骨細(xì)胞的破骨活性,分析原因可能是米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex治療時(shí)具有殺菌、消炎、修復(fù)牙軟硬組織作用,可調(diào)節(jié)炎癥和破骨細(xì)胞的破骨活性,改善JAK2、STAT3、SOCS3表達(dá)情況,均與本研究結(jié)論相互印證。

綜上,米諾環(huán)素聯(lián)合Vitapex治療慢性根尖周炎伴牙髓病有較好的臨床療效,可降低患者口腔疼痛感及口腔健康影響程度,改善牙周指數(shù),同時(shí)還可改善其JAK2、STAT3、SOCS3表達(dá)情況及牙周炎癥反應(yīng),值得推廣。