儲(chǔ)元元,張晶晶,李和林,雷少軍

1.中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心燒傷整形外科,天津 300162; 2.中國人民解放軍天津警備區(qū)河?xùn)|第三離職干部休養(yǎng)所,天津 300161

頭皮撕脫傷是頭皮自帽狀腱膜下撕脫,有時(shí)伴有患處顱骨外露。常發(fā)生于長發(fā)女性,多因頭發(fā)被機(jī)器卷入后強(qiáng)力牽拉所致[1-2]?；颊咚好擃^皮處大量出血,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克。對于頭皮撕脫傷的治療,在內(nèi)科治療方面主要包括補(bǔ)液抗休克、抗感染、維護(hù)臟器功能、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、輸血等;而在外科治療方面,則需根據(jù)患者頭皮撕脫傷的具體情況,選擇最適合的外科治療方案。本文介紹1例全頭皮撕脫傷原位縫合后全頭皮壞死伴顱骨外露。

臨床資料

1 一般資料

患者女性,48歲,主因頭皮撕脫傷術(shù)后3 d于2022年3月28日收入中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心燒傷整形外科?；颊呒覍俅? d前,患者因機(jī)器纏絞頭發(fā)致頭皮廣泛撕脫?；颊哳^皮呈帽狀撕脫,完全離體,伴大量出血,傷后立即前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予止血處理后,前往當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院住院治療,該院腦外科給予清創(chuàng)后頭皮撕脫傷原位縫合,并給予補(bǔ)液抗休克、抗感染、輸血等治療。入院查體生命體征平穩(wěn)。?？魄闆r:頭皮呈帽狀撕脫,撕脫范圍前至眉弓水平線,兩側(cè)至耳部上緣,后至枕骨偏下(圖1a～c);撕脫頭皮組織呈原位縫合狀,頭皮色澤差,大部分呈暗紫色及黑色壞死狀,部分區(qū)域可觸及大片皮下積液,后枕部色澤蒼白,可見引流管,引流出大量暗紅色血液。入院化驗(yàn)結(jié)果:WBC 7.73×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84%,中性粒細(xì)胞絕對值6.5×109/L,RBC 2.64×1012/L,Hb 85g/L,HCT 24.9%,白蛋白35.1 g/L,鉀3.32 mmol/L。入院診斷:(1)頭皮撕脫傷;(2)貧血;(3)低鉀血癥。治療上給予輸液抗感染、輸血、營養(yǎng)支持、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

圖1 頭皮撕脫范圍圖像資料。a～c.不同角度外觀照

2 創(chuàng)面外科處理

第一階段(入院后第1～25天):去除基底積液明顯部位的壞死頭皮(枕部下方、右側(cè)顳部、右側(cè)耳上)。見圖2a。清理創(chuàng)基壞死組織及淤血,給予VSD負(fù)壓吸引(圖2b),待創(chuàng)面為新鮮肉芽創(chuàng)面后(圖2c),進(jìn)行第1次自體小皮片移植(圖2d),植皮后繼續(xù)給予VSD負(fù)壓吸引(圖2e),至小皮片成活。頂部顱骨外露區(qū)域,給予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋保護(hù)(圖2e)。

圖2 第一階段頭皮撕脫部分創(chuàng)面處理圖像資料。a.去除基底積液明顯部位的壞死頭皮(枕部下方、右側(cè)顳部、右側(cè)耳上);b.清理創(chuàng)基壞死組織及淤血后,給予VSD負(fù)壓吸引;c.創(chuàng)面已呈新鮮肉芽創(chuàng)面;d.第1次自體小皮片移植;e.植皮后給予VSD負(fù)壓吸引,顱骨外露處給予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋保護(hù)

第二階段(入院后第26～65天):第1次移植自體小皮片成活后,依次去除剩余壞死頭皮(圖3a),暴露創(chuàng)面給予每日清創(chuàng),外用磺胺嘧啶銀乳膏+牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子紗布換藥,待創(chuàng)面呈肉芽創(chuàng)面后(圖3b),給予VSD負(fù)壓吸引1周做植皮創(chuàng)基準(zhǔn)備(圖3c、d),進(jìn)行第2次自體小皮片移植(圖3e),植皮后繼續(xù)給予VSD負(fù)壓吸引,至小皮片成活。

圖3 第二階段頭皮撕脫剩余創(chuàng)面處理圖像資料。a.去除剩余壞死頭皮;b.暴露創(chuàng)面給予每日清創(chuàng)換藥,顱骨外露處被肉芽組織覆蓋,創(chuàng)面呈肉芽創(chuàng)面;c、d.肉芽創(chuàng)面給予VSD負(fù)壓吸引1周做植皮創(chuàng)基準(zhǔn)備;e.第2次自體小皮片移植后效果

第三階段(入院66 d之后):頭部創(chuàng)面完全愈合后行抗瘢痕治療和預(yù)防色素沉著治療(圖4a、b),左眼上眼瞼因患處瘢痕攣縮牽拉導(dǎo)致閉合不全,行整形手術(shù)治療(圖4c)。

圖4 頭皮撕脫創(chuàng)面愈合后及左眼瞼瘢痕整形后圖像資料。a、b.創(chuàng)面完全愈合后效果;c.左眼上眼瞼行整形手術(shù)治療后效果

討 論

全頭皮撕脫伴顱骨外露多發(fā)生于長發(fā)女性,頭皮受外部力量瞬間強(qiáng)力牽扯所致。全頭皮撕脫伴顱骨外露創(chuàng)面的傳統(tǒng)外科修復(fù)方法大致可分為早期血管吻合撕脫頭皮原位再植[3]、撕脫頭皮反取成刃厚皮后回植、外露顱骨鉆孔培養(yǎng)成肉芽創(chuàng)面后再行自體皮移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移或血管吻合游離皮瓣移植、血管吻合大網(wǎng)膜移植加自體皮移植。所有外科修復(fù)方法各有利弊,且各有其特定的適用條件。

在本病例的治療過程中,受醫(yī)療條件所限,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行撕脫頭皮原位縫合,未能進(jìn)行顯微外科血管吻合[4],是術(shù)后撕脫頭皮未成活的主要原因。因?yàn)轭^皮組織血供豐富,將撕脫的頭皮原位縫合,沒有可靠的血管提供血液供應(yīng),單純依靠創(chuàng)面的血漿滲出不足以營養(yǎng)包括皮膚、皮下等多層組織的頭皮復(fù)合組織,所以撕脫頭皮原位縫合術(shù)后頭皮壞死率極高。但大多數(shù)撕脫頭皮組織往往也受到現(xiàn)場機(jī)械、重物等嚴(yán)重?cái)D壓,血管撕裂挫傷明顯,難以進(jìn)行血管吻合撕脫頭皮再植[5]。該患者來筆者醫(yī)院已是傷后3 d,當(dāng)時(shí)筆者科室未選擇進(jìn)行撕脫頭皮反取成刃厚皮后再回植的方案,原因如下:(1)傷后3 d,撕脫頭皮反取成刃厚皮的皮片活性無法保證;(2)原位縫合頭皮組織全部揭去后,創(chuàng)基大量淤血及細(xì)菌,植皮創(chuàng)基無法保證,從而移植皮片成活率也無法保證;(3)原位縫合頭皮組織全部揭去后,創(chuàng)面完全暴露,后期顱骨外露面積可能更大,封閉創(chuàng)面難度更大。

在本病例的治療過程中,如何避免外露顱骨出現(xiàn)干性壞死,如何在不選擇顱骨打孔的情況下在外露顱骨區(qū)域培養(yǎng)出肉芽創(chuàng)面是治療的難點(diǎn)。對此本病例有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié):(1)在創(chuàng)面處理時(shí)間順序上,本病例并沒有選擇一次性將壞死頭皮組織全部去除,而是選擇分批次去除壞死頭皮組織,這樣就避免了創(chuàng)面過早的大面積暴露,最大程度減少了后期顱骨外露面積。(2)針對顱骨外露區(qū)域,為避免在治療過程中出現(xiàn)因長時(shí)間暴露而導(dǎo)致顱骨干性壞死,本病例選擇用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋。相較于普通紗布敷料,異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料屬于一種生物敷料,覆蓋于顱骨外露區(qū)域,起到很好的保濕、抗感染作用,最大程度避免外露顱骨出現(xiàn)干性壞死。(3)本病例沒有過早選擇顱骨打孔的方法來培養(yǎng)肉芽創(chuàng)面,因?yàn)轱B骨打孔的處理方法,有并發(fā)顱骨感染、顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本病例使用磺胺嘧啶銀乳膏+牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子紗布換藥,最終肉芽組織能成功覆蓋顱骨外露區(qū)域,前提條件是外露顱骨沒有出現(xiàn)干性壞死,若外露顱骨出現(xiàn)干性壞死,單純換藥方法很難讓肉芽組織覆蓋顱骨外露,也就不能為后面自體皮片移植提供創(chuàng)基條件。

在本病例的治療過程中,如何保證創(chuàng)面植皮術(shù)后皮片成活率是另一個(gè)難點(diǎn)問題。在對大面積的頭皮撕脫創(chuàng)面行自體皮移植時(shí),皮片成活率不但取決于創(chuàng)基條件,也取決于植皮術(shù)后牢固的術(shù)區(qū)包扎固定。因?yàn)轭^部創(chuàng)面穩(wěn)固的包扎本身就比較困難,再加上術(shù)后患者頭部活動(dòng),很容易導(dǎo)致術(shù)區(qū)移植自體皮皮片與創(chuàng)基貼附不緊密,從而降低皮片成活率。對此本病例有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié):(1)本病例選擇VSD持續(xù)負(fù)壓吸附覆蓋植皮術(shù)區(qū),使自體皮皮片與創(chuàng)基緊密貼附,不會(huì)出現(xiàn)皮片移位情況,從而保證了皮片的成活率;(2)通過清創(chuàng)換藥培養(yǎng)出的肉芽組織呈凹凸不平的大顆粒狀(圖3b),植皮術(shù)前利用VSD負(fù)壓吸附1周,將凹凸不平的大顆粒狀肉芽創(chuàng)面表面吸附平整(圖3d),不但能為自體皮移植提供更新鮮的創(chuàng)基條件,還能避免術(shù)中清創(chuàng)將外露顱骨上面的薄層肉芽組織全部刮掉,從而避免該處顱骨再次暴露;(3)本病例選擇自體皮小皮片移植,不但可以減少供皮區(qū)的取皮面積,而且皮片之間的縫隙便于術(shù)后術(shù)區(qū)引流,避免皮下積血積液,更有利于皮片的成活。

在該患者的后期治療中,需注意預(yù)防愈合創(chuàng)面再次破潰。在抗瘢痕治療方面,筆者科室主要采取外涂抗瘢痕藥和佩戴彈力套壓迫的治療措施。針對頭皮撕脫傷術(shù)后頭發(fā)缺失問題,若患處周邊健康頭皮組織面積較大,后期可選擇擴(kuò)張囊植入整形手術(shù)治療,但該患者頭皮撕脫范圍太大,不具備擴(kuò)張囊植入整形手術(shù)條件,所以后期佩戴假發(fā)可能是更現(xiàn)實(shí)的選擇。

綜上所述,臨床上針對頭皮撕脫伴顱骨外露患者的創(chuàng)面外科治療,需要根據(jù)患者頭皮撕脫傷的實(shí)際情況選擇最適合的外科治療方案。

作者貢獻(xiàn)聲明：儲(chǔ)元元:論文構(gòu)思、撰寫、修改及審校,資料收集、文獻(xiàn)檢索;張晶晶:資料整理、論文起草;李和林:文獻(xiàn)檢索、論文修改;雷少軍:論文撰寫指導(dǎo)、審閱及修訂