張俊隆，蔣雙鍵，吳禹錕，莫承強，吳榮佩，王子蓮，陳凌武

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080

教育的發(fā)展，人才是關(guān)鍵，其中師資隊伍是教育的核心［1］。醫(yī)學(xué)教育同樣如此，醫(yī)學(xué)教育者是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。大部分醫(yī)學(xué)臨床教育者來自大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員，平時身兼醫(yī)療及科研等多項工作［2-3］。目前，我國醫(yī)療人員短缺，尤其是大型三甲醫(yī)院，醫(yī)患比例失調(diào)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員臨床工作異常繁忙，無暇在教學(xué)工作中投入更多的精力［4］。因此，目前醫(yī)務(wù)工作者的教學(xué)積極性普遍不強，教學(xué)能動力下降等現(xiàn)象較為突出［5］，是目前醫(yī)學(xué)教育中亟須解決的問題之一。

教育部于2016年8月出臺了《關(guān)于深化高校教師考核評價制度改革的指導(dǎo)意見》，強調(diào)“健全教學(xué)激勵約束機制，提高教學(xué)業(yè)績在績效分配、崗位晉級考核、職稱（職務(wù)）評聘中的比重，充分調(diào)動教師的教學(xué)積極性”?？梢?，教學(xué)績效改革迫在眉睫，是促進醫(yī)學(xué)教育進一步發(fā)展的重要突破口。2017年，國家決定開展公立醫(yī)院薪酬制度改革，通過規(guī)范收入分配秩序，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平［6］。隨后在全國各地掀起績效改革的熱潮。盡管大方向是在醫(yī)教研各方面構(gòu)建均衡的績效方案。然而，現(xiàn)實中仍然是偏重于臨床和科研，教學(xué)處于相對薄弱的環(huán)節(jié)。

科室在開展績效改革的早期即嘗試納入教學(xué)績效，運用訪談法，初步形成了科室教學(xué)績效評價指標(biāo)體系。本研究將通過半結(jié)構(gòu)訪談法及調(diào)查問卷研究科室教學(xué)績效評價體系是否能促進臨床醫(yī)師教學(xué)的積極性，以及其在優(yōu)化科室的教學(xué)工作管理和臨床教學(xué)質(zhì)量方面的價值。

1 資料與方法

1.1 科室教學(xué)績效考核指標(biāo)的建立

1.1.1 成立教學(xué)績效管理小組

為了建立教學(xué)績效管理體系，科室設(shè)立了教學(xué)績效改革管理小組，由科主任擔(dān)任組長，教學(xué)副主任擔(dān)任副組長，教學(xué)區(qū)長和教學(xué)秘書擔(dān)任組員。教學(xué)績效改革管理小組主要職責(zé)是設(shè)立教學(xué)績效方案并監(jiān)督方案的實施。

1.1.2 半結(jié)構(gòu)訪談法確定科室教學(xué)績效方案

通過文獻(xiàn)查詢國內(nèi)外教學(xué)績效考核指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院教學(xué)要求和科室實際的教學(xué)活動，擬定訪談提綱?？冃Ч芾硇〗M通過分層取樣的方式，在科室內(nèi)選擇1名正高，1名副高，2名主治醫(yī)師和2名住院醫(yī)師作為訪談對象，采用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談法進行訪談，對訪談內(nèi)容做好簡要的紙質(zhì)記錄和錄音。訪談前告知訪談的目的、方法和內(nèi)容，征得訪談對象的同意并做好隱私保護。最后，績效管理小組組員對資料進行整理、分析和歸納。整理制定科室教學(xué)績效考核指標(biāo)及方案，并返回訪談?wù)咔笞C。

1.2 科室教學(xué)績效考核的實施

教學(xué)績效管理小組將科室教學(xué)績效考核指標(biāo)及考核方案遞交給科室民主管理小組討論通過后，在科室公布后實施。教學(xué)績效的考核以月為單位，根據(jù)教學(xué)績效實施的具體方案設(shè)定績效填報表格，以臨床醫(yī)生自身申報和教學(xué)管理后臺數(shù)據(jù)相結(jié)合。臨床醫(yī)生根據(jù)自身的教學(xué)活動進行填寫申報，由教學(xué)秘書進行復(fù)核審查及統(tǒng)計，將科室人員的教學(xué)績效情況科內(nèi)公示后上報醫(yī)院績效科，最終核算薪酬分配。

1.3 科室教學(xué)績效考核對臨床教學(xué)的影響

1.3.1 調(diào)查問卷進行滿意度評價

建立Likert量表調(diào)查問卷，對科室具有臨床教師資格的醫(yī)生進行匿名調(diào)查分析，了解臨床教師對教學(xué)績效考核指標(biāo)的滿意度評價。同時，根據(jù)科室設(shè)立的醫(yī)療小組長及醫(yī)療小組組員，進一步分析不同年資的臨床醫(yī)生對教學(xué)績效改革對自身薪酬、教學(xué)即時反饋及教學(xué)積極性方面的評價。

1.3.2 半結(jié)構(gòu)化訪談法評估教學(xué)活動的影響

采用半結(jié)構(gòu)化訪談法評估科室教學(xué)績效改革對教學(xué)活動開展的影響。訪談對象選擇教學(xué)績效改革前后的教學(xué)區(qū)長，通過提前制定的調(diào)查表進行訪談，訪談方法與前面方法相同。訪談提綱包括：①初步了解其對科室教學(xué)績效開展的總體看法。②教學(xué)績效的開展是否能促進臨床教師的積極性？③教學(xué)績效對科室教學(xué)工作的開展是否有促進作用？④科室不同年資臨床醫(yī)師對科室教學(xué)活動的支持性如何？⑤教學(xué)績效對臨床醫(yī)師參與醫(yī)院教學(xué)活動是否有促進作用？

1.3.3 檢索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員年終考核成績

為了反映教學(xué)績效改革對教學(xué)質(zhì)量的影響，通過醫(yī)院教學(xué)智慧平臺檢索教學(xué)績效改革前后住培一年級的泌尿外科學(xué)員的年度考核理論成績，對比分析績效改革前后的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將調(diào)查問卷、教學(xué)活動及教學(xué)成績等統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理后錄入SPSS 軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。當(dāng)P＜0.05 時，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)績效考核指標(biāo)的確立

通過半結(jié)構(gòu)訪談法，最終確定了相關(guān)教學(xué)績效指標(biāo)包括：3個一級指標(biāo)，8個二級指標(biāo)，15個三級指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)的重要性，分別賦予不同的績效分，以獲得不同的薪酬分配（表1）。

表1 教學(xué)績效考核指標(biāo)

2.2 教學(xué)績效對臨床教學(xué)的影響

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，參與調(diào)查的臨床教師共28名，其中醫(yī)療小組組長13名，醫(yī)療小組組員15名。從事臨床教學(xué)年限為0～37年，剔除無教學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)療小組組員2名。在滿意度評價上，臨床教師對科室建立的教學(xué)績效考核指標(biāo)評分為（4.04±0.77）分，滿意度良好。

教學(xué)績效改革在提升自身薪酬、教學(xué)即時反饋性及教學(xué)積極性方面的滿意度評價分別為（4.00±0.84），（4.12±0.82）和（4.19±0.80），滿意度良好。進一步對不同年資醫(yī)生各項目滿意度進行比較，結(jié)果顯示兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異，其中醫(yī)療小組組員各項評分更高，更認(rèn)可教學(xué)績效在臨床教學(xué)方面的促進作用（表2）。

表2 不同年資醫(yī)生對教學(xué)績效改革在臨床教學(xué)方面的評價

2.3 教學(xué)績效對臨床教師教學(xué)質(zhì)量的影響

教學(xué)智慧平臺數(shù)據(jù)顯示，在實施教學(xué)績效改革后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一年級學(xué)員年度考核理論成績較前明顯提升，具有統(tǒng)計學(xué)差異（18.66±1.39 vs 21.43±3.40，t=-2.769，P＜0.05）（圖1）。

圖1 教學(xué)績效改革前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核理論成績

2.4 教學(xué)績效對教學(xué)活動開展的影響

對教學(xué)績效改革前后的教學(xué)區(qū)長進行半結(jié)構(gòu)訪談，結(jié)果顯示在教學(xué)績效改革前后，臨床教學(xué)活動開展具有明顯的差異，教學(xué)績效改革對科室及醫(yī)院的教學(xué)工作的影響都是十分積極和正面的（表3）。

表3 教學(xué)區(qū)長訪談結(jié)果

3 討論

3.1 公立醫(yī)院臨床教學(xué)存在的困境

公立醫(yī)院作為醫(yī)教研的核心單位，多為三級甲等醫(yī)院，在承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療工作的同時，也肩負(fù)著附屬院校的醫(yī)學(xué)教育工作，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)乃至?？婆嘤?xùn)等。正因如此，公立附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生不僅僅包括服務(wù)病人，診治疾病的工作，也承擔(dān)著大量的教學(xué)任務(wù)［7］。目前公立醫(yī)院對教學(xué)任務(wù)多為科室分配制、課時費管理及結(jié)合職稱晉升的激勵進行管理。分配制具有一定的強制性，對臨床教師缺乏動力激勵作用。雖然課時費及教學(xué)工作量在職稱晉升中具有一定的激勵機制，但是存在課時費低、規(guī)范性不足和缺乏即時反饋性等缺點［8］。與此同時，當(dāng)臨床教學(xué)人員晉升完成后，職稱的限制或者激勵即喪失了原有的作用。

3.2 公立醫(yī)院績效改革存在的問題

國家公立醫(yī)院績效改革的指導(dǎo)意見中，明確強調(diào)績效的激勵性的同時，也強調(diào)績效的公平性［9］。績效的公平性不僅僅體現(xiàn)在績效分配上，也體現(xiàn)在績效體系的設(shè)計上［10］。然而，在薪酬績效改革的實踐中，績效改革體系仍存在偏重于臨床，忽略教學(xué)績效納入的情況。因此，原本臨床工作頗為繁忙的臨床醫(yī)師，在績效改革偏向臨床的情況下，更缺乏教學(xué)積極性，影響教學(xué)工作質(zhì)量。

3.3 公立醫(yī)院教學(xué)績效的構(gòu)建

在績效改革的試點推進過程中，教學(xué)績效的重要性也逐漸受到大家的重視［11-12］。部分高校附屬醫(yī)院開展教學(xué)績效的探索，金玥等通過德爾菲法及調(diào)查問卷等方式建立了附屬醫(yī)院教學(xué)績效評價指標(biāo)體系量化標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了3個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)和28個三級指標(biāo)，從教學(xué)工作量、教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)能力三個維度去量化臨床教師的教學(xué)業(yè)績。本研究利用文獻(xiàn)研究法，借鑒相關(guān)教學(xué)績效考核指標(biāo)，利用半結(jié)構(gòu)訪談法，充分從科室實際的臨床教師角度出發(fā)，制定了相關(guān)的教學(xué)績效評價指標(biāo)，調(diào)查研究顯示臨床教師對該教學(xué)績效體系的滿意度高，可值得推廣。

3.4 教學(xué)績效明顯促進臨床教師教學(xué)積極性

隨著薪酬制度改革不斷開展，在實際工作中，績效改革對于臨床實踐具有明顯的杠桿作用。與臨床績效相同，教學(xué)績效改革也具有同樣的積極作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過科室教學(xué)績效薪酬改革，臨床教師的教學(xué)積極性較前明顯提升。一方面，相比傳統(tǒng)的教學(xué)活動，教學(xué)績效的實施具有即刻性，通過教學(xué)智慧平臺后臺數(shù)據(jù)，可收集臨床教師教學(xué)工作量及學(xué)員反饋意見，教師可以獲得教學(xué)即時反饋。另一方面，通過教學(xué)績效改革，可提升自身薪酬。因此，教學(xué)績效可促進教學(xué)積極性。

在不同年資醫(yī)生間，非醫(yī)療小組組員的低年資醫(yī)生對教學(xué)績效的評價整體上高于醫(yī)療小組長。一方面，低年資醫(yī)師總體待遇比高年資醫(yī)生較低，教學(xué)績效可促進自身薪酬的提升，對低年資醫(yī)生更有吸引力。另一方面，低年資醫(yī)生更多地參與科室教學(xué)工作，因此其參與度更高，教學(xué)績效對其影響更大。與作者的結(jié)果相似，王克霞等以清華大學(xué)長庚醫(yī)院為例，通過建立專責(zé)教學(xué)主治醫(yī)師崗位、教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時，建立教學(xué)績效與醫(yī)師薪酬關(guān)聯(lián)的教學(xué)激勵機制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，教學(xué)績效對教學(xué)的激勵作用明顯。

通過對教學(xué)區(qū)長的訪談研究證實，教學(xué)績效改革在促進臨床教師教學(xué)積極性后，科室教學(xué)管理方面具有明顯的促進作用。相比績效改革之前，臨床教師不僅主動參與醫(yī)院分配的科室教學(xué)任務(wù)，也能積極申請教學(xué)講課，主動承擔(dān)醫(yī)院開放的教學(xué)任務(wù)。

3.5 教學(xué)績效促進臨床教學(xué)質(zhì)量

教學(xué)績效的設(shè)定，從一定角度出發(fā)，當(dāng)納入教學(xué)質(zhì)量作為考核指標(biāo)后，就可以通過教學(xué)績效考核，促進教學(xué)質(zhì)量的提升。蒯小玲等通過比較納入學(xué)生對教師教學(xué)的評價作為考核指標(biāo)，分析發(fā)現(xiàn)可提升臨床教師的教學(xué)質(zhì)量［13］。在本次的教學(xué)績效考核指標(biāo)中，雖然未納入教學(xué)質(zhì)量相關(guān)考核指標(biāo)。但是，教學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，科室在實施教學(xué)績效改革后，相關(guān)學(xué)生的考核成績較前明顯提高。可見，提高臨床教師的積極性的同時，在提高其教學(xué)的主動參與的情況下，其教學(xué)主動性也帶來了教學(xué)質(zhì)量的提升。當(dāng)然，績效考核是個動態(tài)管理的過程，可以不斷調(diào)整考核指標(biāo)，完善考核體系，利用教學(xué)績效的指揮棒，進一步促進醫(yī)療管理工作。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究探討了利用訪談法建立科室教學(xué)績效體系的方法，構(gòu)建了較為合理的考核量化指標(biāo)，具有可操作性和穩(wěn)定性。教學(xué)績效與薪酬掛鉤，對科室臨床教師的教學(xué)積極性具有明顯的促進作用，可優(yōu)化科室的教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量。本科室教學(xué)績效也存在一定的局限性，未來可進一步納入教學(xué)質(zhì)量相關(guān)考評指標(biāo)，進一步優(yōu)化教學(xué)的量和質(zhì)。