冼少榮,關(guān) 瑩,卓少霞,張貴恒,李小華

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,海南 ?？?570102)

胎盤植入(PA)為胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病[1],分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入三種類型,其中穿透性胎盤植入的情況最為嚴(yán)重,此類型胎盤絨毛可穿透子宮肌層達(dá)漿膜層,嚴(yán)重者甚至累及周圍臟器[2]。目前國內(nèi)胎盤植入超聲評價征象尚不統(tǒng)一,個別超聲征象參考價值不高,且僅通過超聲檢查,對于植入或粘連范圍較小的診斷敏感度比較低。為了尋找胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),近年國內(nèi)眾多學(xué)者開展超聲評分系統(tǒng)預(yù)測胎盤植入研究工作。然而超聲診斷征象越多,臨床應(yīng)用的普及程度就越困難。MRI成像軟組織分辨率及空間分辨率高,可以清楚顯示胎盤植入的程度[3],且不受孕婦腹壁厚度及胎兒遮擋等因素的影響,尤其適用于后壁胎盤植入者產(chǎn)前檢查[4]。但孕晚期子宮肌層極薄,診斷醫(yī)師對肌層厚度判斷能力受到較大影響,MRI診斷醫(yī)師水平與臨床診斷經(jīng)驗的不足易導(dǎo)致漏診、誤診[5]。目前臨床診斷胎盤植入最主要的影像學(xué)檢查方法是超聲檢查和MRI[6]。本研究旨在探索提高穿透性胎盤植入產(chǎn)前診斷符合率的影像學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2019年1月～2022年1月期間于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院并分娩的76名孕婦的臨床資料和超聲、MRI圖像特征。根據(jù)組織病理學(xué)及產(chǎn)后臨床診斷分為穿透性組(n=8)和非穿透性組(n=68)。在本項研究中,穿透性組超聲評分總值為(11.00±1.69)分,非穿透性組超聲評分總值為(3.94±2.01)分;穿透性組孕婦平均年齡為(35.5±3.16)歲,孕次2～3次,平均2.5次,有剖宮產(chǎn)史孕婦8例。非穿透性組孕婦平均年齡為(32.38±3.96)歲,孕次1～3次,平均2次,有剖宮產(chǎn)史孕婦54例。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):①在本院分娩的育齡孕婦,有完整手術(shù)記錄或順產(chǎn)分娩記錄且出院診斷為胎盤植入者;②所有孕婦均已進(jìn)行產(chǎn)前胎盤植入超聲評分,且已行MRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn):①雙胎;②胎兒宮內(nèi)死亡或因嚴(yán)重畸形引產(chǎn)者;③孕期發(fā)生胎盤早剝者;④前壁有較大子宮肌瘤致聲波衰減影響圖像質(zhì)量者。

1.2方法

1.2.1超聲檢查:使用GE-E8型(GE公司,美國)、GE-E10型(GE公司,美國)等高檔超聲診斷儀,經(jīng)腹掃查時選取頻率為2.5～5.0 MHz凸陣探頭,經(jīng)陰道掃查時選取頻率為6～10 MHz腔內(nèi)探頭。檢查時孕婦采取仰臥位且膀胱保持適當(dāng)充盈(尿量約300 ml)[7]。經(jīng)孕婦腹部對胎盤進(jìn)行全面仔細(xì)掃查,常掃查縱切面、橫切面,必要時加做經(jīng)陰道超聲掃查。

胎盤超聲檢查內(nèi)容如下:胎盤位置、厚度;胎盤后間隙、膀胱線是否完整連續(xù);胎盤基底部血流信號是否規(guī)則;胎盤實質(zhì)內(nèi)及宮頸內(nèi)是否存在多個大小不等的無回聲(即胎盤陷窩),陷窩內(nèi)是否有快速射流的血流(如存在則稱為“沸水征”)[8];宮頸形態(tài)是否完整。對各項觀察項目,按其嚴(yán)重程度分別評0～2分;根據(jù)剖宮產(chǎn)史及次數(shù),評0～2分。最后計算總分值,當(dāng)評分≥10分為穿透性胎盤植入;5～9分為植入型、3～4分為粘連型,即3～9分為非穿透性胎盤植入[9];所有超聲檢查均由有豐富經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師完成。

1.2.2MRI檢查:使用GE1.5T(GE公司,美國)、GE3.0T(GE公司,美國)超導(dǎo)磁共振儀,采用6通道體部相控陣線圈掃描。檢查時孕婦采取仰臥位且膀胱保持適當(dāng)充盈(尿量300 ml)。行全腹部冠狀位、軸位及矢狀位掃描,掃描恥骨聯(lián)合至距宮底部20 mm范圍,SSFSE、FIESTA序列(穩(wěn)態(tài)采集快速成像)掃描。①胎盤軸位序列:FSET2WI或FIESTA(T2圖像模糊加FIESTA);②胎盤矢狀位序列:T1WI、T2WI或FIESTA(T2圖像模糊加FIESTA);③胎盤冠狀位序列:T2WI或FIESTA(T2圖像模糊加FIESTA)。

觀察子宮肌層與胎盤的分界、子宮肌層信號是否中斷、胎盤是否侵犯宮旁組織,胎盤內(nèi)信號是否均勻、有無不規(guī)則條帶狀低信號,胎盤有無局限性“駝峰”狀增厚、膨隆,胎盤與子宮間血管是否增多增粗等信息。最后由2名經(jīng)驗豐富的中高年資醫(yī)師對MRI征象進(jìn)行診斷。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn):胎盤植入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):按謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中的胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①胎盤粘連:胎盤絨毛黏附于子宮肌層表面;②肌層植入:胎盤絨毛深入子宮肌壁間;③穿透性胎盤植入:胎盤絨毛穿過子宮肌層到達(dá)或超過子宮漿膜面。胎盤植入手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①胎盤粘連:胎兒娩出后胎盤完全或部分無法自行剝離,可徒手剝離清除絕大部分胎盤,清除后肌層組織無明顯變薄;②胎盤肌層植入,胎盤完全或部分徒手剝離困難,試圖清除胎盤者需用剪刀等器械輔助,清除后肌層組織變薄;③穿透性胎盤植入:胎盤完全或部分徒手剝離困難,試圖清除胎盤者需用剪刀等器械或行子宮壁的修剪,清除后僅剩漿膜層或造成子宮壁的全層缺失。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS27.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗及Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1胎盤植入超聲評分:當(dāng)超聲評分總值≥10分時,穿透性組(75.00%)高于非穿透性組(2.94%);當(dāng)超聲評分總值3～9分時,非穿透性組(73.53%)高于穿透性組(25.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 胎盤植入超聲評分[n(%)]

2.2胎盤植入MRI 征象:穿透性組子宮肌層信號中斷(75.00%)高于非穿透性組(10.29%),胎盤侵犯宮旁組織(25.00%)高于非穿透性組(0.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 胎盤植入MRI征象[n(%)]

2.3不同檢查方法診斷穿透性胎盤植入的檢查結(jié)果比較:76例臨床診斷胎盤植入患者中,8例為穿透性植入,68例為非穿透性植入。通過超聲評分+MRI檢查,可以顯著提高穿透性胎盤植入診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率。見表3、表4。

表3 不同檢查方法與臨床診斷胎盤植入比較

表4 不同檢查方法診斷穿透性胎盤植入效能比較(%)

3 討論

在產(chǎn)科并發(fā)癥中,胎盤植入是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[10],尤其穿透性胎盤植入,若產(chǎn)前未明確診斷、產(chǎn)婦生產(chǎn)時醫(yī)生未做好充分準(zhǔn)備,則可能出現(xiàn)子宮破裂、圍產(chǎn)期出血、感染等嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥,嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命[11-12],因此產(chǎn)前診斷胎盤植入并準(zhǔn)確評估植入程度,可為臨床醫(yī)生提供重要信息,可大大降低產(chǎn)婦生產(chǎn)風(fēng)險,具有重要意義[13]。

超聲為臨床觀察胎盤最常用方法。北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科種秩文團(tuán)隊制定超聲評分量表對預(yù)測胎盤植入的兇險程度、植入類型有一定的臨床價值,其中,評分≥10分時,穿透型植入可能性大,其靈敏性為55.6%,特異性為89.5%?？商禺愋詤^(qū)分穿透型胎盤植入,但在區(qū)分植入型和穿透型胎盤植入的靈敏性上仍稍顯不足[8]。本研究中。超聲誤診2例穿透性胎盤植入,評分均10分,分析誤診原因:此2例孕婦均有2次剖宮產(chǎn)史,且本次均為前置胎盤,宮頸壁內(nèi)靜脈均明顯曲張,超聲誤認(rèn)為宮頸血竇片狀融合,導(dǎo)致總評分過高。術(shù)中見胎兒順利娩出后胎盤未自行娩出,徒手剝離胎盤胎膜娩出完整。超聲漏診2例穿透性胎盤植入,評分均9分,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤穿透位置分別附著于子宮右側(cè)壁下段、后壁下段,分析漏診原因:羊水偏少、孕婦腹壁較厚以及胎兒遮擋胎盤下緣,致側(cè)壁及后壁下段肌層無法清晰顯示,導(dǎo)致總評分稍低。

MRI對鑒別胎盤穿透性植入及非穿透性植入性診斷價值較高[4]。穿透性胎盤植入MRI主要表現(xiàn)為子宮肌層信號中斷、胎盤侵犯宮旁組織等征象[14]。本研究中MR誤診4例穿透性胎盤植入,共同表現(xiàn)為子宮上段宮壁胎盤邊界模糊,局部突破鄰近漿膜層向后膨出。術(shù)中見胎兒順利娩出后胎盤部分未自行剝離,徒手剝離清除絕大部分胎盤,分析誤診原因:羊水較多,孕晚期子宮肌層變薄,胎盤與子宮肌層分界不清晰,局部肌層極薄,部分肌層信號似中斷,局部絨毛膜囊外凸,導(dǎo)致誤判為穿透漿膜層。MR漏診4例穿透性胎盤植入,共同表現(xiàn)為胎盤與子宮下段宮壁分界欠清,局部肌層顯示不清,膀胱壁光滑完整,胎盤下緣與子宮肌層局限性分界欠清。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積廣泛,子宮肌壁極菲薄,侵犯膀胱后壁。分析漏診原因:孕晚期子宮肌層過薄,肌層與交界帶難以鑒別,交界帶信號改變不明顯,缺乏典型征象,使得診斷醫(yī)師對肌層厚度判斷能力受到較大影響[5],出現(xiàn)漏診。

臨床上高度懷疑胎盤植入但超聲診斷不明確或為后壁胎盤超聲顯示不清,需明確胎盤植入深度及范圍時,常進(jìn)行MRI評估;與此同時,因孕晚期肌層變薄后MRI顯示肌層信號顯示不明顯,需要使用超聲評分系統(tǒng)進(jìn)行綜合分析,兩者聯(lián)合進(jìn)一步提高胎盤植入檢出率[15]。

本研究結(jié)果表明,當(dāng)超聲評分≥9分且MRI出現(xiàn)子宮肌層信號中斷、胎盤侵犯宮旁組織等征象時,胎盤穿透性植入發(fā)生率較高,超聲評分聯(lián)合MRI檢查顯著提高穿透性胎盤植入診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率。綜上,超聲評分系統(tǒng)聯(lián)合MRI檢查預(yù)測穿透性胎盤植入的結(jié)果可靠,可為臨床診斷穿透性胎盤植入、選擇終止妊娠的時間及方式提供重要參考價值。但由于本研究樣本量較少,研究結(jié)果可能存在一定誤差,為獲得更加可靠的研究結(jié)果,尚需擴大樣本量進(jìn)行多中心研究。