梁福熙

(三明市尤溪縣總醫(yī)院耳鼻咽喉科,福建 三明 365100)

肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常見(jiàn)慢性鼻炎,該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,發(fā)病概率高,常伴有鼻中隔偏曲及下鼻甲代償性肥大,發(fā)病后可損害患者黏膜纖毛清除率,阻礙鼻腔通氣,給患者帶來(lái)巨大痛苦。在以往的臨床實(shí)踐中,對(duì)于該種疾病的治療主要是通過(guò)下鼻甲部分切除術(shù)切除部分鼻甲來(lái)改善通氣,盡管臨床療效較好,但對(duì)鼻黏膜創(chuàng)傷較大,易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。因此,亟需選擇一種能在改善鼻腔通氣的基礎(chǔ)上保護(hù)下鼻甲黏膜功能的規(guī)范化手術(shù)方式。低溫等離子射頻消融技術(shù)是近年來(lái)治療鼻甲肥大的一種新方法,其主要以低溫消融為原理,借助鼻內(nèi)窺鏡對(duì)組織進(jìn)行低溫射頻切割,以破壞腺體、杯狀細(xì)胞,降低感覺(jué)神經(jīng)興奮,減輕術(shù)后疼痛程度,縮短預(yù)后周期[2]。下鼻甲骨折外移術(shù)通過(guò)特殊手段使肥厚下鼻甲骨質(zhì)向鼻腔外側(cè)骨折移位,以保證下鼻甲黏膜組織完整[3]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于上述兩種方式結(jié)合用于單純肥厚性鼻炎的研究報(bào)道較多,對(duì)于伴有鼻中隔偏曲的肥厚性鼻炎研究報(bào)道較少,基于此,本研究將對(duì)此展開(kāi)探討。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取三明市尤溪縣總醫(yī)院2020年5月～2022年9月收治的60例鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大的肥厚性鼻炎患者為研究對(duì)象,按照手術(shù)方式的不同將其分為傳統(tǒng)組(n=30)與優(yōu)化組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肥厚性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并合并鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大;②符合手術(shù)治療指征;③經(jīng)保守治療不理想;④鼻腔無(wú)過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有鼻部手術(shù)史;②凝血功能異常;③鼻腔伴嚴(yán)重瘤變;④妊娠及哺乳期。傳統(tǒng)組男16例,女14例;年齡23～61歲,平均(37.79±8.16)歲;肥厚性鼻炎病程1～4年,平均(3.12±0.39)年;鼻中隔偏曲類型:C形10例,S形17例,伴棘突3例。優(yōu)化組男14例,女16例;年齡24～62歲,平均(38.12±8.09)歲;肥厚性鼻炎病程1～4年,平均(3.07±0.41)年;鼻中隔偏曲類型:C形11例,S形15例,伴棘突4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法:兩組患者均給予鼻內(nèi)鏡下的鼻中隔矯正術(shù),常規(guī)消毒鼻腔,用0.1%腎上腺素棉片和1%丁卡因棉片填充鼻腔,用于鼻黏膜收斂和表面麻醉,之后取仰臥位,利用1%利多卡因?qū)Ρ侵懈艉拖卤羌走M(jìn)行黏膜下浸潤(rùn)麻醉,成功后,在鼻中隔面黏膜上處借助高清0°鼻內(nèi)窺鏡做一個(gè)“L”形切口,促使黏膜、軟骨膜逐層暴露分離,并用剝離子對(duì)鼻中隔軟骨進(jìn)行仔細(xì)剝離,完畢后,助手將吸引器置入軟骨處進(jìn)行吸引以暴露術(shù)野,并拉伸黏膜充分暴露鼻中隔,然后使用咬骨鉗、旋轉(zhuǎn)刀切除偏曲篩骨垂直板、鼻中隔軟骨。

傳統(tǒng)組下鼻甲部分切除術(shù)。在鼻內(nèi)鏡的輔助下,在鼻黏膜處用1%地卡因進(jìn)行兩次表面麻醉,然后用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉后,在下鼻甲黏膜與皮膚交界處用針狀電刀由上而下切開(kāi)其黏膜層,到達(dá)下鼻甲骨面,使用帶吸引剝離器對(duì)下鼻甲周?chē)す悄ぶ鹨环蛛x,完全暴露下鼻甲骨表面,使用下鼻甲剪切除所暴露的1/4～1/3下鼻甲黏膜帶骨質(zhì)部分,之后分別在下鼻甲切口下緣、開(kāi)口前黏膜處行對(duì)位縫合,完畢后沖洗術(shù)區(qū),利用小塊膨脹海綿填充鼻腔壓迫。

優(yōu)化組給予低溫等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療。麻醉同上,選取上海涵飛醫(yī)療生產(chǎn)的MC-GZ-130型低溫等離子射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行消融,輸出功率設(shè)定為Ⅳ檔,將射頻消融刀頭浸入生理鹽水后,在鼻內(nèi)鏡下,選擇下鼻甲肥厚區(qū)域,一般于下鼻甲前部、中部、后部各1/3處各選1點(diǎn)進(jìn)針,踩下工作開(kāi)關(guān),將刀頭刺破黏膜后進(jìn)入黏膜下,邊插入邊消融,持續(xù)10～15 s。見(jiàn)下鼻甲體積在消融下逐漸減小,下鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔間的最近距離為2 mm,然后退出刀頭,并在退出過(guò)程中使用射頻止血2～3 s,然后行鼻甲骨折外移術(shù),即在下鼻甲中后段使用鼻骨骨折復(fù)位器將下鼻甲向內(nèi)、向上傾斜,當(dāng)聽(tīng)見(jiàn)骨折聲即止,然后將其推向外側(cè),無(wú)死角暴露下鼻道,完成后,分別對(duì)下鼻甲中上1/3和中下1/3層進(jìn)行黏膜下射頻消融,直到下鼻甲與鼻底和鼻中隔的間隔保持在3～5 mm,最后收斂止血,沖洗術(shù)野。

兩組均在術(shù)后使用小片適當(dāng)膨脹海綿填塞壓迫下鼻甲48 h,取出后予以布地奈德鼻噴霧劑(臺(tái)灣海默尼藥業(yè),批準(zhǔn)文號(hào)HC20181007,規(guī)格6 ml∶7.68 mg)鼻腔局部噴灑3 d,2次/d,1～2噴/次。兩組均持續(xù)觀察至患者出院,隨訪觀察3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)相關(guān)情況:統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后鼻腔疼痛持續(xù)時(shí)間。②鼻腔黏膜功能:分別于術(shù)前、出院時(shí),采用糖精實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)鼻黏膜纖毛清除率以及纖毛清除速度;在術(shù)后3個(gè)月采用鼻內(nèi)窺鏡檢查兩組鼻腔黏膜完整情況(黏膜光滑無(wú)充血、呈現(xiàn)淡紅色、無(wú)癢、干、流鼻涕等表現(xiàn)),統(tǒng)計(jì)鼻黏膜完整率。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況比較:優(yōu)化組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,出血量少于傳統(tǒng)組,術(shù)后鼻腔疼痛持續(xù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2兩組鼻腔黏膜功能比較:出院時(shí),優(yōu)化組纖毛清除率、纖毛清除速度均高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組鼻黏膜完整率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組鼻腔黏膜功能比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:優(yōu)化組并發(fā)癥發(fā)生率為9.99%(3/30),鼻出血1例,嗅覺(jué)減退1例,鼻腔干燥1例。傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率為16.65%(5/30),鼻出血2例,鼻黏膜粘連1例,嗅覺(jué)減退1例,鼻腔干燥1例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大是導(dǎo)致慢性肥厚性鼻炎發(fā)生的重要因素,其中鼻中隔偏曲易導(dǎo)致空氣吸入鼻腔,致使鼻腔通氣引流出現(xiàn)代償性阻塞,引起下鼻甲黏骨膜的代償肥厚,隨著病程的延長(zhǎng),局部感覺(jué)神經(jīng)的敏感性會(huì)增加,誘發(fā)呼吸系統(tǒng)、鼻竇等繼發(fā)性感染,藥物治療難以發(fā)揮效果,需借助手術(shù)進(jìn)行治療[5]。過(guò)去,臨床上所使用的下鼻甲部分切除術(shù)可通過(guò)減少下鼻甲體積來(lái)達(dá)到暢通鼻腔引流的作用,但下鼻甲血管豐富,在切除過(guò)程中容易引起出血,從而導(dǎo)致術(shù)野血液污染,難以準(zhǔn)確確定切除范圍,且需進(jìn)行術(shù)后填塞止血,導(dǎo)致傷口恢復(fù)較慢,故需選取更為安全、有效的手術(shù)方式[6]。低溫等離子消融技術(shù)是一種新開(kāi)發(fā)的臨床應(yīng)用治療系統(tǒng),具有安全微創(chuàng)、無(wú)痛快速等優(yōu)點(diǎn),能夠在等離子態(tài)激活狀態(tài)下保持較低溫度,以保護(hù)鼻腔黏膜,改善鼻功能。下鼻甲骨折外移術(shù)既簡(jiǎn)單又有效,可單獨(dú)使用或與其他外科技術(shù)聯(lián)合使用來(lái)治療下鼻甲肥厚,與射頻消融術(shù)的結(jié)合可能為實(shí)現(xiàn)預(yù)期的手術(shù)結(jié)果提供額外收益[7]。

本研究說(shuō)明低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合下鼻中骨折外移術(shù)具有良好的手術(shù)效果,分析原因在于低溫等離子射頻消融術(shù)所采用的技術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù),其在存在外部壓力的情況下,等離子可消融化合物,使其在刀孔壓縮過(guò)程中溢出,從而縮短術(shù)后偽膜凝膠所需時(shí)間,同時(shí)在進(jìn)行下鼻甲低溫等離子工作時(shí),溫度可保持在40 ℃～70 ℃之間,確保患者鼻腔生理解剖結(jié)構(gòu)處于正常狀態(tài),且低溫狀態(tài)下可促使鼻腔黏膜毛細(xì)血管因受熱而閉合,以減少周?chē)M織熱損傷,避免術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間[8]。而在之后所進(jìn)行的下鼻甲骨折外移術(shù)操作簡(jiǎn)單,在具體實(shí)施過(guò)程中,主要通過(guò)骨折外移增生組織來(lái)達(dá)到鼻腔暢通效果,其間保留了下鼻甲正常骨性解剖結(jié)構(gòu),不會(huì)給患者鼻黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷,術(shù)中出血量基本為零,能夠有效減輕術(shù)后鼻腔疼痛程度。此外,樸美蘭等[9]的研究結(jié)果顯示,低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合下鼻甲骨折外移安全、有效,可有效減少患者術(shù)后鼻黏膜出血、干燥等并發(fā)癥的發(fā)生。而本研究結(jié)果與其研究結(jié)果有一定差異,考慮出現(xiàn)該情況的原因在于本研究樣本選取較少,導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚性。

下鼻甲黏膜中含有豐富的腺體,能夠分泌黏液毯對(duì)黏膜上的黏液和纖毛進(jìn)行保護(hù),確保纖毛正常運(yùn)動(dòng)以清除鼻腔異物,保持黏膜濕潤(rùn)通風(fēng),對(duì)下鼻甲的生理功能具有重要意義[10]。相關(guān)研究報(bào)道顯示,低溫等離子射頻消融術(shù)不會(huì)損傷鼻黏膜睫狀黏液系統(tǒng),可有效維持其正常的清除、濕潤(rùn)等生理功能,下鼻甲骨折外移術(shù)可在減少肥厚黏膜體積的同時(shí)保留下鼻甲骨骼解剖結(jié)構(gòu),確保下鼻甲可重塑性,以維持鼻腔正常生理平衡[11]。本研究結(jié)果亦說(shuō)明該手術(shù)能夠有效保護(hù)患者鼻腔黏膜功能。分析原因在于低溫等離子射頻消融術(shù)以刀頭上攜帶的生理鹽水為遞質(zhì),通過(guò)能量驅(qū)動(dòng)在導(dǎo)電介質(zhì)的影響下在刀頭和組織間形成等離子薄層,促使射頻能量能夠傳輸?shù)缴钐幍哪繕?biāo)組織細(xì)胞,并在低溫狀態(tài)下打開(kāi)細(xì)胞分子間連接,消融去除肥厚組織,增加黏膜濕潤(rùn),改善鼻黏膜運(yùn)動(dòng)[12]。而下鼻甲骨折外移術(shù)可將高拱和/或過(guò)度延伸的下鼻甲移向鼻腔側(cè)壁,以拓寬鼻腔通道空間,減少鼻腔阻力,其結(jié)合低溫等離子射頻消融可有效避免對(duì)鼻甲黏膜的損傷,促使纖毛運(yùn)動(dòng)恢復(fù),以進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者鼻黏膜運(yùn)動(dòng)功能。同時(shí)本研究表明低溫等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)不會(huì)影響患者后期鼻黏膜完整率,故可在改善患者鼻黏膜運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)確保手術(shù)安全。

綜上,對(duì)鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大的肥厚性鼻炎患者使用低溫等離子射頻消融與下鼻甲骨折外移術(shù)聯(lián)合治療手術(shù)效果較好,能夠有效改善患者鼻鼻黏膜運(yùn)動(dòng)功能,且不會(huì)影響鼻黏膜完整性及增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,安全、可靠。