王曉梅,張 舒,寇伯龍

(1.北京市回民醫(yī)院骨科,北京 100054;2.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院骨科;3.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科)

伴隨社會老齡化趨勢,臨床上股骨頸骨折患者逐漸增多,由于老年人身體素質(zhì)的特點,且部分患者受骨質(zhì)疏松的影響,導(dǎo)致老年人群成為股骨頸骨折的主要人群[1]。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方式需要長時間臥床,容易使老年患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥,不利于患者恢復(fù),嚴(yán)重時會對患者生命造成威脅[2]。手術(shù)方式是治療老年股骨頸骨折患者的首選方案[3],目前臨床上手術(shù)治療方式較多,髖關(guān)節(jié)置換方式具有良好的治療效果,而髖關(guān)節(jié)置換方式較多[4]。此次試驗選擇86例股骨頸骨折老年患者展開對比研究,探討全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭置換用于老年股骨頸骨折患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇北京市回民醫(yī)院2021年1月～2021年12月收治的股骨頸骨折老年患者86例,使用隨機(jī)投擲法將其分為A組和B組各43例。其中A組男23例,女20例;年齡65～78歲,平均(71.51±2.35)歲;股骨頸骨折分型:Ⅲ型20例,Ⅳ23例;合并疾病:骨質(zhì)疏松10例,糖尿病13例,心血管疾病10例,呼吸系統(tǒng)疾病10例。B組男22例,女21例;年齡65～77歲,平均(71.18±2.17)歲;股骨頸骨折分型(Garden分型):Ⅲ型19例,Ⅳ型24例;合并疾病:骨質(zhì)疏松8例,糖尿病12例,心血管疾病11例,呼吸系統(tǒng)疾病12例。兩組患者性別、年齡、Garden分型以及合并疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折且需行手術(shù)治療;②年齡≥65歲;③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴隨嚴(yán)重意識障礙,無法進(jìn)行正常交流;②伴隨心、腦、肝、腎功能不全;③伴隨其他器質(zhì)性病變;④雙側(cè)股骨頸骨折;⑤伴隨肌無力不具備手術(shù)治療指征。

1.2方法:A組采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),要求幫助患者采取側(cè)臥位,使用腰-硬聯(lián)合麻醉,對患者患側(cè)髖部及其下肢消毒鋪巾。采取髖后外側(cè)進(jìn)行切開,長度約13 cm,切開皮膚及皮下組織,沿纖維方向?qū)⑼未蠹∏虚_,使大粗隆及臀中肌和外旋肌群暴露于視野。牽開臀中肌,選擇附著處將外旋肌群以及分臀小肌部分切斷,而后將后關(guān)節(jié)囊切開,使股骨頸骨折部位暴露,將股骨頭取出并測量其頭徑。選擇小粗隆上方大約1.5 cm左右位置保留骨矩截除股骨頸殘端。將髖臼窩內(nèi)纖維結(jié)締組織以及股骨頭圓韌帶和盂唇切除,依照髖臼解剖位,即前傾10°、外展45°位置,使用髖臼銼打磨髖臼軟骨直至軟骨下骨廣泛滲血。使用與股骨頭直徑大小相同的試模置入髖臼進(jìn)行測試,觀察位置以及大小合適,然后鉆固定孔,對髖臼進(jìn)行沖洗。按照解剖位將大小適宜的聚乙烯杯打入,待測試穩(wěn)定之后使用開口器對股骨側(cè)截骨端進(jìn)行開髓措施。依次擴(kuò)髓后使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓,注意需前傾10°進(jìn)行操作,使用平臺銼對骨矩殘端進(jìn)行打磨,置入頭頸試模,將關(guān)節(jié)假體復(fù)位,被動活動關(guān)節(jié),確保其穩(wěn)定活動度好。對股骨髓腔進(jìn)行沖洗,前傾10°打入骨假體柄并測試其穩(wěn)定性。將頭頸試模重新置入測定下肢長短以及關(guān)節(jié)張力,選擇大小適宜的小頭置入。復(fù)位關(guān)節(jié)后觀察被動旋轉(zhuǎn)以及屈伸穩(wěn)定性和活動度,并確保關(guān)節(jié)周圍無阻擋及撞擊。沖洗創(chuàng)面,確保無活動性出血后置入引流管。將切斷的外旋肌群縫合至臀中肌大粗隆止點位置,而后將臀大肌縫合,逐層縫合關(guān)閉切口。

B組使用雙極股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療,要求幫助患者采取側(cè)臥位,麻醉方式及手術(shù)入路與A組相同。在切開后關(guān)節(jié)囊后將股骨骨折區(qū)域暴露出來,將股骨頭取出后測量其頭徑大小。選擇小粗隆上方1.5 cm位置保留股矩截除股骨頸殘端,將股骨頭圓韌帶切除。使用開口器將股骨頸截骨端進(jìn)行開髓,依次手動股骨擴(kuò)髓,然后使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓,注意前傾10°,使用平臺銼對骨矩殘端進(jìn)行打磨,選擇合適大小的頭頸試模和外杯置入,將關(guān)節(jié)假體復(fù)位,確保被動活動時關(guān)節(jié)活動度好且穩(wěn)定性好。對股骨髓腔進(jìn)行沖洗后前傾10°打入骨假體柄,測試其穩(wěn)定性。而后將頭頸試模再次置入測定下肢長短以及關(guān)節(jié)張力,選擇大小適宜的小頭以及外杯置入。復(fù)位關(guān)節(jié)后觀察被動旋轉(zhuǎn)以及屈伸穩(wěn)定性和活動度,并確保關(guān)節(jié)周圍無阻擋及撞擊。沖洗創(chuàng)面,確保無活動性出血后置入引流管。將關(guān)節(jié)囊縫合,將切斷的外旋肌群縫合至臀中肌大粗隆止點位置,而后將臀大肌以及髂脛束進(jìn)行縫合,縫合皮下組織后使用可吸收線經(jīng)皮內(nèi)縫合,閉合傷口。

所有患者均與術(shù)后2 d拔除傷口引流管,術(shù)后3 d進(jìn)行X線攝片。術(shù)后指導(dǎo)患者在雙腿的膝關(guān)節(jié)之間放置枕頭并夾住,避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位情況。術(shù)后7 d內(nèi)囑咐患者臥床休息,術(shù)后7 d后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行無負(fù)重下地活動,術(shù)后2 w逐漸向負(fù)重訓(xùn)練過渡直至能夠完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo):①對兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量以及術(shù)后引流量進(jìn)行記錄并對比。②使用疼痛視覺模擬評分表(VAS)對兩組患者術(shù)后1 d、3 d及術(shù)后1個月的疼痛水平評分,該量表0～10分,分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。③使用髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)對兩組患者術(shù)后1 d、3 d以及術(shù)后1個月的髖關(guān)節(jié)功能評分,該量表滿分100分,分?jǐn)?shù)越高功能越好。④采用生活質(zhì)量評價量表(SF-36)對兩組患者治療前、后生活質(zhì)量進(jìn)行評價,SF-36量表包含生理功能、生理職業(yè)以及軀體疼痛等8項,分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:A組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量以及術(shù)后引流量均大于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后疼痛水平比較:術(shù)后兩組患者疼痛水平呈下降趨勢,且B組術(shù)后1 d、3 d水平低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1個月兩組疼痛水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛水平比較分,n=43)

2.3兩組術(shù)后Harris評分比較:術(shù)后兩組Harris評分呈上升趨勢,且A組1 d、3 d、1個月高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后Harris評分比較分,n=43)

2.4兩組治療前、后生活質(zhì)量比較:治療后兩組患者生活質(zhì)量評分均升高,且A組高于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、后生后質(zhì)量比較分,n=43)

3 討論

股骨頸骨折作為臨床常見骨折類型之一,主要發(fā)生于老年人群,其發(fā)生在股骨頸基底部與股骨頭下之間的骨折,發(fā)生率較高,并且致殘率和致死率較高,約占髖部骨折的53%[6]。相關(guān)研究顯示,該病的致殘率約60%,致死率約36%[7]。伴隨人口老齡化趨勢,股骨頸骨折發(fā)生率逐漸升高。由于老年人自身生理特點,相較于年輕人,老年人骨折愈合所需時間更長,并且骨折復(fù)位之后固定塑性以及改建期更長,同時老年人股骨頸血運(yùn)相較于年輕人更差,容易發(fā)生骨折愈合延遲甚至是股骨頭壞死等癥狀[8-10]。多數(shù)老年人可能伴隨相關(guān)慢性疾病,如心臟病、糖尿病等,導(dǎo)致其免疫力以及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)能力較弱,術(shù)后還需要長時間臥床休息,出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,如壓力性潰瘍以及泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險較高[11-12]。因此選擇安全有效的治療方式對患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥,改善預(yù)后具有重要意義[13-14]。由于股骨頸骨折是多發(fā)性、多樣性骨折類型,因此治療方式較多樣[15]。目前臨床上針對股骨頸骨折老年患者的治療方式有手術(shù)治療以及保守治療,其中保守治療主要使用石膏進(jìn)行外固定以及持續(xù)牽引治療等,該治療方式主要針對不具備手術(shù)適應(yīng)證的患者,或者是合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者[16]。因此多數(shù)情況下采用關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療,髖關(guān)節(jié)置換主要分為兩種,分別為人工雙極股骨頭置換以及全髖關(guān)節(jié)置換[17]。

目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床上最成熟的關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一,自19世紀(jì)便有學(xué)者對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行研究,伴隨科技發(fā)展,醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低[18]。趙自彪[19]對人工雙極股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)針對股骨頸骨折老年患者的治療效果展開研究,結(jié)果顯示,采用人工雙極置換術(shù)的患者其手術(shù)時間、術(shù)中出血與輸血量以及住院時間和費用相較于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者更低,隨訪結(jié)束時其Harris評分相較于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者更低,且差異明顯。由此推斷兩種手術(shù)方式均能夠在短時間內(nèi)達(dá)到良好的治療效果,且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較少,同時人工雙極股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷較小,且費用更低。人工雙極股骨頭置換術(shù)屬于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種,該手術(shù)方式不對髖臼側(cè)進(jìn)行假體置換,因此關(guān)節(jié)面磨損發(fā)生概率較大,導(dǎo)致再次手術(shù)以及二次翻修風(fēng)險提升。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極股骨頭置換術(shù)同樣能夠幫助患者早期進(jìn)行活動,且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能更佳,但是其手術(shù)時間更長。

綜上,全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭置換在老年股骨頸骨折患者中均具有較好的近期治療效果,其中人工雙極股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)勢,但是其遠(yuǎn)期治療效果欠佳,髖關(guān)節(jié)功能不理想,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到影響。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大,但其遠(yuǎn)期治療效果更好,髖關(guān)節(jié)功能改善顯著。