彭冠亮,許逸超,張 煒

[張家港市第一人民醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院) 1.影像中心,江蘇 張家港 215600;2.骨科]

肩袖損傷是一種骨科常見病、多發(fā)病,在老年人群中的發(fā)病率較高,近年來由于建筑業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展,肩袖損傷的發(fā)病率顯著增高[1],據(jù)調(diào)查顯示60歲以上老年人發(fā)生肩袖損傷的概率高達(dá)25%[2]。肩袖損傷有急性與慢性之分,前者多是由于運(yùn)動(dòng)損傷所致,后者多是由于肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱所致[3],及早對(duì)肩袖損傷做出準(zhǔn)確的診斷,及早給予針對(duì)性治療是預(yù)后的關(guān)鍵。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前臨床治療肩袖損傷的主要手段,但術(shù)后受到多種因素的影響,部分患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳,因此如何早期盤點(diǎn)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果,對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)個(gè)體差異針對(duì)性地調(diào)整治療方案具有重要意義。磁共振(MRI)具有可全方位掃描、軟組織分辨率高、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn),可以將肩袖損傷情況、有無滑膜炎、盂唇損傷等清晰地顯示出來,在肩袖損傷定量評(píng)價(jià)中具有重要意義[4-5]。本研究探討MRI在肩袖損傷診斷中的準(zhǔn)確率及對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取張家港市第一人民醫(yī)院2019年1月～2022年1月接診的102例高度疑似肩袖損傷患者,男60例,女42例;年齡38～70歲,平均(54.26±3.04)歲;病程1～45 w,平均(23.05±4.11)w;損傷部位:59例左側(cè),53例右側(cè)。本醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲,不限男、女;②均滿足肩關(guān)節(jié)鏡麻醉、手術(shù)指征;③溝通、視聽能力均正常;④均存在不同程度肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀;⑤既往無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史;⑥臨床資料完整;⑦患者及家屬均知情本研究目的且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期、哺乳期女性;②肩關(guān)節(jié)中置入鋼釘、鋼板等金屬異物者;③合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;④存在幽閉恐懼癥等疾病無法耐受MRI檢查者;⑤同期參與其他研究者;⑥腎、肝功能異常,對(duì)本研究涉及造影劑過敏者;⑦合并血液系統(tǒng)、腦血管疾病者;⑧合并惡性腫瘤者;⑨合并癲癇等疾病者;⑩中途由于病情變化從本研究退出者。

1.2方法:MRI檢查方法:采用西門子avanto1.5T磁共振掃描儀檢查,選擇8通道線控陣肩關(guān)節(jié)線圈,先進(jìn)行常規(guī)平掃,指導(dǎo)患者采取仰臥位,雙手拇指向上或外旋,置于身體兩側(cè),盡可能保持肩關(guān)節(jié)位于掃描床中線,保持患者放松肩部,保持掃描中心與線圈中心對(duì)準(zhǔn),處于同一平面。參數(shù)設(shè)置:脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像PDWI,TE是33.3 ms,TR是2 200 ms;FSE序列T1W1,TE是11.4 ms,TR是400 ms;FRFSE序列脂肪抑制T2W1,TE是30 ms,TR是2 240 ms,層間隔是1 mm,層厚是4 mm,FOV是18×18,將所獲得的圖像傳輸至工作站,選擇感興趣區(qū)域(ROI),計(jì)算外側(cè)、內(nèi)側(cè)、中間T2值,將連續(xù)測(cè)量3次的均值作為最終記錄值。所有受檢者M(jìn)RI檢查均由同2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有相關(guān)資格證書的MRI醫(yī)師完成,并做出診斷,對(duì)于存在異議的地方,應(yīng)再次討論,確定最終診斷結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo):將關(guān)節(jié)鏡檢查作為本次研究的金標(biāo)準(zhǔn),觀察MRI診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度,(真陽性+真陰性)/(真陰性+真陽性+假陰性+假陽性)×100.00%=準(zhǔn)確率;真陽性/(真陽性+假陰性)×100.00%=靈敏度;真陰性/(真陰性+假陽性)×100.00%=特異度。明確肩袖損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:肌腱形態(tài)接近正常,可見一致均勻的低信號(hào)是0級(jí);肌腱形態(tài)基本正常,但信號(hào)異常,呈彌漫或線狀高信號(hào)是1級(jí);肌腱形態(tài)不規(guī)則,或出現(xiàn)變薄等異常改變,存在局限性低信號(hào)是2級(jí);肌腱形態(tài)異常,出現(xiàn)中斷、回縮等現(xiàn)象,掃描信號(hào)增強(qiáng)是3級(jí)。對(duì)確診的肩袖損傷患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,根據(jù)美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(UCLA)分為肩關(guān)節(jié)優(yōu)良組、不良組,比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良組、不良組T2值。UCLA具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):包括疼痛、功能、主動(dòng)前屈活動(dòng)度、前屈力量測(cè)試、滿意度,總分為35分,34～35分是優(yōu),29～33分是良,<29分是差[8-9]。優(yōu)良組包括優(yōu)與良,差歸為不良組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn);Kappa檢驗(yàn)MRI與關(guān)節(jié)鏡的一致性;繪制受試者工作特征(ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(AUC),觀察MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1MRI診斷效能:關(guān)節(jié)鏡檢查確診97例肩袖損傷,MRI檢查確診94例肩袖損傷。MRI診斷準(zhǔn)確率96.08%,靈敏度96.91%,特異度80.00%,Kappa檢驗(yàn)MRI與關(guān)節(jié)鏡的一致性較好(Kappa值=0.792,P<0.05)。

2.2肩袖損傷分級(jí):97例肩袖損傷患者具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):0例,占0.00;2級(jí):19例,占19.59%;3級(jí):61例,占62.89%;4級(jí):17例,占17.53%。

2.3術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良組、不良組T2值比較:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良組外側(cè)、內(nèi)側(cè)、中間T2值均低于不良組,優(yōu)良組、不良組術(shù)后6個(gè)月外側(cè)、內(nèi)側(cè)、中間T2值均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 優(yōu)良組、不良組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月T2值比較

2.4MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后預(yù)后預(yù)測(cè)效能:ROC曲線分析,MRI預(yù)測(cè)肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后預(yù)后的AUC是0.907(95%CI=0.801～0.963)、靈敏度91.88%、特異度89.62%。

3 討論

血供不足、創(chuàng)傷、撞擊等均為誘發(fā)肩袖損傷的危險(xiǎn)因素[10]。肩袖損傷患者普遍存在肩部疼痛、活動(dòng)受限、局部壓痛等癥狀,大部分患者在就診時(shí)以肩部不適為主訴,臨床醫(yī)師若對(duì)肩袖損傷認(rèn)知不足,極易造成誤診或漏診,導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)[11-12]。體格檢查主觀性較強(qiáng),容易受到醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)及患者配合度等因素的影響,準(zhǔn)確率較低,誤診率、漏診率較高。傳統(tǒng)X線、CT不能清晰地顯示出軟組織情況,靈敏度較低。關(guān)節(jié)鏡是目前臨床診斷肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn),但由于存在創(chuàng)傷性,不能重復(fù)檢查,患者接受度較低,并未在臨床中推廣開來[13]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、粘連少等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)術(shù)式[14]。但術(shù)后受到多種因素的影響,患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在一定的差異性,尋求一種可靠的診斷技術(shù),對(duì)肩袖損傷及術(shù)后療效做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)與診斷成為目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

MRI具有無創(chuàng)傷、高分辨率、多序列、多參數(shù)掃描、操作性強(qiáng)、多平面成像、受限條件少等優(yōu)點(diǎn),可以準(zhǔn)確地定位病變部位,在多種疾病診斷中具有較高的準(zhǔn)確率[15-16]。本研究顯示,MRI在肩袖損傷診斷中具有一定的優(yōu)勢(shì)。分析如下:肩袖損傷可以將盂肱關(guān)節(jié)腔、肩袖肌腱解剖結(jié)構(gòu)、滑囊部位等信息詳細(xì)、全面地顯示出來,結(jié)合裂口長度、撕裂出現(xiàn)部位對(duì)損傷程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià),不論是軟組織、還是硬組織,MRI均具有良好的成像效果[17-18]。MRI在診斷肩袖損傷中以肩袖信號(hào)、形態(tài)改變?yōu)樽畛Ｒ娬飨?如果斷端回縮、連續(xù)性消失、肌腱完全撕裂則其形態(tài)會(huì)發(fā)生變化,如果肩袖部分或完全撕裂會(huì)累及關(guān)節(jié)腔,導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔中存在大量的積液,以上征象均可作為MRI診斷肩袖損傷的臨床依據(jù)[19-20]。

本研究顯示,測(cè)量T2值可以用于肩袖肌腱撕裂、退變、膠原纖維排列等情況。T2值與排列結(jié)構(gòu)、含水量、膠原、蛋白多糖等聯(lián)系密切,正常人群由于岡上肌腱膠原纖維排列完整、有序,附近組織水含量適中,會(huì)限制水分子活動(dòng),從而導(dǎo)致T2值較低。一旦肌腱發(fā)生病變、損傷,膠原纖維的排列也會(huì)發(fā)生變化,從而導(dǎo)致膠原纖維發(fā)生崩解現(xiàn)象,超微結(jié)構(gòu)的嚴(yán)密性降低,水分子的流動(dòng)性增強(qiáng),T2值增高,隨著肌腱損傷程度的加重,膠原纖維崩解程度也會(huì)加重,T2值也會(huì)逐漸增高。通過測(cè)量術(shù)前、術(shù)后T2值可用于評(píng)價(jià)肩袖損傷改善程度及治療方案的有效性。本研究通過ROC曲線分析,說明MRI在預(yù)測(cè)肩袖損傷患者預(yù)后方面診斷效能較高。

綜上,MRI不僅可提高肩袖損傷診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度,通過測(cè)量T2值還能對(duì)患者預(yù)后做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)與評(píng)價(jià),指導(dǎo)臨床及早根據(jù)個(gè)體差異性調(diào)整治療方案,盡可能改善患者肩關(guān)節(jié)功能。