王艷潔,梁長(zhǎng)華

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射治療技術(shù)科,河南 衛(wèi)輝 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科)

宮頸癌位于全球女性高發(fā)惡行腫瘤的第四位[1]。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(VMAT)作為繼傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)逐步發(fā)展而趨向成熟的新技術(shù),研究單弧容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療(VMAT)、雙弧VMAT和固定7野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療(dIMRT)三種計(jì)劃方案的異同及對(duì)宮頸癌術(shù)后靶區(qū)及左右股骨頭劑量-體積分布影響,為宮頸癌治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:選取2020年3月～2021年3月10例宮頸癌術(shù)后患者資料,年齡40～65歲,平均56.5歲,2018國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期范圍為Ⅰa1～ⅢC1期;所有患者應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方式:全子宮切除包括雙側(cè)附件及盆腔淋巴結(jié)清掃,針對(duì)術(shù)后切緣活檢陽(yáng)性病灶或潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶等高危因素進(jìn)行單獨(dú)局部放療,本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1勾畫(huà)定位靶區(qū)范圍及危及器官:囑患者于模擬定位治療前0.5～1 h飲水充盈膀胱,頭頸部朝前,仰臥位,手拉手平放于額頭,用熱塑膜固定盆腔,CT體層掃描范圍自L1椎體上緣至閉孔下緣約2 cm處,層間厚5 mm。根據(jù)國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)(ICRU)62號(hào)[2]報(bào)告要求勾畫(huà)臨床靶區(qū)體積(CTV),其范圍一般包括子宮術(shù)后切緣端、陰道殘余端、盆腔區(qū)域各淋巴結(jié)等,計(jì)劃靶區(qū)(PTV)= CTV+7 mm,彼時(shí)勾畫(huà)相鄰危及器官(OAR),范圍涵蓋小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱,左右股骨頭等。

1.2.2計(jì)劃設(shè)計(jì):10例患者通過(guò)自身配對(duì)設(shè)計(jì)單弧VMAT、雙弧VMAT和dIMRT計(jì)劃,VMAT單弧計(jì)劃開(kāi)始角179°逆時(shí)針轉(zhuǎn)至181°(CCW)為止,雙弧計(jì)劃起始夾角同樣亦為179°逆時(shí)針轉(zhuǎn)至181°(CCW),最后從181°順時(shí)針轉(zhuǎn)至179°(CW)為止。dIMRT計(jì)劃各個(gè)方向射野角度為:153°、102°、51°、0°、309°、258°、207°。PTV處方劑量為46 Gy,2 Gy/次,23次完成。靶區(qū)劑量控制的一般要求:V46≥95%(即處方劑量46 Gy至少包繞95%以上的PTV體積)時(shí),全靶區(qū)范圍外不能出現(xiàn)超過(guò)110%的劑量熱點(diǎn)[3]。靶區(qū)相鄰危及器官限量要求:直腸體積V50≤50%,膀胱體積V50≤50%,小腸體積V52≤2%,左右股骨頭分別為V50≤5%[4]。

1.3觀察指標(biāo):靶區(qū)劑量分布應(yīng)以靶區(qū)均勻性指數(shù)(HI)和適形度指數(shù)(CI)值為依據(jù)來(lái)評(píng)價(jià):定義HI=(D2%-D98%)/D50%,D2%、D50%和 D98%的定義分別為2%,50%,98%的PTV體積包繞的相對(duì)處方劑量[5],HI指數(shù)值愈小劑量愈均勻,CI=Vt,ref/VtxVt,ref/Vref、Vt、ref表示95%相對(duì)處方劑量包繞PTV,Vt表示總PTV,Vref為95%的劑量覆蓋的總體積,CI值愈趨近于1愈適形。相鄰危及器官參數(shù):評(píng)價(jià)左右股骨頭的平均劑量Dmean,最大劑量值Dmax,包繞20Gy的體積占總體積的百分比(V20),V30,V40。小腸、直腸、膀胱內(nèi)的平均劑量(Dmean)及最大劑量(Dmax)[6-8]。加速器跳數(shù)與照射時(shí)間(準(zhǔn)備及擺位時(shí)間除外)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:運(yùn)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布規(guī)律要求,采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1比較三組計(jì)劃靶區(qū)劑量分布:dIMRT計(jì)劃HI值高于單弧VMAT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而雙弧VMAT組CI值高于dIMRT組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三種調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃靶區(qū)劑量比較

2.2危及器官劑量、體積參數(shù)評(píng)估:危及器官參數(shù)比較,雙弧VMAT計(jì)劃的左股骨頭V30、Dmean均低于單弧VMAT計(jì)劃,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于右股骨頭V30、Dmean,則單弧VMAT計(jì)劃均低于dIMRT計(jì)劃(P<0.05),雙弧VMAT計(jì)劃略高于單弧VMAT計(jì)劃,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三種調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃危及器官劑量比較

2.3三組機(jī)器跳數(shù)和照射比較:機(jī)器跳數(shù)和照射出束時(shí)間比較,單弧及雙弧VMAT技術(shù)均低于dIMRT技術(shù),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),雙弧VMAT的出束時(shí)間高于單弧VMAT計(jì)劃,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三種放療計(jì)劃?rùn)C(jī)器跳數(shù)和出束時(shí)間比較

3 討論

放射治療技術(shù)的發(fā)展歷經(jīng)百年歷程,容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)在臨床運(yùn)用廣泛且越來(lái)越成熟。雷懷宇等[9]對(duì)30例非小細(xì)胞肺癌患者分別設(shè)計(jì)VMAT和IMRT兩種計(jì)劃,前者靶區(qū)均勻性和對(duì)肺低劑量區(qū)(V5)的保護(hù)優(yōu)于后者。李仕玲等[10]對(duì)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者進(jìn)行了VMAT和5野IMRT兩種計(jì)劃研究,發(fā)現(xiàn)前者的靶區(qū)適形度高于后者。在本項(xiàng)目靶區(qū)的CI研究中,宮頸癌術(shù)后的雙弧VMAT計(jì)劃總體優(yōu)于dIMRT計(jì)劃,而靶區(qū)均勻度則前者略差,可能與機(jī)頭散射分布有關(guān)?；颊叻派湫怨撬柩椎陌l(fā)生往往與正常盆腔骨組織受照體積相關(guān),從而影響骨髓造血,髂骨及股骨頭等盆腔組織的中、低劑量體積的累積增加中性粒細(xì)胞的毒性風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。而本研究中VMAT計(jì)劃對(duì)股骨頭的保護(hù)優(yōu)勢(shì)高于dIMRT計(jì)劃,有利于減少放射性骨髓炎反應(yīng)的發(fā)生。三種調(diào)強(qiáng)技術(shù)中,小腸、直腸、膀胱的最大劑量Dmax及平均劑量Dmean無(wú)顯著差異,說(shuō)明VMAT計(jì)劃對(duì)離靶區(qū)較遠(yuǎn)的危及器官保護(hù)較好,對(duì)于近距離靶區(qū)的高劑量集中區(qū)的危及器官?zèng)]有明顯優(yōu)勢(shì)[13]。

本研究結(jié)果說(shuō)明單弧或雙弧VMAT計(jì)劃的射線利用率均比dIMRT計(jì)劃高,縮減機(jī)器的損耗,有利于延長(zhǎng)機(jī)器壽命。與dIMRT計(jì)劃相比,單弧VMAT及雙弧減少照射時(shí)間和提高治療效率,利于提升患者的舒適感和依從性,VMAT計(jì)劃減少了治療過(guò)程因照射時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的體位誤差的增大和正常器官照射劑量的增加[14],使治療準(zhǔn)確率達(dá)到最高。

綜上,VMAT技術(shù)的應(yīng)用范圍廣,有研究表明[15],VMAT計(jì)劃的全身劑量受量比IMRT計(jì)劃少,可能降低輻射誘發(fā)二次癌變危險(xiǎn)度的發(fā)生率。VMAT技術(shù)在提高靶區(qū)劑量的同時(shí)減少正常組織器官受創(chuàng)輻射劑量[16],減少治療時(shí)間和節(jié)約機(jī)器跳數(shù)。本文為回顧性研究,僅從物理劑量學(xué)方面進(jìn)行描述且樣本量少,具體治療效果需要定期隨訪,應(yīng)用大量的樣本資料進(jìn)行驗(yàn)證。