袁曉陽,呂中原,靳 巖,李士軍

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連 116011;2.大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所,遼寧 大連 116085)

心臟作為機(jī)體的泵血中心,是全身血液供應(yīng)的來源,同時(shí)也是全身最重要的器官之一。一旦心臟出現(xiàn)病變,就會(huì)影響人體血液循環(huán)功能,使患者陷入生命危險(xiǎn)。臨床工作中,如患者心臟的病變?cè)谕ㄟ^藥物治療之后,癥狀依然難以緩解或者效果不明顯,則需進(jìn)行心臟外科手術(shù)。而心臟的外科手術(shù)中,除了近些年新發(fā)展的部分微創(chuàng)手術(shù)失血較少外,瓣膜置換術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)等都需要進(jìn)行開胸操作,同時(shí)為保證患者手術(shù)視野明晰,也需要進(jìn)行體外循環(huán)。且由于直接作用于人體的泵血器官,患者極易出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量出血的危險(xiǎn)情況,嚴(yán)重危及患者的生命安全。近年隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,開胸手術(shù)已日漸成熟,隨之而來的則是術(shù)中患者大量出血的問題,越來越多的有關(guān)防止患者在進(jìn)行心臟手術(shù)前后凝血功能紊亂的研究也逐漸展開。成分輸血、自體式回收輸血、通過凝血篩選試驗(yàn)聯(lián)合血紅蛋白、血小板常規(guī)檢測、血栓彈力圖、血小板抗體等國內(nèi)外各項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用,為患者制定個(gè)性化輸血方案等方法也逐漸成為臨床醫(yī)務(wù)者的日常工作[1]。隨著研究的不斷深入,臨床已開始逐漸重視患者在圍術(shù)期的凝血功能監(jiān)測,以防患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。本研究探究血液輸注對(duì)進(jìn)行心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年7月～2022年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院完成心臟手術(shù)并進(jìn)行了大量輸血的共計(jì)44例患者作為觀察組。其中單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變25例,復(fù)合雙瓣膜病變19例;男21例,女23例。年齡(59.77±8.91)歲,術(shù)中輸注血漿(462.95±87.54)ml,輸注紅細(xì)胞(9.20±2.83)U,輸注冷沉淀(9.77±3.24)U所有患者均符合大量輸血的判定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)選取在本院完成心臟手術(shù),但不滿足大量輸血條件的44例患者作為對(duì)照組。其中患有單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變23例,復(fù)合雙瓣膜病變21例;男20例,女24例。年齡(56.06±9.51)歲,術(shù)中輸注血漿(117.31±23.64)ml,輸注紅細(xì)胞(2.48±0.87)U,輸注冷沉淀(2.53±1.42)U。輸血前觀察組和對(duì)照組入組時(shí)均無肝臟病、血液病史,也未發(fā)生血栓栓塞,患者血紅蛋白>110 g/L,血小板>100×109/L,且術(shù)前未曾服用任何凝血、抗凝類藥物;心臟血管均無栓塞跡象;左心室舒張末徑<7 cm,左心室射血分?jǐn)?shù)>40%,且患者手術(shù)、建立體外循環(huán)、進(jìn)行麻醉均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。兩組性別、年齡、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)中輸注血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2研究方法:分別采集兩組患者在進(jìn)行輸血前、輸血后的枸櫞酸鈉抗凝的血液樣本3～5 ml,經(jīng)4 000 r/min離心后取上層血清置于Ep管中,在-20℃標(biāo)準(zhǔn)下低溫保存待檢,所有樣本均使用CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀(日本希森美康公司)進(jìn)行檢測(免疫法),采用北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的試劑,分別測定患者凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白酶(Fg)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組患者經(jīng)心臟手術(shù)大量輸血后,PT、TT、APTT的指標(biāo)均顯著高于輸血前,Fg明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組經(jīng)大量輸血后,PT、TT、APTT的指標(biāo)均高于對(duì)照組,而Fg則低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能檢測結(jié)果比較

3 討論

在短時(shí)間內(nèi)為患者大量輸注紅細(xì)胞、血漿、晶體液等雖能快速補(bǔ)充患者的血容量,但同時(shí)也會(huì)稀釋患者血液中的凝血因子、血小板等成分,極易引發(fā)患者出現(xiàn)凝血功能障礙等并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道,有高達(dá)5%～25%的心臟手術(shù)患者出現(xiàn)了術(shù)后大出血,而在這部分患者中,有近50%的患者術(shù)后大出血是由凝血功能紊亂引起的,患者術(shù)后凝血功能異常的現(xiàn)象依然突出[2-4]。

成年人身體總重量的7%～8%均由血液組成,人體內(nèi)血液的狀態(tài)時(shí)刻關(guān)系到患者的身體狀況,而由于心臟手術(shù)的特殊性,患者極易出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量失血的危急情況,一般認(rèn)為當(dāng)人體內(nèi)因大量失血而難以維持正常血壓時(shí),應(yīng)進(jìn)行大量輸血進(jìn)行救治以防止患者出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重后果。臨床上,面對(duì)出現(xiàn)大量失血情況的患者,一旦不及時(shí)進(jìn)行救治,患者極易出現(xiàn)失血性休克繼而死亡,而應(yīng)對(duì)患者大量失血最有效的辦法就是進(jìn)行血液輸注,通常臨床上把24 h內(nèi)輸注相當(dāng)于患者全身血量或更多血量的輸血叫做大量輸血。目前,血液輸注已成為各大醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者大量失血的主要方法[5]。而在這些輸血需求中,由于心臟手術(shù)自身的特殊性,成為院內(nèi)輸血的“用血大戶”。近些年研究顯示,在美國仍然有約50%的手術(shù)需要進(jìn)行輸血,心臟手術(shù)需求的輸血量甚至占到了總輸血量的20%,大量輸血易引起患者免疫功能抑制、傳播病原體、輸血相關(guān)性肺損傷等多種并發(fā)癥,且易導(dǎo)致患者凝血功能紊亂,進(jìn)而影響患者術(shù)后的痊愈過程[6-9]。

人體的凝血過程也易受多種因素影響,人體內(nèi)凝血功能紊亂與否和纖溶系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能是否正常運(yùn)作、血小板等息息相關(guān)[10]。凝血功能是否正常運(yùn)作影響患者的健康狀態(tài),因此凝血功能也是臨床上反映患者健康情況的一個(gè)重要指標(biāo)。

進(jìn)行心臟手術(shù)是許多心臟疾病的重要治療方法,患者在進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí),因要求術(shù)內(nèi)無血視野條件,所以在手術(shù)中要進(jìn)行體外循環(huán),在這個(gè)過程中,不僅引起血液中的紅細(xì)胞被破壞,同時(shí)還伴隨著患者的大量失血,加之患者組織器官均存在不同情況的損傷,會(huì)嚴(yán)重打擊患者的術(shù)后身體機(jī)能,進(jìn)而病情惡化。體外循環(huán)中,能影響患者手術(shù)中滲血的成因也相對(duì)復(fù)雜,包括肝素中和不完全、凝血因子濃度降低、血小板功能降低及患者纖溶亢進(jìn)在內(nèi)的各種因素都能影響患者狀態(tài),從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及增加患者在監(jiān)護(hù)室的滯留時(shí)間。因此,臨床上需時(shí)刻監(jiān)察心臟手術(shù)大量輸血患者的凝血功能是否正常,APTT主要反映患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn);PT 則主要反映患者的外源性凝血途徑;而TT則反映患者纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的能力,Fg的含量則直接體現(xiàn)患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)。

臨床上,為應(yīng)對(duì)患者由于體外循環(huán)導(dǎo)致的失血,普遍需要醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際需要進(jìn)行輸血,而由于上文提到過的原因,這類患者多數(shù)都伴有組織供血不足、體溫降低、凝血因子嚴(yán)重缺乏等并發(fā)癥,常使患者陷入危險(xiǎn)之中。表明患者進(jìn)行手術(shù)后相比于進(jìn)行手術(shù)前,由于大量輸血、體外循環(huán)等因素,其體內(nèi)血液處于凝血功能紊亂的狀態(tài)。所以在臨床工作中,應(yīng)按時(shí)監(jiān)測心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的凝血功能,并根據(jù)患者圍術(shù)期的凝血功能變化制定相應(yīng)的輸血方案,既能保證患者心臟手術(shù)圍術(shù)期的生命安全,又能夠盡可能減少患者的輸血量。圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者的凝血指標(biāo),一旦這些指標(biāo)出現(xiàn)異常,應(yīng)及時(shí)報(bào)告并進(jìn)行處理,盡全力保證患者的生命安全[11]。需要注意的是,患者在進(jìn)行凝血像檢查時(shí),應(yīng)盡量在患者尚未進(jìn)食時(shí)進(jìn)行采集,且需注意保持良好的作息,從而盡可能使患者的檢測結(jié)果更加可靠。

本研究表明大量輸血會(huì)使患者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),這與相關(guān)研究結(jié)果相符。對(duì)于患者而言,體外循環(huán)與輸血,尤其是大量輸血是一個(gè)十分復(fù)雜的過程。首先,由于患者輸注的幾乎都是庫存血,庫存血經(jīng)過長時(shí)間的存放,由于血液中各個(gè)成分,尤其是凝血因子的最佳保存條件各不相同,使患者輸注的血液有多種成分缺失,也就是所謂的全血不全。且?guī)齑嫜械难?xì)胞需要不斷消耗自身ATP維持存活,隨著存放時(shí)間的增長,血細(xì)胞膜表面的鈉鉀泵的功能也會(huì)越來越弱,誘發(fā)血細(xì)胞破裂,使得細(xì)胞內(nèi)容物進(jìn)入血液,且?guī)齑嫜枰尤氪罅靠鼓齽﹣肀ＷC不會(huì)在儲(chǔ)存過程中出現(xiàn)凝血,由于患者本身凝血系統(tǒng)就由于體外循環(huán)經(jīng)受嚴(yán)重沖擊,一旦大量輸入這種血液,就會(huì)更加嚴(yán)重干擾患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)的正常運(yùn)作[12-16]。最直觀的結(jié)果就是患者的各項(xiàng)凝血檢查指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常。

綜上,在對(duì)患者實(shí)施心臟手術(shù)時(shí),雖常需為患者大量輸血以保證手術(shù)順利完成,但由于血液輸注是一個(gè)非生理過程,極易影響凝血功能,造成患者術(shù)后的凝血功能紊亂,從而影響存活率,所以術(shù)后需及時(shí)觀察患者的凝血功能。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)通過患者凝血指標(biāo)的變化對(duì)患者術(shù)后的用藥以及后續(xù)的相關(guān)治療制定個(gè)性化輸血方案,預(yù)約恰當(dāng)輸血量,大大提升術(shù)后患者的存活率。臨床工作者應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測心臟手術(shù)患者在圍術(shù)期的凝血功能,以減少無效輸血情況的發(fā)生。但由于本次研究樣本數(shù)量較少,范圍較窄,難以代表大多數(shù)心臟手術(shù)患者的實(shí)際情況。故今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。