覃劍斌,林瑞珍,陶照禮,麥茂勇,黃 萍

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西 梧州 543002)

心力衰竭(HF)是各類(lèi)心臟疾病的終末階段,其特征是心臟無(wú)法有效地泵血,導(dǎo)致全身組織器官供血不足,常見(jiàn)的原因包括冠心病、高血壓、心肌病、心臟瓣膜病等。它的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涉及心臟結(jié)構(gòu)和功能的多個(gè)方面,包括心肌收縮力下降、心臟重構(gòu)、心臟代償機(jī)制紊亂等[1-2]。心力衰竭可以分為左心衰竭和右心衰竭兩種類(lèi)型,左心衰竭是指左心室無(wú)法將血液有效地泵入體循環(huán),導(dǎo)致血液在肺循環(huán)中積聚,引起肺水腫和呼吸困難等癥狀[3-4],右心衰竭是指右心室無(wú)法將血液有效地泵入肺循環(huán),導(dǎo)致血液在體循環(huán)中積聚,引起水腫和肝臟淤血等癥狀。射血分?jǐn)?shù)(EF)中間值是評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一,它反映了心臟每次收縮時(shí)從左心室射出的血液量占心室舒張末期容量的百分比。在2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)心力衰竭指南明確提出射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭(HFmrEF)的分類(lèi)(左心室射血分?jǐn)?shù)為40%～49%)[5],2021年ESC心衰指南將這一分類(lèi)改名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭”,英文縮寫(xiě)仍為HFmrEF[6]。HFmrEF患者約占心力衰竭患者的10%～20%,但是與其治療和預(yù)后相關(guān)的臨床證據(jù)有限。沙庫(kù)巴曲纈沙坦屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,該種藥物可抑制血管收縮,改善心肌重塑。對(duì)此,本研究對(duì)存在HFmrEF的患者實(shí)施沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療,探討治療效果、短期心室重塑等情況。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年7月～2023年7月梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的100例HFmrEF患者為研究對(duì)象,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組50例。觀察組女29例,男21例;年齡55～86歲,平均(70.52±3.24)歲;病程3個(gè)月～3年,平均(1.63±3.62)年;疾病類(lèi)型:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病20例,高血壓心臟病12例,心肌病18例;心臟功能NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)28例,Ⅲ級(jí)22例。對(duì)照組女27例,男23例;年齡55～85歲,平均(70.55±3.25)歲;病程3個(gè)月～3年,平均(1.65±3.65)年;疾病類(lèi)型:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病22例,高血壓心臟病12例,心肌病16例;心臟功能NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)24例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①NYHA 心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí);②符合《2018 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》對(duì)于HFmrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn);③目前未接受慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在本研究涉及藥物使用禁忌證;②伴嚴(yán)重肝腎功能不全者;③先天性心臟病。

1.2治療方法:兩組均實(shí)施常規(guī)性質(zhì)治療,如降壓、降糖、抗血小板聚集等,涉及藥物:β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等。對(duì)照組還采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥 (ARB)治療;觀察組給予由北京諾華制藥有限公司提供的國(guó)藥準(zhǔn)字為H20170344的沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(規(guī)格:沙庫(kù)巴曲24 mg/纈沙坦26 mg)進(jìn)行進(jìn)一步治療,起始劑量 50 mg,2次/d,血壓低者起始劑量25 mg,2次/d,酌情調(diào)整,最大劑量為200 mg/d,療程為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組治療的總有效率;應(yīng)用超聲心動(dòng)圖比較兩組治療前和治療6個(gè)月后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT) 指標(biāo);比較兩組治療前和治療6個(gè)月后的氨基末端pro腦鈉肽(NT-proBNP)水平與6 min步行試驗(yàn)(6MWT)情況;比較兩組治療前和治療6個(gè)月后的生存質(zhì)量評(píng)分。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%;顯效:患者在經(jīng)過(guò)治療后臨床癥狀(雙肺濕啰音、雙下肢水腫)完全消失,心功能分級(jí)較治療前好轉(zhuǎn)≥2級(jí);有效:患者在經(jīng)過(guò)治療后,臨床癥狀(雙肺濕啰音、雙下肢水腫)有明顯的改善,心功能分級(jí)較治療前好轉(zhuǎn)1級(jí);惡化:患者在經(jīng)過(guò)治療后,臨床癥狀(雙肺濕啰音、雙下肢水腫)無(wú)明顯改變甚至加重,心功能分級(jí)較治療前下降≥1級(jí)。LVEF、LAD、LVESV、LVEDV、IVST、LVPWT指標(biāo):應(yīng)用飛利浦 EPIQ 7C 型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀(荷蘭皇家飛利浦電子集團(tuán)公司)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定。NT-proBNP:采集患者的清晨空腹靜脈血5 ml,分離血清后統(tǒng)一待測(cè);應(yīng)用免疫熒光法檢測(cè)NT-proBNP,熒光免疫分析儀及配套試劑由廣州天寶頌原生物科技開(kāi)發(fā)有限公司提供。6MWT:病情重度為<150米(m);病情中度為150～425 m;輕度病情為426～550 m;≥550 m心功能正常。生存質(zhì)量評(píng)分:依據(jù)明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)估,涉及軀體、情緒、其他3個(gè)維度,21個(gè)條目,評(píng)分方法為 6 級(jí)Likert 評(píng)分,得分范圍 0～105 分,分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS29.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較:觀察組患者治療總有效率(98.00%)高于對(duì)照組(82.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%),n=50]

2.2兩組治療前、后LVEF、LAD、LVESV、LVEDV、IVST、LVPWT指標(biāo)比較:治療前兩組的LVEF、LAD、LVESV、LVEDV、IVST、LVPWT指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組LVEF、LAD、LVESV、LVEDV、IVST、LVPWT指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后LVEF、LAD、LVESV、LVEDV、IVST、LVPWT指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后NT-proBNP、6MWT結(jié)果比較:治療前兩組NT-proBNP、6MWT指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組NT-proBNP水平低于對(duì)照組,6MWT指標(biāo)高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP、6MWT結(jié)果比較

2.4兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較:治療前兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較分,n=50)

3 討論

人口老齡化現(xiàn)象在近年來(lái)不斷加劇,醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng),隨之導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)。多種慢性疾病(如冠心病、高血壓、糖尿病等)與心力衰竭之間存在密切的關(guān)聯(lián),因?yàn)樗鼈兪切牧λソ叩闹饕∫颉Ｐ牧λソ邔?duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生了重大影響,患者可能會(huì)經(jīng)歷呼吸困難、疲勞、水腫等癥狀,嚴(yán)重的情況下可能導(dǎo)致死亡[7-8]。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,新型藥物的應(yīng)用逐漸改變了心力衰竭的治療模式。傳統(tǒng)的治療方法主要包括強(qiáng)心藥物、利尿藥物和擴(kuò)血管藥物,但這些治療方法并不能根治心力衰竭,只能緩解癥狀。預(yù)防心肌重構(gòu)、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過(guò)度激活是臨床治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的重點(diǎn)[9]。ACEI是被證實(shí)能降低心力衰竭患者病死率的第一類(lèi)藥物,是治療心力衰竭公認(rèn)的基石和首選藥物。ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用是慢性心力衰竭的基本治療方案,稱(chēng)為“黃金搭檔”;之后《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[10]提出在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑,三藥聯(lián)合稱(chēng)之為“金三角”,成為慢性心力衰竭的基本治療方案。ACEI/ARB是心力衰竭治療的基石,通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的作用,降低血管阻力,減輕心臟負(fù)荷,改善心功能。近年來(lái)以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)為主的聯(lián)合用藥方案逐漸成為心力衰竭治療的主流。

近年來(lái),不斷有新型藥物突破慢性心力衰竭的傳統(tǒng)“金三角”治療,這些新型藥物的出現(xiàn),使心力衰竭的治療更加全面和有效。它們不僅可以改善心功能,減輕癥狀,還可以降低心力衰竭的復(fù)發(fā)率和死亡率。然而,目前仍然存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn),如新型藥物的高價(jià)和不良反應(yīng)可能限制了它們的廣泛應(yīng)用。此外,對(duì)于某些特定患者群體的療效和安全性仍需進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑(ARNI)類(lèi)藥物,被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療中。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭患者,采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)行治療有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)性與價(jià)值,沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的作用,減少心臟負(fù)荷,降低心肌肥厚和纖維化,從而改善心功能。如沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有雙靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用,其中纈沙坦可有效阻斷RAAS,沙庫(kù)巴曲能抑制在心衰時(shí)活性增強(qiáng)的腦啡肽酶,從而升高體內(nèi)利鈉肽的水平[11]。它可以增加心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減輕心臟負(fù)荷,提高心臟的泵血功能。并且沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠減少心臟負(fù)荷,降低心肌肥厚和纖維化,從而減少心力衰竭的復(fù)發(fā)。它可以改善心臟結(jié)構(gòu)和功能,進(jìn)而降低心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí),沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以降低血管阻力,從而降低血壓。對(duì)于HFmrEF的心力衰竭患者而言,高血壓常常是一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥,沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以有效控制血壓,對(duì)靶器官表現(xiàn)出優(yōu)越的保護(hù)作用,以此改善心功能[12]。除此之外,沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠減少心臟肌肉的肥厚和纖維化,從而減少心臟重塑。心臟重塑是心力衰竭的一個(gè)重要特征,沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以通過(guò)改善心臟結(jié)構(gòu)和功能,減少心臟重塑的發(fā)生[13]。對(duì)于HFmrEF患者,采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)行治療具有改善心功能、減少心力衰竭復(fù)發(fā)、控制血壓和減少心臟重塑等優(yōu)勢(shì)性與價(jià)值。然而,具體的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的建議進(jìn)行制定。

綜上,對(duì)HFmrEF患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)行治療,能夠有效地提升患者的治療有效率和改善短期心室重塑情況,同時(shí)提升了患者的運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量。