趙 宇

(天津港口醫(yī)院呼吸內(nèi)科,天津 300456)

膿毒癥被臨床稱之為膿毒血癥,主要是因各種致病微生物、毒素發(fā)生感染致使全身產(chǎn)生炎癥反應(yīng)綜合征,屬于嚴(yán)重感染或者術(shù)后常見的危重并發(fā)癥。膿毒癥不及時控制就會迅速發(fā)展,嚴(yán)重累及各個臟器功能,出現(xiàn)器官功能障礙綜合征,發(fā)生休克,甚至還會威脅患者的生命安全[1]。膿毒癥會導(dǎo)致多器官功能受損,為此膿毒癥并肺損傷患者則是最早產(chǎn)生的并發(fā)癥之一[2-3],該疾病主要臨床表現(xiàn)為急性低氧性呼吸功能不全,由于發(fā)病機制復(fù)雜,涉及多個系統(tǒng)損傷,所以此疾病具有發(fā)病率高、病死率高、發(fā)展迅速等特點[4]。25%左右的膿毒癥患者會發(fā)展成膿毒癥急性肺損傷,同時膿毒癥也成為誘發(fā)此疾病的獨立危險因素[5]。近些年,該疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢,安全有效的治療方式成為重點關(guān)注內(nèi)容。臨床上主要通過控制感染癥狀、改善機體微循環(huán)來控制疾病發(fā)展。血必凈和烏司他丁是目前治療此疾病的常用方式,前者屬于一種中藥復(fù)方注射液,組成成分包括紅花、川芎、赤芍、丹參等,可以起到化瘀解毒的功效[6];后者作為一種尿胰蛋白酶抑制劑,在抑制炎性反應(yīng)、減輕組織損傷程度、促進(jìn)微循環(huán)等方面具有積極作用[7]。但臨床對于治療膿毒癥并肺損傷患者的血必凈使用劑量存在爭議,本研究深入分析不同劑量血必凈的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年4月～2023年4月天津港口醫(yī)院接受治療的膿毒癥并肺損傷患者110例為研究對象,采用數(shù)字隨機分配原則分為觀察組和對照組各55例。對照組男34例,女21例,年齡33～72歲,平均(55.84±9.19)歲;觀察組男32例,女23例,年齡33～74歲,平均(56.01±8.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國危重病醫(yī)學(xué)會制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)》者;③接受通氣治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①生存時間≤1 w者;②對本次藥物存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)者;③中途轉(zhuǎn)院者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有對比性。

1.2方法:所有患者接受抗感染藥物、補液、營養(yǎng)支持治療;氣管插管或氣管切開進(jìn)行機械通氣治療,選擇由德國Drager公司生產(chǎn)的Savina型呼吸機;選擇雙相氣道正壓通氣,呼吸頻率:12～20次/min,潮氣量:6～8 ml/kg。對照組選擇小劑量血必凈(天津紅日藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20040033,10ml)聯(lián)合烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990134,10萬單位)治療,用法用量:靜脈滴注50 ml血必凈,每12 h 1次;靜脈滴注30萬單位烏司他丁,每8 h用藥1次。觀察組選擇大劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁治療,用法用量:靜脈滴注100 ml血必凈,每12 h 1次;烏司他丁的用法用量同對照組。治療周期為7 d。

1.3觀察指標(biāo):①炎性因子水平:使用熒光免疫層析法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血清降鈣素原(PCT)水平,使用散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。②血氣指標(biāo):于治療前、后采用全自動血氣分析儀測定動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。③病情嚴(yán)重程度:于治療前、后采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)和Murray肺損傷評分(mLIS)評估,APACHEⅡ評分總計71分;mLIS評分總計4分,兩種評分值均與疾病程度為正比。④毛細(xì)血管滲漏指數(shù)(CLI):于治療前、后通過采用全自動生化檢測儀檢測對患者的CRP、白蛋白(ALB)水平測定,從而得出CLI水平值。⑤安全性:惡心嘔吐、腹脹、呼吸困難、皮膚瘙癢、腹瀉。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后炎性因子水平比較:治療前兩組患者的炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組患者IL-6、PCT、CRP等炎性因子水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較

2.2兩組治療前后血氣指標(biāo)比較:治療前兩組患者的血氣指標(biāo),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后血氣指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后病情嚴(yán)重程度比較:治療前兩組患者的病情嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組APACHEⅡ評分、LIPS評分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后病情嚴(yán)重程度比較分,n=55)

2.4兩組治療前后CLI情況比較:治療前兩組患者的病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組CLI明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后CLI情況比較分)

2.5兩組不良反應(yīng)比較:觀察組不良反應(yīng)率為14.55%,對照組為10.91%,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%),n=55]

3 討論

膿毒癥的出現(xiàn)會對全身凝血系統(tǒng)造成影響,使其全部處于被激活狀態(tài),這時就會導(dǎo)致毛細(xì)血管發(fā)生閉塞,損害微循環(huán)功能,從而使機體出現(xiàn)炎性反應(yīng),嚴(yán)重者會導(dǎo)致多器官功能發(fā)生衰竭。近些年,該疾病的病死率已經(jīng)達(dá)到40%左右,對人類生命安全造成嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此疾病與肺血管內(nèi)皮損傷的程度、機體炎性反應(yīng)情況存在直接關(guān)系,為此,臨床上會針對此情況給予對癥療法,包括機械通氣、抗感染治療、營養(yǎng)支持等。但因膿毒癥病理涉及內(nèi)容頗多,包括炎性反應(yīng)、免疫及凝血功能等,治療效果往往不夠理想,此疾病的治療方式引起了臨床的關(guān)注[8-9]。烏司他丁作為肝臟分泌、人體尿液中提取出的一種糖蛋白,對減輕炎性反應(yīng)具有一定作用,而且在調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞比例方面也起著明顯的促進(jìn)作用,這樣可以使患者的炎性反應(yīng)得到改善,減輕疾病嚴(yán)重程度[10]。同時,該藥物在穩(wěn)定溶酶體膜方面也可以達(dá)到不錯的效果,能夠更好地將機體氧自由基清除,可以促使局部微循環(huán)得到顯著的改變,降低應(yīng)激損害程度,對肺、肝、腎等部位也可以起到有效保護(hù)作用。在很多的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn),此藥物在很多疾病治療中均有明顯作用[11]。血必凈注射液主要藥物成分包括紅花黃色素、阿魏酸川芎嗪,這種藥物在對疾病治療的時候,整個治療期間都是嚴(yán)格遵循“三證三法”的理論依據(jù),患者使用此藥物后就可以更好地起到活血化瘀的作用,長時間作用于機體發(fā)揮治療效果,而且還可以阻礙細(xì)菌脂多糖的釋放,將自身免疫功能不斷提升,有助于更好地對抗病毒,改善預(yù)后[12],可以促使患者的凝血功能在藥物的作用下得到顯著地改善。

IL-6和PCT作為體內(nèi)重要的炎性指標(biāo),能夠直接反映出全身炎性反應(yīng)和機體應(yīng)激的情況。血清CRP是人類急性反應(yīng)蛋白,直接參與炎性反應(yīng)過程,當(dāng)機體有炎性反應(yīng),CRP水平會明顯升高,一般6～8 h內(nèi)迅速升高,48～72 h可達(dá)到峰值,最高可升高100倍[13]。炎性因子分泌增加,會導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)逐漸加重,促使支氣管黏膜充血水腫,平滑肌痙攣,促使氣道更加狹窄,氣流嚴(yán)重受限,最終導(dǎo)致患者咳嗽、咯痰等癥狀加重。指標(biāo)水平高低與患者病情嚴(yán)重程度、不良預(yù)后呈正相關(guān)[14]。本研究說明高劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁本治療更有助于降低炎性因子水平,減輕炎性反應(yīng)。分析原因在于,加用血必凈注射液可以達(dá)到劑量的依賴性,可以充分發(fā)揮藥物抗炎作用,達(dá)到減輕炎性反應(yīng)的作用。

PaO2、PaO2/FiO2均是臨床醫(yī)生作為評估患者肺部氧合狀態(tài)重點測評的指標(biāo),而且在評估患者肺部損傷程度上也具有一定的作用,一旦發(fā)生異常,該指標(biāo)就會下降。本研究說明觀察組選擇的治療方案在改善患者肺功能方面更具優(yōu)勢。APACHEⅡ評分、LIPS評分作為疾病風(fēng)險評估的關(guān)鍵指標(biāo),臨床評估可以確定患者目前發(fā)展情況。觀察組APACHEⅡ評分、LIPS評分均明顯低于對照組,可見高劑量藥物療法更有助于減輕患者疾病的嚴(yán)重程度,提高患者的救治成功率。這進(jìn)一步說明靜脈滴注100 ml血必凈聯(lián)合烏司他丁治療可以改善患者癥狀,提高預(yù)后的作用。

膿毒癥急性血管損傷會使細(xì)胞之間的連接程度發(fā)生巨大變化,炎性遞質(zhì)的出現(xiàn)也會使毛細(xì)血管內(nèi)皮發(fā)生不同程度地?fù)p傷,促使其通透性明顯增加,而且含有蛋白質(zhì)的液體也會在此影響下逐漸外滲,這種情況患者就會發(fā)生低蛋白血癥、低血壓、水腫等癥狀,臨床將此現(xiàn)象稱之為毛細(xì)血管滲漏綜合征。臨床研究發(fā)現(xiàn),此癥狀與疾病的死亡率存在直接的關(guān)系,而且將它作為評估患者預(yù)后情況的重要指標(biāo)。本研究顯示,高劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁治療此疾病具有降低毛細(xì)血管滲漏指數(shù),改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,利于更好地改善患者的預(yù)后?？赡苁且驗檠貎糁泻械乃幬锍煞志哂斜Ｗo(hù)血管內(nèi)皮,有抗血小板聚集的作用,再加上高劑量的使用過更有助于強化治療效果,從而達(dá)到降低毛細(xì)血管滲漏指數(shù)的效果。治療后,不良反應(yīng)無明顯差異,說明高劑量療法和低劑量療法均可以達(dá)到良好的治療效果,而且高劑量療法也不會增加患者用藥的風(fēng)險性。

綜上,對膿毒癥并肺損傷患者實施高劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁治療,具有減輕炎性反應(yīng),降低疾病嚴(yán)重程度、CLI水平,改善血氣指標(biāo),且安全性高。