顧利偉,程杏花,梅 娟

(杭州市臨平區(qū)中醫(yī)院兒科,浙江 杭州 311106)

氧氣療法是指通過簡(jiǎn)單的連接管在常壓下向氣道內(nèi)增加氧濃度的治療方法,可維持肺的功能殘余容積,氧療是呼吸支持的一個(gè)組成部分,其目標(biāo)是在不產(chǎn)生氧毒性的情況下將氧氣充分輸送到身體組織,目前已廣泛用于為兒童提供呼吸支持,氧氣療法的使用已被證明可以降低死亡率、機(jī)械通氣需求和呼吸衰竭[1]。在兒科病房常用的給氧方法有鼻導(dǎo)管給氧,面罩給氧,頭罩給氧等,而鼻導(dǎo)管吸氧是臨床最簡(jiǎn)單、便捷、舒適的一種吸氧方式[2]。雖然這種給氧方式應(yīng)用較為普遍,但也有許多不足之處,如鼻塞患兒難以有效吸氧或使用過程中導(dǎo)管脫落及不能有效給氧,從而影響治療或搶救效果;接觸面對(duì)鼻孔和鼻中隔的脆弱組織施加的力會(huì)損害皮膚的完整性,并可能導(dǎo)致鼻損傷;還有因鼻導(dǎo)管固定必須使用醫(yī)用膠布,而醫(yī)用膠布中含有的粘膠又會(huì)導(dǎo)致醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)[3-4]。因此本研究觀察改良鼻導(dǎo)管吸氧的固定方法在兒童鼻導(dǎo)管吸氧中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2022年1月～2022年6月杭州市臨平區(qū)中醫(yī)院吸氧患兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合支氣管炎需要吸氧的診斷標(biāo)準(zhǔn);②采用持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧法,氧流量為1～2 L/min,持續(xù)時(shí)間為24 h以上;③所有患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情加重危及生命;②合并心力衰竭、呼吸衰竭等其他并發(fā)癥;③存在其他影響通氣功能的疾病,如鼻面部畸形,喉軟骨塌陷等;④患兒極度抗拒或家屬不能配合完成試驗(yàn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各40例,兩組患兒性別、年齡、吸氧時(shí)間等一般臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法:兩組均采用同一批次的一次性吸氧鼻氧管(南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司,蘇械注準(zhǔn)20212080817),均采用集束化護(hù)理。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)雙腔鼻導(dǎo)管鼻翼兩側(cè)固定法,患兒取仰臥位,使用醫(yī)用防過敏膠布修剪成“人”字形,長(zhǎng)度3 cm×1 cm,將“人”字形膠帶上部粘貼于鼻尖部,清潔鼻腔,將鼻導(dǎo)管插入鼻腔內(nèi)約1.0～1.5 cm,其中一條與鼻導(dǎo)管交叉后固定于患兒鼻翼處,另一條與鼻導(dǎo)管交叉后固定于患兒另一側(cè)鼻翼。

觀察組應(yīng)用改良耳套式耳后固定法,具體如下:備無菌剪刀一把,取一次性鼻導(dǎo)管(醫(yī)用制品集團(tuán)),將對(duì)應(yīng)患者側(cè)連接端兩根細(xì)管變?yōu)橐桓?棄去細(xì)長(zhǎng)管,保留原有鼻部的短管,并剪為兩段,利用余下的短管組合成耳套固定端,使用時(shí)掛在患兒耳朵上,松緊適宜,開孔時(shí)可根據(jù)患兒鼻孔至耳廓的距離確定吸氧孔的位置,配合調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)將鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)至合適長(zhǎng)度,使用同品牌膠布,裁剪同樣長(zhǎng)度,剪2條分別黏貼在耳后,使用時(shí)確保出氣孔對(duì)著患兒鼻腔,避免移位。

1.3觀察指標(biāo):觀察兩組使用不同固定方法鼻導(dǎo)管的吸氧效果、首次脫管時(shí)間及MARSI發(fā)生率。吸氧效果:正確使用兩種鼻導(dǎo)管后,告知家屬留意心電監(jiān)護(hù)上的氧飽和度數(shù)值,依據(jù)家屬及護(hù)士的觀察,分別記錄患兒在平靜狀態(tài)下于整個(gè)吸氧過程中末梢脈搏氧飽和度的數(shù)值范圍。有效:末梢血氧飽和度≥94%,無效:末梢血氧飽和度<94%。首次脫管時(shí)間:囑家屬如發(fā)生鼻導(dǎo)管脫落,及時(shí)呼叫護(hù)士予以復(fù)位,或由護(hù)士巡視病房時(shí)主動(dòng)發(fā)現(xiàn),觀察并記錄患兒在整個(gè)吸氧過程中首次脫管的時(shí)間。MARSI發(fā)生率:護(hù)理人員每2 h巡視病房一次,觀察患兒膠布粘貼處有無發(fā)紅皮疹或破損,以及患兒有無明顯抓撓膠布粘貼處。記錄患兒在整個(gè)吸氧過程中第一次MARSI發(fā)生的平均時(shí)間和發(fā)生的例數(shù),存在以上任何一種皮膚異常情況均記為一次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組吸氧效果比較:對(duì)照組吸氧有效率為85.00(34/40),其中有效34例,無效6例,觀察組吸氧有效率為97.50%(39/40),其中有效39例,無效1例,明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9,P<0.05)。

2.2兩組首次脫管時(shí)間比較:觀察組首次脫管時(shí)間[(20.5±1.6)h]明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[(2.50±0.1)h],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=69.2,P<0.05)。

2.3兩組MARSI發(fā)生率比較:觀察組MARSI發(fā)生人數(shù)[6例(15.00%)]少于對(duì)照組[19例(47.5%)],MARSI首次發(fā)生時(shí)間[(16.9±2.3)h]長(zhǎng)于對(duì)照組[(5.5±1.0)h],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=396.0,P<0.05;t=28.7,P<0.05)。

3 討論

由于鼻子和面部的結(jié)構(gòu)異質(zhì)性,通常難以牢固舒適地固定鼻導(dǎo)管,目前臨床上常用的鼻導(dǎo)管固定法,是使用醫(yī)用膠布貼于患兒鼻孔下方及鼻翼兩側(cè)處,與面部皮膚接觸面積較大,而兒童此處皮膚比成人薄40%～60%,真皮和表皮之間的凝聚力較低,滲透性也更強(qiáng),更易受到醫(yī)用粘膠中化學(xué)物質(zhì)的影響,導(dǎo)致MARSI或者壓力性損傷[5-6]。涕淚等分泌物也會(huì)影響膠布的固定,并加重對(duì)患兒皮膚的刺激[7]。更換鼻導(dǎo)管時(shí)撕扯膠布導(dǎo)致患兒的疼痛及皮損,增加了家長(zhǎng)負(fù)面情緒,影響了護(hù)患關(guān)系和諧,同時(shí)額外增加護(hù)理成本和經(jīng)濟(jì)成本[8],基于以上臨床實(shí)際情況,設(shè)計(jì)了改良鼻導(dǎo)管固定法,本方法取材方便、操作簡(jiǎn)單、成本低廉,保證氧療效果的同時(shí),還可以有效避開兒童皮膚相對(duì)薄弱的部位,降低MARSI發(fā)生率,減輕了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。

本研究顯示,采用改良型鼻導(dǎo)管固定法,顯著降低了脫管率,延緩首次脫管時(shí)間,從而提高氧療質(zhì)量,減少護(hù)士臨床護(hù)理的工作量。分析其原因如下:①改良方法使鼻導(dǎo)管的粘貼點(diǎn)由患兒容易觸碰的面部轉(zhuǎn)移到兒童不易觸碰的耳后部位,同時(shí)利用鼻導(dǎo)管套住耳朵作為受力點(diǎn),形成類似套索的結(jié)構(gòu),增加了穩(wěn)定性,減少脫管事件的發(fā)生,同時(shí)減少了鼻導(dǎo)管的彎曲和折疊,并允許無縫黏附在面部。②鼻導(dǎo)管固定的主要目的是防止導(dǎo)管脫位和拔管,避免導(dǎo)管滑動(dòng)導(dǎo)致鼻部損傷,改良型固定方法使受力部分和兩個(gè)耳后固定帶形成相對(duì)穩(wěn)定的三角形幾何結(jié)構(gòu),因此,即使患兒煩躁不安、翻身、嘔吐等,也不會(huì)發(fā)生導(dǎo)管脫位或拔管[9]。③隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),患兒皮膚油脂分泌和汗液排出增加,導(dǎo)致兒童活動(dòng)時(shí)醫(yī)用膠布容易松動(dòng),改良固定方法后,患兒首次脫管時(shí)間得到延緩,大大降低了計(jì)劃外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。④兒童使用鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧療的護(hù)理項(xiàng)目人工成本主要涉及日常導(dǎo)管護(hù)理和固定帶的固定更換。在這項(xiàng)研究中,改良型鼻導(dǎo)管固定方式簡(jiǎn)單,節(jié)時(shí)省力。此外,使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行固定鼻導(dǎo)管時(shí),護(hù)士人員經(jīng)常必須輕柔而緩慢地行動(dòng),以防止在移除和更換膠帶時(shí)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)皮膚疼痛和損傷,這顯著增加了護(hù)理時(shí)間,而改良型鼻導(dǎo)管固定方法可以部分提高護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理的執(zhí)行率。

改良方法對(duì)MARSI發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間方面較傳統(tǒng)方法具有顯著優(yōu)勢(shì),改良方法可以顯著降低MARSI的發(fā)生人數(shù),延長(zhǎng)MARSI的首發(fā)時(shí)間。在雙耳下側(cè)使用打結(jié)的固定方法不會(huì)導(dǎo)致患者耳廓受壓,從而降低黏膜壓力損傷的發(fā)生率[10]。另一方面,改良型導(dǎo)管固定可對(duì)彈性進(jìn)行調(diào)節(jié),防止患兒面部形成凹痕,防止面部拉伸,從而保證美觀,充分體現(xiàn)改良型導(dǎo)管固定在兒童應(yīng)用中的精細(xì)化護(hù)理理念,間接提升了家屬對(duì)醫(yī)療工作的滿意度,并且降低了護(hù)理成本和經(jīng)濟(jì)成本,兼具實(shí)用性與經(jīng)濟(jì)性[11-12]。因此,與傳統(tǒng)的鼻翼兩側(cè)膠布粘貼法相比,改良的固定方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究受限于時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本,以及兒科疾病的變化迅速,使得能堅(jiān)持配合完成研究的人數(shù)有限,數(shù)據(jù)結(jié)果可能不能反映本方法效果的全貌,會(huì)在以后的工作中繼續(xù)跟進(jìn)改良方法的使用效果,并在臨床實(shí)踐中及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),進(jìn)行更加深入嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究,從而持續(xù)改進(jìn)鼻導(dǎo)管吸氧的固定方式,找到更加方便低廉、安全可靠的方法。

綜上,使用改良鼻導(dǎo)管固定法在保證吸氧效果的同時(shí),顯著降低了鼻導(dǎo)管的脫管率,減少了MARSI的發(fā)生率,延長(zhǎng)了鼻導(dǎo)管的使用時(shí)間,避免了反復(fù)粘貼,間接提升了家屬的滿意度,提高了臨床護(hù)理的工作效率。