羅慧,何鑫,?？?殷雅婕

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都 610075)

腺樣體是咽淋巴環(huán)的一部分,位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底部和枕骨斜面外側(cè),具有細(xì)胞免疫、體液免疫功能。腺樣體隨兒童年齡的增長(zhǎng)而增大,一般而言,腺樣體在兒童6歲左右時(shí)達(dá)到最大水平,然后逐漸退化,在青春期后消失。若外界病原體侵入機(jī)體,會(huì)刺激腺樣體淋巴組織不斷增生,從而引起腺樣體肥大(adenoid hypertrophy,AH)[1]。AH 常伴有慢性扁桃體炎、咽鼓管阻塞,還可引發(fā)中耳炎；上氣道功能障礙日久可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果,如顱頜面部形態(tài)改變、睡眠呼吸障礙、認(rèn)知障礙等。1項(xiàng)涉及全球5 248名18歲以下兒童及青少年的薈萃分析顯示,AH 發(fā)病率為49.70%[2]。西醫(yī)常用鼻用激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等藥物對(duì)癥治療AH,若無(wú)效則采取手術(shù)切除治療。然而,兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全成熟,全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,易發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)、喉痙攣等不良事件。此外,手術(shù)切除腺樣體會(huì)影響小兒免疫功能,造成呼吸道反復(fù)感染,對(duì)患兒生理功能產(chǎn)生不良影響[3]。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)“腺樣體肥大”之名,根據(jù)本病病機(jī)、解剖位置及鼻塞、打鼾等癥狀可歸于中醫(yī)“窠囊”“頏顙”“鼻窒”“鼾眠”等范疇[4]?！爸T濕腫滿,皆屬于脾”屬病機(jī)十九條之一,對(duì)后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。本文基于“諸濕腫滿,皆屬于脾”探討兒童AH 的病機(jī)、治療方法,以期為臨床治療本病提供新思路。

1 “濕腫滿”主責(zé)于脾

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾……其在天為濕,在地為土,在體為肉,在臟為脾?！逼樘帩裢?在水液的升降布散運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮樞紐作用。若脾運(yùn)化水液功能失常,必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚,產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。諸濕可統(tǒng)言為外濕、內(nèi)濕,內(nèi)濕之生,責(zé)之于脾失樞轉(zhuǎn)、水液聚集,外濕之顯,多因久居濕地或傷于霧露。外濕與內(nèi)濕易同氣相感,合而致濕邪更重,困阻脾臟。王瓏靜等[5]通過(guò)模擬內(nèi)外濕邪環(huán)境,測(cè)得模型小鼠皮膚含水量升高、水負(fù)荷后尿量減少等水液停聚局部而致脾運(yùn)失司的表現(xiàn)?？梢?jiàn),濕病不離脾?！澳[”以“月”為形旁,如《論衡·狀留》言:“肉暴長(zhǎng)曰腫?！逼⒕又醒胍怨嗨呐?與胃共成氣機(jī)樞軸而交通上下,且依賴陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)[6]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“陽(yáng)化氣,陰成形”,故身體組織的非正常膨脹乃陰陽(yáng)化氣成形失衡、樞軸失司所致,即所謂“脾病則肉病”,諸“腫”應(yīng)從脾論治。現(xiàn)代研究亦證明,肥胖人群血清炎癥因子含量顯著升高,長(zhǎng)期處于慢性低度炎癥狀態(tài),而機(jī)體中的多種炎癥因子分泌與巨噬細(xì)胞激活密切相關(guān),脾臟中含有大量的巨噬細(xì)胞,單核細(xì)胞趨化蛋白-1可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞由外周血液循環(huán)進(jìn)入脂肪組織,并使其激活而表現(xiàn)為肥胖[7]。“滿”意為充足、足夠多,如《說(shuō)文解字》云:“滿,盈溢也?！彼萜湓?“滿”即指水液積聚到一定程度而溢出的狀態(tài)。腫者現(xiàn)于外,滿者病于內(nèi)。有形之水可見(jiàn)溢出,即見(jiàn)“腫”,無(wú)形之氣密閉不得出,即產(chǎn)生所謂塞、堵、悶、不暢之感,可歸于“滿”。綜上所述,“諸濕腫滿,皆屬于脾”,意指“濕”為致病因素,“腫”為體征,“滿”為患者主觀感受到的堵塞、滿悶不暢等癥狀,三者既可兼有之,也可獨(dú)立存在,故臨床上“濕”“腫”“滿”皆治在脾。

2 鼻與脾、濕的關(guān)系

2.1 脾主九竅 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也?！鄙砬闆r下,脾升胃降,上承下達(dá),共同完成精微輸布,以滋養(yǎng)全身臟腑、官竅,脾旺則氣血充沛,濡養(yǎng)鼻竅,竅道清空,嗅覺(jué)靈敏。病理情況下,脾失健運(yùn),水津布散失司,停聚、凝結(jié)而形成水濕、痰飲等病理產(chǎn)物,阻滯氣血經(jīng)絡(luò)。清·張兆璜曰:“九竅為水注之氣,脾不得為胃行其津液,故令人九竅不通?！本鸥[是氣血津液流注之地,脾不能為胃行其津液,九竅失于濡養(yǎng),或脾虛生濕生痰,阻塞孔竅而致不通[8]。故AH 患兒不僅有鼻塞、鼾眠、鼻部分泌物過(guò)多等鼻竅不通等常見(jiàn)癥狀,還常伴耳鳴、耳悶脹、嗆咳、清嗓、張口呼吸等耳竅、口竅受阻之癥。

2.2 鼻、脾的絡(luò)屬關(guān)系 足陽(yáng)明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾,起于鼻,循鼻外。脾胃相表里,陰陽(yáng)經(jīng)脈相互交接而互相影響?！毒霸廊珪分^:“鼻為肺竅……然其經(jīng)絡(luò)所至專屬陽(yáng)明?！薄端貑?wèn)·脈解》云:“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者,陽(yáng)明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也,故頭痛、鼻鼽、腹腫也。”陽(yáng)明與太陰孫絡(luò)并行,絡(luò)于頭鼻,故邪客孫脈見(jiàn)頭痛、鼻鼽等癥,誠(chéng)如《靈樞·邪氣臟腑病形》謂:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其宗氣上出于鼻而為嗅。”太陰經(jīng)亦絡(luò)于鼻竅,故鼻與脾還可通過(guò)孫絡(luò)產(chǎn)生聯(lián)系[9]。迎香是治療鼻部疾病的常用穴,亦是手足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)穴。高士丹等[10]認(rèn)為,揉掐迎香可促進(jìn)鼻部血液循環(huán),刺激鼻內(nèi)分泌物排出,達(dá)到消炎止痛、消除鼻部水腫的作用。

2.3 鼻為脾之外應(yīng) 脾居一身之中央,而鼻為面中,如《雜病源流犀燭·鼻病源流》云:“鼻為肺竅,外象又屬土?！庇秩纭夺t(yī)學(xué)正傳》所言:“面為陽(yáng)中之陽(yáng),鼻居面之中,一身之血運(yùn)到面鼻,皆為至清至精之血?！逼⒅鹘y(tǒng)血,布血于面鼻,故脾病現(xiàn)于鼻,察鼻可知脾病?！端貑?wèn)·刺熱》載“脾熱病者,鼻先赤”,亦是此理。

2.4 腺樣體肥大與濕的關(guān)系 AH 患兒癥狀符合濕邪致病的特點(diǎn)。脾主四時(shí),濕是長(zhǎng)夏主氣,一年四季皆有,且小兒脾常不足,濕邪廣泛,易困脾臟。濕邪黏滯,纏綿難愈,故兒童AH 不僅病程長(zhǎng),還常伴反復(fù)鼻流清涕,甚至耳內(nèi)滲液、咽喉黏滯不爽。腺樣體在鼻竅內(nèi),位于頭面部,頭又為諸陽(yáng)之會(huì),《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅”,故頭面部位依賴清陽(yáng)之氣升提向上以營(yíng)養(yǎng)固護(hù)諸竅。若痰飲、水濕等濁陰之邪壅塞清竅,使清竅失用,則表現(xiàn)為一系列功能障礙,出現(xiàn)頭目眩暈、頭重如裹、鼻塞、鼻分泌物潴留等癥[11]。正如張景岳在《類經(jīng)》中所注:“頏顙之竅不開,則清氣不行,清氣不行,則濁液聚而下出?！?/p>

3 從“諸濕腫滿,皆屬于脾”辨腺樣體肥大的病機(jī)及分期治療

AH 主要表現(xiàn)為腺樣體非正常增大、鼻塞、鼻部分泌物增多等,與“濕”“腫”“滿”的特征相符。基于“諸濕腫滿,皆屬于脾”理論,考慮兒童AH 病位在鼻竅,病源于脾,痰濕是主要致病因素,病性為本虛標(biāo)實(shí),以脾虛為本、痰濕瘀為標(biāo)。筆者認(rèn)為,脾胃受損、濕濁內(nèi)生是兒童AH 的病理基礎(chǔ),濕聚成痰,而后漸礙血行生瘀,成痰瘀互結(jié)之勢(shì),繼而成實(shí),形成窠囊,病勢(shì)纏綿反復(fù),病程日久則肺脾氣虛。筆者基于兒童AH“濕聚-成痰-夾瘀-氣損”這一重要病機(jī),以及《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》[12]中的相關(guān)論述,在臨床上將該病分為無(wú)癥狀期、痰凝期、成形期、緩解期進(jìn)行論治。

3.1 無(wú)癥狀期(脾虛濕困證) 小兒具有“脾常不足”的特殊體質(zhì),后天之本易損易虛。若感受霧露,濕邪外侵,或飲食不節(jié),脾運(yùn)失司,濕濁內(nèi)生,則易出現(xiàn)口淡黏膩、納差、倦怠乏力、大便稀溏等濕盛癥狀。然濕邪初犯,脾受損稍輕,故鼻部癥狀不明顯,少見(jiàn)鼻塞、鼻流清涕、鼾眠、張口呼吸等癥。此期臨床較為少見(jiàn),一方面因患兒發(fā)病初期鼻部癥狀不明顯,患兒及家長(zhǎng)未予重視,待病情遷延,癥狀較為明顯后方才就醫(yī)；另一方面,若患兒能及時(shí)接受健脾滲濕法進(jìn)行預(yù)防干預(yù),則能防微杜漸,使疾病不再進(jìn)展。此期治療以健脾滲濕為主,方可選參苓白術(shù)散。鄭銅俠[13]將脾虛濕困型AH 伴分泌性中耳炎患兒隨機(jī)分為對(duì)照組36 例及治療組37例,治療組予等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合參苓白術(shù)散治療,結(jié)果顯示,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(常規(guī)對(duì)癥支持治療),可明顯改善患兒臨床癥狀,縮小腺樣體體積。

3.2 痰凝期(痰濕困脾證) 痰凝期患兒脾濕更盛,脾為生痰之源,濕邪久聚,煉化為痰,痰濕困脾,脾氣更虛,母病及子,土虛金弱,藩籬不固,故外邪易侵。外邪與痰濕搏結(jié)于鼻咽竅道,肺為貯痰之器,鼻為肺之外竅,故此期易出現(xiàn)鼻塞、濁涕、咳嗽、痰多、鼻咽黏滯不爽、張口呼吸、鼾眠等局部癥狀,以及多汗、不喜飲水、形體肥胖、納食欠香、大便黏滯不爽等全身癥狀。此期治療以健脾祛濕、化痰通竅為主,可選二陳湯合蒼耳子散為基礎(chǔ)方加減論治。二陳湯尤擅治療病位在肺、脾二臟之痰濕證[14]。趙婷等[15]研究證實(shí),二陳湯治療AH 的機(jī)制可能與下調(diào)炎癥因子表達(dá),減弱促炎因子和趨化因子的活性,調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖,干擾病毒復(fù)制,以及抗氧化、改善機(jī)體免疫狀態(tài)和抗病毒等有關(guān)。蒼耳子散出自《濟(jì)生方》,主要藥物有蒼耳子、辛夷、白芷,可通利鼻竅。兩方合用,標(biāo)本兼治,共奏化痰健脾、理氣通竅之效。小兒肺、脾常不足,母病及子,肺氣更虛,祛邪不利,邪氣羈留,致肺氣升降失常,應(yīng)根據(jù)臨床癥狀隨癥加減。若衛(wèi)表失和,宣降失司,見(jiàn)風(fēng)熱之象,如發(fā)熱、咳嗽、身痛、咽痛等,首當(dāng)祛邪解表,可予銀翹散；若痰氣膠結(jié),壅阻鼻竅,鼻塞及鼾眠較重,可加浙貝母、芥子化痰散結(jié),牡蠣、夏枯草等軟堅(jiān)散結(jié)；若肺氣上逆,咳嗽明顯,加前胡、桔梗宣肅肺氣；若氣郁化熱、邪熱入里、熏蒸咽喉,扁桃體紅腫明顯,加蒲公英、板藍(lán)根等清熱散結(jié)。

3.3 成形期(痰瘀互結(jié)證) 外邪易祛,痼疾難除,痰氣搏結(jié)成實(shí),阻塞鼻部經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)不通,氣血運(yùn)行受阻,血行不暢,血郁于經(jīng)脈,凝滯成瘀,漸成痰瘀,互結(jié)于頑顙,形成“腫滿”之窠囊。此期AH 患兒的主要癥狀包括鼻塞較重,流濁稠涕、色黃或色白,耳內(nèi)悶脹、聽(tīng)力下降,惡心納呆,頭身困重,舌下絡(luò)脈青紫,睡眠鼾聲持續(xù),張口呼吸,甚至出現(xiàn)睡眠呼吸暫停,腺樣體腫大暗紅,表面血絲滿布,凹凸不平,舌體紫黯或有瘀斑,苔膩,脈滑或澀。此期治療以化痰祛瘀、散結(jié)通竅為主,可用導(dǎo)痰湯及會(huì)厭逐瘀湯為基礎(chǔ)方隨癥加減論治。導(dǎo)痰湯由二陳湯化裁而成,加天南星增半夏燥濕化痰之力,加枳實(shí)助橘紅理氣化痰之功,故燥濕化痰、行氣開郁之力較二陳湯更著。會(huì)厭逐瘀湯最早出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,該方以四逆散為基礎(chǔ),用枳殼易枳實(shí),合桃紅四物湯,去川芎加玄參、桔梗而成。兩方合用,使氣滯得解,痰濁得化,瘀血得除,腫實(shí)得消,竅道得通。張穎等[16]從瘀論治AH,觀察組采用會(huì)厭逐瘀湯加減治療,對(duì)照組采用糠酸莫米松鼻噴霧劑治療,結(jié)果顯示,觀察組臨床總有效率為90.0%,顯著高于對(duì)照組。

3.4 緩解期(肺脾兩虛證) 兒童肺嬌易病,脾弱易傷,故臨床治療AH 患兒更應(yīng)注意虛證因素,原因主要有以下方面。一是脾虛是本病發(fā)病、遷延反復(fù)的基礎(chǔ)；二是疾病日久,正氣必虛；三是前期治療過(guò)程中不可避免使用攻逐消散之品,耗散太過(guò),易傷及小兒后天之本；四是部分患兒行腺樣體切除術(shù)后元?dú)鈺禾?損及肺脾[17]。此期主要表現(xiàn)為交替性、間斷性鼻塞,涕清稀或黏白,咳嗽,無(wú)痰或少量白痰,多汗,短氣懶言,肢體困重,納呆便溏,睡眠時(shí)鼾聲時(shí)作、磨牙,腺樣體腫大、色淡、表面光滑,其上分泌物色白、質(zhì)稀、量多,舌淡胖、邊有齒痕,苔薄白,脈緩弱。脾虛生痰,衛(wèi)表不固,易致此病纏綿反復(fù),經(jīng)久不愈,故此期治療宜以健脾補(bǔ)肺、益氣固表為主,輔以行氣化痰、祛瘀散結(jié),方選玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯加減。玉屏風(fēng)散有固護(hù)肺衛(wèi)之功,是體虛患者預(yù)防感冒的良方；補(bǔ)中益氣湯功善升清陽(yáng)、布津液,振奮中焦氣機(jī)升降,培土生金則衛(wèi)外得固,鼻竅通暢,嗅覺(jué)靈敏。兩方合用,則肺脾同補(bǔ),清陽(yáng)之氣上行,濡養(yǎng)清靈之竅的同時(shí)祛痰化瘀,使腫脹得以消除,鼻竅通暢,鼾癥得解。研究證實(shí),玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯可以通過(guò)方中黃芪、白術(shù)、桔梗、茯苓、山藥等具有改善機(jī)體免疫功能的中藥糾正AH 患兒的免疫紊亂[18]。

4 病案舉隅

患兒,女,6歲,主因“夜寐打鼾13個(gè)月,加重伴夜間憋醒1周”于2022年6月7日就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?，F(xiàn)病史:患兒13個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜寐打鼾,且逐步加重,近1周鼾聲持續(xù)如雷,伴夜間睡覺(jué)呼吸困難,多次憋醒。刻下癥:鼻塞多濁涕,呼吸不暢,張口呼吸,偶有頭痛,納差,食后易腹脹,嗜睡,二便尚調(diào),舌暗紅、上有瘀斑、邊有齒痕,舌下絡(luò)脈增粗,色青紫,苔白膩,脈濡。既往史:反復(fù)呼吸道感染史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。查體:神清,咽(-),雙扁桃體Ⅱ度腫大,無(wú)充血,心、肺、腹(-)。輔助檢查:成都市婦女兒童醫(yī)院鼻內(nèi)窺鏡提示鼻腔黏膜慢性充血,腺樣體增生,堵塞后鼻孔約3/4,通氣較差。診斷為腺樣體肥大,并建議行手術(shù)治療。因患兒家長(zhǎng)反對(duì)手術(shù),故來(lái)本院行保守治療。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大。中醫(yī)診斷:小兒鼾眠,痰瘀互結(jié)證。治法:活血化瘀,化痰通竅。方選導(dǎo)痰湯合會(huì)厭逐瘀湯合蒼耳子散加減。具體方藥如下:桃仁8 g,紅花8 g,當(dāng)歸6 g,赤芍8 g,桔梗7 g,北柴胡6 g,枳殼7 g,法半夏8 g,陳皮8 g,川芎8 g,炙甘草5 g,浙貝母10 g,芥子10 g,辛夷7 g(包煎),蒼耳子7 g,山慈菇10 g,夏枯草10 g,干魚腥草10 g,雞內(nèi)金6 g。7劑,每日1劑,水煎服。囑患兒避風(fēng)寒,預(yù)防感冒,忌腌鹵、辛辣、油膩之物。

2022年6月14日二診:患兒已無(wú)頭痛,鼻塞、流涕、打鼾、嗜睡均減輕,納增,但仍張口呼吸。效不更方,隨癥加減,去枳殼、桃仁、紅花、魚腥草,加黃芪10 g,防風(fēng)8 g,7劑,煎服法同前。

2022年6月21日三診:患兒呼吸漸暢,夜寐鼾聲未作,未見(jiàn)明顯張口呼吸,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)頭痛,納可。囑患兒適當(dāng)體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì),飲食搭配應(yīng)均衡,如有不適及時(shí)就診。

按語(yǔ):患兒脾弱肺傷,痰濕久稽鼻咽部經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)不通,礙血通行成瘀,漸成痰瘀互結(jié)之勢(shì),搏結(jié)于空竅,發(fā)為窠囊。治以行氣活血化瘀,化痰散結(jié)通竅。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀,柴胡、枳殼、川芎協(xié)調(diào)全身氣機(jī),半夏、陳皮理氣化痰,浙貝母、芥子、山慈菇、夏枯草增強(qiáng)化痰散結(jié)之功,辛夷、蒼耳子上通鼻竅,炙甘草調(diào)和諸藥、健脾,桔梗、魚腥草宣排濁涕,雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃。諸藥合用,使清竅通暢,鼾癥得除。二診時(shí)患兒諸癥皆減,去枳殼、桃仁、紅花以免耗散太過(guò),傷及氣津；患兒已無(wú)濁涕,故去魚腥草；病程日久,應(yīng)加強(qiáng)肺脾之氣,加用黃芪、防風(fēng)以益氣固表、健脾補(bǔ)肺。三診時(shí)患兒諸癥消失,加體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì),以防復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

AH 患兒病之初常被失治誤治,遷延日久,甚伴顱頜面部形態(tài)改變,導(dǎo)致睡眠呼吸障礙、認(rèn)知障礙等不良結(jié)果。本病常法以治肺通竅為主,筆者基于“諸濕腫滿,皆屬于脾”理論,認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以脾虛為本、痰濕瘀為標(biāo),病程符合濕聚-成痰-夾瘀-氣損脈絡(luò),具有脾虛濕困、痰濕困脾、痰瘀互結(jié)、肺脾兩虛等不同特點(diǎn),并以此將本病分為無(wú)癥狀期、痰凝期、成形期和緩解期,分別治以參苓白術(shù)散、二陳湯合蒼耳子散、導(dǎo)痰湯合會(huì)厭逐瘀湯及玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯加減,取得良好的臨床療效。