王璐,王琳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 201203)

高尿酸血癥是指嘌呤代謝異常引起血尿酸升高的一種代謝綜合征,表現(xiàn)為非同日兩次血尿酸水平超過(guò)420μmol/L[1]。高尿酸血癥不僅是影響慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因子,同時(shí)也是腎功能下降導(dǎo)致尿酸排泄異常的結(jié)果。目前臨床主要采用非布司他、別嘌醇等抑制尿酸生成,但長(zhǎng)期用藥,具有一定的毒副作用[1]。中醫(yī)治療慢性腎臟病合并高尿酸血癥主要采用口服中藥及各種外治手段,在延緩病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量方面有較好的療效。王琳教授師從我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)奠基人陳以平教授,踐行名醫(yī)學(xué)術(shù)思想,運(yùn)用陳師創(chuàng)立的益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方,治療慢性腎臟病合并高尿酸血癥,療效頗佳,現(xiàn)介紹如下,以供臨床參考。

1 驗(yàn)案舉隅

患者,男,64歲,2021年3月10日初診。主訴:痛風(fēng)間斷發(fā)作2 年余,伴血清肌酐升高4 個(gè)月?；颊?019年8月因飲食不當(dāng)出現(xiàn)左足大趾紅腫疼痛,遂至外院就診,查血清尿酸500μmol/L,診斷為痛風(fēng),予以苯溴馬隆進(jìn)行治療,癥狀緩解后患者未予重視,未服藥治療。2020年1月因雙足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛至外院就診,查血清尿酸512μmol/L,血清肌酐101μmol/L,患者自行服用止痛片對(duì)癥處理。2020年1月至今痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,患者自行服藥,未予正規(guī)診療。2021年3月體檢時(shí),查血清肌酐120μmol/L,血清尿酸571μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率42.4 mL/min/1.73 m2,24 h尿蛋白82 mg,為求進(jìn)一步治療,遂來(lái)就診。既往史:既往有高血壓病病史8年余,血壓最高170/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),現(xiàn)口服纈沙坦控制血壓,血壓控制在120～135/70～80 mm Hg。既往有痛風(fēng)病史2年余,每月發(fā)作1次,發(fā)作時(shí)自行口服止痛片,具體不詳,現(xiàn)未服用相關(guān)降尿酸藥。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他內(nèi)科病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族史?？淘\:痛風(fēng)未發(fā)作,腰膝酸軟,頭暈時(shí)作,納可,夜寐欠安,夜尿2次,大便干。舌暗,苔薄白,脈沉細(xì)。體格檢查:神清,精神可,血壓127/72 mm Hg,心率83次/分,律齊,腎區(qū)叩擊痛(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查:2021年3月1日血清肌酐120μmol/L,血清尿酸571μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率42.4 m L/min/1.73 m2,24 h尿蛋白82 mg。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性腎病。中醫(yī)診斷:歷節(jié)風(fēng),脾腎虧虛、濕熱阻滯證。治則:健脾益腎,清熱化濕。方藥:益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方加減。處方:黃芪45 g,黃精18 g,狗脊15 g,虎杖15 g,當(dāng)歸12 g,金蟬花9 g,川芎15 g,葛根15 g,積雪草30 g,莪術(shù)15 g,蒼術(shù)12 g,白術(shù)12 g,蒲公英30 g,決明子15 g,槲寄生15 g。28劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服。囑患者日常監(jiān)測(cè)血壓,控制血壓,注意低鹽、低脂、低嘌呤、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,配合服用碳酸氫鈉片,每次1 g,每日3次。

2021年5月20日二診:患者服藥后,上周左足趾痛風(fēng)發(fā)作,飲食控制欠佳,腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn),大便每日一行。舌暗,苔黃膩,脈沉細(xì)。2021年5月17日復(fù)查腎功能:血清肌酐111μmol/L,血清尿酸595μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率76.46 m L/min/1.73 m2,24 h尿蛋白89 mg。處方:在初診方基礎(chǔ)上加土茯苓30 g,粉萆薢30 g,金錢(qián)草30 g,威靈仙15 g,豨薟草15 g,金銀花15 g,連翹15 g,桑葉30 g。28劑,每日1劑,水煎服。囑患者臥床休息,適量多飲水,新癀片搗碎,配合金黃膏外敷患處,每日3次,并予遠(yuǎn)紅外線照燈治療。

2021年6 月17 日三診:患者服藥后,痛風(fēng)未發(fā)作,精神不振,乏力。舌淡,苔白膩,脈沉細(xì)。2021 年6月13日復(fù)查腎功能:血清肌酐84μmol/L,血清尿酸502μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率84.23 mL/min/1.73 m2,24 h尿蛋白75 mg。處方:在二診方基礎(chǔ)上去蒼術(shù)、白術(shù),加豬苓15 g,茯苓15 g。28劑,每日1劑,水煎服。

2021年7月29日復(fù)查腎功能:血清肌酐78μmol/L,血清尿酸453μmol/L,腎小球?yàn)V過(guò)率89.41 m L/min/1.73 m2,24 h尿蛋白89 mg。

按語(yǔ):《素問(wèn)·上古天真論》云:“八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。”本案患者為老年男性,素體虧虛,脾腎虧虛則濕困于內(nèi),阻礙氣機(jī)?；颊呷粘Ｉ钍染?喜食葷,長(zhǎng)期間隔發(fā)作痛風(fēng),病情反復(fù)遷延,脾腎虧虛與濕熱痰濁互結(jié),互為因果,從而導(dǎo)致腎臟的損害,治宜健脾益腎、清熱化濕。初診時(shí)舌質(zhì)偏暗,提示氣血運(yùn)行不暢,故予益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方加減以健脾益腎、清熱化濕。二診時(shí),患者過(guò)度飲酒,喜食肥甘厚味,導(dǎo)致脾失健運(yùn),促生濕熱痰濁,浸淫經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢、關(guān)節(jié)不利而再發(fā)痛風(fēng)。故在初診方基礎(chǔ)上加土茯苓、粉萆薢、金錢(qián)草、威靈仙、豨薟草、金銀花、連翹、桑葉,增強(qiáng)清熱解毒、祛濕通絡(luò)之效,同時(shí)配合上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科的特色外治法,新癀片搗碎,配合金黃膏外敷患處,改善患處皮膚的紅腫熱痛。三診時(shí),患者痛風(fēng)未發(fā),但出現(xiàn)精神欠振、乏力,且舌質(zhì)較前淡,舌苔白膩,結(jié)合患者的就診時(shí)間恰處于南方地區(qū)的梅雨季節(jié),濕邪上蒙清竅,故在二診方基礎(chǔ)上去蒼術(shù)、白術(shù),改予茯苓、豬苓增強(qiáng)利水滲濕之力?；颊卟〕倘站?且飲食長(zhǎng)期控制欠佳,所以尿酸水平居高不下,且痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,但是在中藥的治療下,腎功能逐漸得到提升,究其病因,脾腎兩虛是本病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)條件,而濕熱痰濁則是疾病發(fā)生發(fā)展的重要推動(dòng)因素,所以在整個(gè)治療過(guò)程中,王琳教授用藥標(biāo)本兼顧,健脾益腎,清熱化濕泄?jié)帷?/p>

2 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)于慢性腎臟病合并高尿酸血癥尚無(wú)確切的診斷名稱(chēng),類(lèi)似癥狀散見(jiàn)于其他疾病中。以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)者多歸于“痹證”“白虎歷節(jié)”；以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者歸于“水腫”“膏淋”“虛勞”“腎風(fēng)”；以尿痛、尿血為主要表現(xiàn)者歸于“尿血”?！兜は姆āね达L(fēng)》記載:“痛風(fēng)者,四肢百節(jié)走痛是也,他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。”《景岳全書(shū)·論痹》中提到:“風(fēng)痹一證,即今人所謂痛風(fēng)也。蓋痹者,閉也。以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也?！北砻髟摬《嘁蛲庑伴]阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié),氣血運(yùn)行不暢凝滯于脈中而成。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)慢性腎臟病合并高尿酸血癥有不同的認(rèn)識(shí)和理解,邵朝弟教授認(rèn)為本病外因責(zé)之于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致濕熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物流注于關(guān)節(jié)、腎絡(luò)；內(nèi)因責(zé)之于飲食不節(jié)、嗜食肥甘、情志不暢、勞倦等,使脾失健運(yùn),肝失疏泄,腎不分清泌濁,氣機(jī)升降失調(diào),氣、血、津液等運(yùn)行障礙,濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物留滯體內(nèi),損傷腎臟[2]。葉仁高教授認(rèn)為本病因正氣虧虛,復(fù)感風(fēng)寒濕熱而致[3]。國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為本病的根本病因是脾腎功能失調(diào),伴濁瘀毒邪踞于經(jīng)脈[4]。皮持衡教授認(rèn)為該病因嗜食肥甘厚味,濕濁內(nèi)停,損傷脾腎,脾腎虧虛,致濕、毒、瘀互結(jié),二者互相影響而致[5]。

結(jié)合歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn),王琳教授認(rèn)為先天素體虧虛、脾腎不足是本病的根本病因,飲食失節(jié)、勞役過(guò)度、情志不暢等是誘發(fā)慢性腎臟病合并高尿酸血癥的主要原因。腎為先天之本,脾為后天之本,先天稟賦不足,則陰陽(yáng)氣血虧虛,易受風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲。勞役過(guò)度則后天失養(yǎng),脾虛則失其健運(yùn),濕濁內(nèi)盛,外邪與內(nèi)濕互結(jié),合而為痹。飲食失節(jié)易導(dǎo)致脾胃受損,痰濁內(nèi)生,血瘀濕濁交阻,日久下注腎府。情志不暢則氣機(jī)失調(diào),氣郁化火,損耗肝陰,久之則肝腎虧虛,精血不足,筋骨不利。王琳教授認(rèn)為該病為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,其發(fā)病立足于脾腎兩虛、濕濁阻絡(luò)的中醫(yī)病機(jī)。急性發(fā)作時(shí)以濕熱、瘀血為主,間歇期時(shí)則表現(xiàn)為正虛邪戀,以脾腎虧虛癥狀為主。

3 治療思路

王琳教授認(rèn)為該病發(fā)病以脾腎虧虛為本,以瘀濁互結(jié)為標(biāo),故益腎健脾、活血通絡(luò)、化濕泄?jié)崾潜静〉幕局委熢瓌t。腎藏精,補(bǔ)腎則腎精充足；脾主運(yùn)化,健脾則脾運(yùn)化升清功能正常,水谷精微得以化生；化濕泄?jié)?、活血通絡(luò)則痰濁瘀血無(wú)法滯留于筋骨經(jīng)脈。本病合并痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí),患者多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)紅腫熱痛,血清尿酸升高,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑,王琳教授認(rèn)為此時(shí)屬濕熱痹阻,治宜清熱利濕、活血通痹；在緩解期,患者多表現(xiàn)為腰膝酸軟,神疲乏力,或伴有納呆、惡心、夜尿增多,屬脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證,治宜補(bǔ)益脾腎、活血利濕。

王琳教授繼承陳以平教授臨證經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方,隨證加減,效如桴鼓。藥物組成為黃芪、黃精、狗脊、虎杖、當(dāng)歸、金蟬花、川芎、葛根、積雪草、莪術(shù)等。方中重用黃芪,補(bǔ)五臟諸虛,補(bǔ)氣升陽(yáng)。黃芪與當(dāng)歸相配益氣生血,氣血互生,氣壯血旺,氣血雙補(bǔ)。黃精、狗脊益腎固精,補(bǔ)氣健脾?；⒄?、積雪草、金蟬花清熱利濕解毒,化瘀止痛。川芎、葛根、莪術(shù)化瘀通絡(luò)。朱丹溪曰:“威靈仙屬木,治痛風(fēng)之要藥也,在上下者皆宜,服之尤效,其性好走,亦可橫行。”故當(dāng)本病急性發(fā)作時(shí),王琳教授常輔以威靈仙、豨薟草等清熱祛邪之品,在此基礎(chǔ)上加金銀花、連翹等清靈之品,在增強(qiáng)清熱解毒功效的同時(shí),使全方補(bǔ)而不膩；間歇期以扶正為主,加蒼術(shù)、白術(shù)健脾利濕。王琳教授在辨證論治的原則下,選用大量含有生物堿類(lèi)的中藥,如土茯苓、粉萆薢、虎杖等。現(xiàn)代藥理研究表明,土茯苓所含的黃酮類(lèi)成分可以通過(guò)體外抑制黃嘌呤氧化酶活性,從而減少尿酸生成[6]。粉萆薢水提物可降低小鼠和大鼠的血清尿酸水平[7]。威靈仙可明顯改善尿酸性腎病大鼠的高尿酸水平,具有保護(hù)腎功能的作用[8]。

益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方以益腎健脾、活血通絡(luò)、化濕泄?jié)崃⒎?契合慢性腎臟病合并高尿酸血癥脾腎兩虛、瘀濁阻絡(luò)的病機(jī)。研究表明,益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方能夠顯著改善慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者的腎功能,并延緩患者病情進(jìn)展[9-11]。

4 小結(jié)

本病的發(fā)生與體質(zhì)、年齡、性別密切相關(guān),病發(fā)于稟賦不足、腎氣虧虛,飲食失節(jié)、勞役過(guò)度、七情失調(diào)等為誘發(fā)因素,基本病機(jī)為脾腎兩虛、濕熱瘀結(jié),王琳教授在治療該類(lèi)疾病時(shí)主張以利濕為基本治則,活血化瘀貫徹始終,久病則佐以補(bǔ)益肝脾腎,可以選用益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方為底方加以治療。

近年來(lái)隨著我國(guó)人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化,高尿酸血癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),多數(shù)慢性腎臟病合并高尿酸血癥的患者病情變化與其飲食結(jié)構(gòu)存在一定的關(guān)系,故王琳教授提倡低鹽、低嘌呤、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,盡量避免進(jìn)食高嘌呤食物,合理飲水。益腎泄?jié)嵬ńj(luò)方在改善患者癥狀和腎功能、延緩患者進(jìn)入透析階段等方面具有明顯優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。