蔣海南，張怡

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川成都 610072）

汗證是以汗液外泄失常為主癥的一類病證［1］。異常汗出可導致老年人睡眠障礙、免疫功能降低、血壓異常等，嚴重影響生活質量，并且由于汗出過多浸濕衣物導致社交障礙，給老年患者的生理和心理帶來沉重負擔。中醫(yī)對“汗”早有認識，《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗。”中醫(yī)將汗證分為自汗和盜汗，侯丕華等［2］基于臨床實踐經驗和近年來相關研究資料，將汗證分為重癥虛汗、慢病久汗和單純性多汗。老年人臟腑漸虛，脾胃虧虛，運化功能減弱，水濕不運，容易導致濕濁內生。此外，老年人精氣不足，陰不能營守于內，陽不能衛(wèi)護于外，易感受外邪而發(fā)病。四川地區(qū)處于亞熱帶暖濕氣流中，又因地處盆地，氣候潮濕，容易外感濕邪，內外合邪，造成濕熱內盛，蒸騰汗液而出，發(fā)為汗證［3］。因此，脾虛濕熱是四川地區(qū)老年汗證的主要病機之一，以此病機遣方用藥，臨床多奏效，現(xiàn)總結如下。

1 病因病機

1.1 老年體質特點 臟腑生理功能衰退是機體衰老的根本原因，也是老年生理的主要特點，老年人在臟腑、陰陽、氣血、精神、體質等方面的變化，是在臟腑漸衰、陰陽漸虛的基礎上發(fā)展而來的。因此，老年人的體質特點可以歸納為以下3個方面。

（1）臟腑漸虛，脾胃虧虛 人體陰陽氣血的盛衰，取決于臟腑功能的強弱。隨著年齡的增長，臟腑功能會逐步虛弱。據(jù)國內多項老年體質調查分析顯示，老年人體質以氣虛質、陽虛質等虛性體質為主［4-6］。《靈樞·天年》指出：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯。”70歲后，脾氣虛弱，易致運化功能失常。脾主運化水谷，若脾運化水谷功能失常，則飲食不消，積聚體內，日久化熱，導致脾虛濕熱。脾主運化水濕，若脾運化水濕功能失常，則水液停滯于體內，可產生痰濕等病理產物，正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睗裥坝艟没療幔嗫蓪е缕⑻摑駸?。研究發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊結是多種慢性疾病的易感因素［7-9］。

（2）易感外邪 老年人臟腑虛弱，精氣不足，陰不能營守于內，陽不能衛(wèi)護于外，易感受外邪而發(fā)病，正如《養(yǎng)老奉親書》所說“神氣浮弱，返同小兒”“易于動作，多感外疾”。老年人形體虛羸，不耐寒溫，正常氣候的變化也可成為致病的原因。《錦囊秘錄》曰：“虛為百病之由……正氣弱者，雖即微邪，亦得易襲，襲則必重，故最多病，病亦難痊。”由于臟腑虧虛，正氣虛衰，陽不能衛(wèi)外，陰不能守內，機體無法及時根據(jù)外界氣候變化進行調節(jié)，容易外感邪氣致病［10］。四川地區(qū)老年人容易受到濕熱氣候的影響。

（3）虛實夾雜 老年人臟腑、陰陽、氣血等生理功能逐漸減弱，病理特點主要表現(xiàn)為虛實夾雜。隨著現(xiàn)代人飲食結構和生活方式的改變、環(huán)境污染的加劇、補虛之風的盛行，老年人體質多瘀、多虛，表現(xiàn)出虛實夾雜的主要特征［11］。唐蜀華教授認為，汗證屬濕熱、陰虛、表虛者尤多，且多為虛實夾雜之證［12］。脾氣虛、脾陽虛多與寒濕困脾、濕熱壅脾相兼。四川地區(qū)老年汗證亦多表現(xiàn)為虛實夾雜，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“唯火郁蒸，津液上騰如霧，衛(wèi)氣不固，則泄出而為汗也。所以治汗，專務固表之劑而弗效者，殊不知心火不靜，脾濕不降，如之何其遏也！”表明濕熱汗證以脾胃虛弱為本，以濕熱郁蒸為標，治療應以健脾益氣、清熱化濕為原則。

1.2 氣候及飲食的影響 《素問·寶命全形論》言：“人以天地之氣生，四時之法成?！比祟惿嬉蕾囉谔斓刂畾饧八染珰?，同時遵循四季生長收藏的自然規(guī)律。因此，人體健康狀況必然受到其所處環(huán)境的影響。多項研究表明老年人的中醫(yī)體質與居住環(huán)境密切相關［13-15］。四川地區(qū)屬于亞熱帶季風氣候，降水豐沛，又因盆地地形，四周高山環(huán)繞，風力較小，環(huán)境中的水蒸氣不易被吹散，氣候潮濕，且盆地地形閉塞，氣溫高于同緯度其他地區(qū)。因此，長期居住于四川地區(qū)的居民，尤其是體質虛弱的老年人，更易受濕熱氣候的影響。長期生活于四川地區(qū)的居民飲食偏好肥甘厚味、辛辣刺激之品，易傷脾胃。《素問·奇病論》曰：“肥者令人內熱，甘者令人中滿。”過食肥甘厚味容易損傷脾胃、蘊生濕熱。中醫(yī)認為，辛辣刺激之品多屬辛溫，少量食之可化濕散濁，但過度食用易助火生熱，使?jié)駸醿壬?6］。

1.3 汗證成因 汗證的成因可分為內因和外因。從內因而論，汗證的形成與脾胃關系密切。虞摶《蒼生司命》云：“蓋心為君火主熱，脾胃為土主濕，濕熱相搏為汗明矣。然各臟皆能令人出汗，獨心與脾胃主濕熱，乃總司耳?！逼⑽笇駸岬男纬善痍P鍵作用，濕與熱相互搏結是汗證形成的主要病因。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“汗出于脾，濕氣上騰……和胃，液周流而不騰?！焙棺C的形成與脾胃濕氣上騰密切相關，治汗應從調理脾胃入手。從外因而言，汗證的形成與氣候及飲食密切相關?！度驑O一病證方論》指出：“夫自汗，多因傷風傷暑，及喜怒驚恐，房室虛勞，皆能致之?！蓖飧酗L邪、暑熱之邪是自汗發(fā)病的重要外因?！夺t(yī)學正傳》中提到：“火氣上蒸胃中之濕，亦能作汗?！彼拇ǖ貐^(qū)居民嗜食辛辣刺激食物，易致體內蘊生火熱之邪，當火熱之邪外蒸津液至體表時，亦可發(fā)為汗證。

2 臨床表現(xiàn)及治療

四川地區(qū)老年汗證臨床主要表現(xiàn)為熱勢纏綿，發(fā)熱汗出不解，口渴不欲飲，神志昏沉，胸脘痞悶，惡心，納呆，腹脹，便溏，小便不利或黃赤，苔白或黃膩，脈濡數(shù)。

脾主運化，具有轉運、布散水液的作用，脾得健運則水液輸布順暢，脾失健運則水液運化功能減退，水液停滯易產生水飲、濕邪等病理產物，濕阻中焦則胸脘痞悶，惡心納呆；水液無法上蒸，則口渴不欲飲；濕邪上蒙腦竅，神機失用，則神志昏沉；濕邪阻滯，清陽不升，如《黃帝內經》所言“清氣在下，則生飧泄”，可表現(xiàn)為便溏；濕邪若成有形之邪，“實則癃閉”，可見小便不利；四川地區(qū)居民嗜食辛辣，加之老年人體質易陰虛，蘊生火熱，與濕邪相引，纏綿難解，表現(xiàn)為熱勢纏綿，發(fā)熱汗出不解。姚潔瓊等［17］總結隋唐以來10位著名醫(yī)家治療汗證的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)人參、白術、茯苓、甘草、黃芪、當歸、附子等健脾溫陽益氣藥物使用較多，由此可知健脾行氣是治療汗證的常用方法。韓苗苗［18］研究治療汗證方劑的配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)治療汗證的內服方以健脾益氣為主，常用藥物如黃芪、甘草、白術、浮小麥等，根據(jù)證型輔以收澀、清熱、祛濕藥物。人參、附子為溫陽化濕之要藥［19］。白術能夠調節(jié)神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，具有健脾益氣、燥濕利水、止汗的功效［20］。茯苓除具有健脾利水滲濕的作用外，也有清熱、止汗之功效［21］。綜上，治療汗證的基本原則為健脾行氣化濕，結合四川地區(qū)老年人的濕熱之證，可得出治療方法：輕則健脾行氣，清熱化濕；重則溫中健脾，清熱燥濕。處方用藥：輕則參苓白術散合半夏厚樸湯加減；重則附子理中湯合葛根芩連湯加減。

3 驗案舉隅

患者，女，79 歲，2021 年10 月21 日初診。主訴：全身乏力伴汗出2個月余。既往有2型糖尿病、多發(fā)性腦梗死、高血壓病病史?？淘\：患者神清，步入診室，少神，自汗、盜汗，潮熱汗出，汗出濕衣，出汗以頭面及上半身為主，頭暈乏力，時有耳鳴，怕冷，易感冒，胃脘部隱痛，食欲不振，情緒急躁，夜寐易醒，夜尿頻，大便干結，舌淡紅，苔膩微黃，脈弦滑。否認食物、藥物過敏史。體溫36.8℃，心率89次／分，血壓137／85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），呼吸20次／分，血糖11.2 mmol／L，糖化血紅蛋白6.9%。查體：心肺腹部未見明顯異常，雙下肢肌力稍下降，約5－級。西醫(yī)診斷：多汗癥。中醫(yī)診斷：汗證。辨證：脾虛濕熱證。治法：健脾行氣，清熱化濕。予參苓白術散合楂曲平胃散加減：人參片9 g（另煎兌服），麩炒白術30 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，山藥25 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g，麩炒蒼術30 g，姜厚樸15 g，焦山楂15 g，建曲10 g，陳皮15 g，柴胡15 g，郁金15 g。6劑，700 m L水煎，取350 m L，分早中晚3次溫服。

2021年10月27日二診：患者自汗、盜汗、頭暈乏力減輕，胃脘部隱痛、情緒急躁較前好轉，夜寐易醒、夜尿頻改善，怕冷緩解不明顯，舌淡紅，苔膩較前好轉，微黃，脈弦滑。予附子理中湯合葛根芩連湯加減：白附片15 g（先煎1 h），炙甘草5 g，人參片9 g（另煎兌服），麩炒白術30 g，姜厚樸15 g，焦山楂15 g，建曲10 g，干姜10 g，葛根30 g，黃芩片15 g，黃連片6 g，柴胡15 g，郁金15 g。7劑，700 mL水煎，取350 mL，分早中晚3次溫服。

1周后隨訪，患者乏力、自汗、盜汗明顯改善，余諸癥減輕。

按語：本案患者為老年汗證患者，自汗、盜汗2個月余，患者年老體虛、久病失養(yǎng)，平日又喜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，脾胃功能受損，運化失常，故濕濁內生，日久郁而化熱，加之發(fā)病時正值夏末，四川地區(qū)氣候濕熱，內外合邪，濕熱內蘊，“火氣上蒸胃中之濕，亦能作汗”逼津外出，故出現(xiàn)潮熱、汗出之癥。脾虛日久，母病及子，肺脾兩虛，故見頭暈乏力，怕冷，易感冒，食欲不振。年老肝腎陰虛，風陽上擾，故情緒急躁，夜寐易醒。陰虛失潤，故大便干結。舌淡紅，苔膩微黃，脈弦滑為脾虛濕熱、肝氣郁結之象。因脾虛濕熱，加之食欲不振，故用參苓白術散合楂曲平胃散加減。方中人參、白術、山藥益氣健脾，茯苓、薏苡仁利水滲濕，蒼術燥濕健脾，陳皮理氣健脾，山楂、建曲消食化積、增進食欲，柴胡、郁金疏肝解郁，厚樸行氣寬中，桔梗宣肺，甘草調和諸藥，全方共奏健脾行氣、清熱化濕之效。6劑后，患者自汗、盜汗癥狀減輕，但仍時有潮熱汗出，怕冷緩解不明顯，為病重藥輕。故予以附子理中湯合葛根芩連湯加減。方中白附片、干姜溫中助陽，黃芩、黃連清熱燥濕，葛根升陽發(fā)表、助肺氣宣發(fā)，余藥劑量不變，全方共奏溫中健脾、清熱燥濕之效。藥后脾陽得運，濕熱得除，故汗出愈，諸癥好轉。

濕熱汗證與脾胃密切相關，本案患者正值老年，五臟虛衰，脾虛日久，運化無權，導致水濕內停，又喜食肥甘厚味，加之感受暑熱，故出現(xiàn)濕熱內蘊、逼津外出、潮熱汗出的癥狀，此時若循汗證常規(guī)治法益氣固表、調和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)陰，恐難以奏效，故從脾虛濕熱論治，溫中焦而健脾土，清積熱而利水濕，從而達到治療的目的。

4 小結

正常的出汗是人體的生理現(xiàn)象。老年汗證為老年人群汗液過度外泄的病理現(xiàn)象。其中，白晝汗出，動輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗。正如《明醫(yī)指掌·自汗盜汗心汗證》曰：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺而收，如寇盜然，故以名之?！惫P者認為，受老年體質特點及環(huán)境的影響，四川地區(qū)老年汗證主要病機為脾虛濕熱。日間受攝食及氣溫升高的影響，易助生濕熱，故自汗。夜間根據(jù)十二時辰經脈流注，卯時為手陽明大腸經流注之時，故脾虛胃腸濕熱，易致凌晨盜汗。

因此，四川地區(qū)老年汗證與脾虛濕熱之間存在密切聯(lián)系，臨床治療汗證應以健運脾胃、清熱燥濕為原則，旨在改善患者中焦運化功能，使脾氣來復，濕熱得除，機體趨向陰平陽秘的平衡狀態(tài)。此外，四川地區(qū)老年汗證不限于脾虛濕熱證，根據(jù)體質不同，臨床當仔細辨析，不可拘泥于此。