孟祥楠， 曹紅京， 彭 堃， 田志軍

（1. 北京市隆福醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 北京， 100010；2. 北京市隆福醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100010；3. 北京市隆福醫(yī)院 院長(zhǎng)辦公室， 北京， 100010）

隨著生活水平的提高，人口老齡化逐漸加重，老年人口數(shù)量和占總?cè)丝诘谋戎爻掷m(xù)增長(zhǎng)，2000年至2019 年，我國(guó)65 歲及以上老年人口增加近6 296 萬(wàn)人。相關(guān)報(bào)告中明確指出：“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展［1］?！苯陙?lái)，隨著人口老齡化程度加深，帶病終老的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)使老年人安寧療護(hù)問(wèn)題得到普遍關(guān)注［2］。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)決策面臨決策權(quán)歸屬不明、決策時(shí)效較低、決策質(zhì)量較差等多重困境。社工介入可起到改變決策的限制條件，推動(dòng)醫(yī)患共同決策；減輕醫(yī)患間的信息不對(duì)稱(chēng)程度，提高決策時(shí)效；為患者增能賦權(quán)，改善共同決策的質(zhì)量等作用［3］。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，47.16%的老年人希望在家中接受護(hù)理，13.19%選擇家庭病床，85.77%的人選擇在家中臨終，這與中國(guó)人傳統(tǒng)死亡觀及臨終場(chǎng)所選擇的理念基本相符。目前，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系已經(jīng)不適應(yīng)老齡化社會(huì)的需要，老年安寧療護(hù)患者更需要居家醫(yī)療［4］。本研究主要探討老齡化趨勢(shì)下醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動(dòng)參與居家安寧療護(hù)的共照模式，旨在為老年人提供全面的醫(yī)療和社會(huì)支持

1 安寧療護(hù)與醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動(dòng)

安寧療護(hù)是指利用全人照顧的理念為終末期患者及其家屬提供身、心、社、靈的全方位照顧，以提高他們的生存質(zhì)量和面對(duì)危機(jī)的能力。2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范南（試行）的通知》，進(jìn)一步推動(dòng)了安寧療護(hù)的發(fā)展，對(duì)安寧療護(hù)的實(shí)踐具有里程碑意義。安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，作為增進(jìn)醫(yī)患溝通、改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛的重要舉措，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作已納入我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)。有效發(fā)揮社工介入的作用，需合理界定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的角色、轉(zhuǎn)變醫(yī)生和患者對(duì)待決策的態(tài)度、結(jié)構(gòu)化共同決策的流程［3］。

2 實(shí)施內(nèi)容

2.1 建立醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì)

2.1.1 前期基礎(chǔ)搭建：實(shí)踐前期可引進(jìn)第三方建立合作，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)在安寧病房開(kāi)展工作，逐步完善醫(yī)務(wù)社工工作，成立醫(yī)院自己的醫(yī)務(wù)社工部門(mén)。通過(guò)院內(nèi)招募有醫(yī)學(xué)背景的愿意致力于從事醫(yī)務(wù)社工工作的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)后轉(zhuǎn)崗，或醫(yī)護(hù)人員兼職等方式建立醫(yī)務(wù)社工工作站，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的開(kāi)展、管理及社會(huì)資源鏈接。依托該工作站，建立、完善一整套醫(yī)務(wù)社會(huì)工作管理體系，包括招募、培訓(xùn)、督導(dǎo)、評(píng)估和激勵(lì)等，形成由服務(wù)開(kāi)始前的培訓(xùn)至服務(wù)結(jié)束后的反饋6 個(gè)環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理模式，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作管理、培訓(xùn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、社會(huì)合作等方面的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.1.2 建立醫(yī)護(hù)社工工作群：工作群可用于動(dòng)態(tài)指導(dǎo)社工進(jìn)行居家服務(wù)，為每位患者提供個(gè)案記錄，包括居家狀態(tài)，社工服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容、患者及家屬的心理情況，為連續(xù)性共照提供案例支撐。

2.1.3 規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)社工：具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)前進(jìn)行安寧療護(hù)相關(guān)理論及技能培訓(xùn)，包括安寧療護(hù)的基本知識(shí)，舒適照護(hù)，人文關(guān)懷、生前預(yù)囑的講解以及死亡教育哀傷輔導(dǎo)、溝通技巧等，技能如居家沐浴、體位更換、芳香療法、音樂(lè)療法、放松療法等不涉及醫(yī)學(xué)治療，為患者提供舒適護(hù)理、靈性關(guān)懷等技術(shù)，制定詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、課時(shí)安排。

2.2 確定服務(wù)流程

安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)是由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、社工、心理師、康復(fù)師、醫(yī)務(wù)社工等組成多學(xué)科的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，從院前的評(píng)估，到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的收治，連續(xù)性的照護(hù)，用藥指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉，靈性關(guān)懷，出院訪視，醫(yī)務(wù)社工全程參與。

2.3 建立居家安寧療護(hù)轉(zhuǎn)介的連續(xù)性模式

安寧療護(hù)病房準(zhǔn)出的3 個(gè)判斷維度分別是：患者和家屬的主觀意愿、癥狀、患者死亡。居家和機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的差異主要體現(xiàn)在：病種（機(jī)構(gòu)比居家多一個(gè)腦血管病）、生存期（居家傾向于＜180d，機(jī)構(gòu)傾向于＜90d）、癥狀（機(jī)構(gòu)可以處理更多的臨床癥狀）。居家和機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)的差異主要體現(xiàn)在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)需考慮臨床癥狀緩解、生存期延長(zhǎng)等因素［5］。確立患者轉(zhuǎn)介居家安寧療護(hù)后，醫(yī)務(wù)社工介入負(fù)責(zé)與患者及家屬接洽，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下協(xié)助患者安排居家環(huán)境，如床單元的布置、居家氧療、助行器具等，與患者確定服務(wù)周期，為居家患者進(jìn)行洗浴、清潔、心理疏導(dǎo)，解決患者靈性需求等，患者出現(xiàn)病情變化時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)至醫(yī)院繼續(xù)治療，為患者家屬提供死亡教育以及患者去世后的殯葬指導(dǎo)，1/3/6 個(gè)月喪親家屬的哀傷輔導(dǎo)等，每次服務(wù)均應(yīng)有詳細(xì)記錄。

安寧療護(hù)患者居家護(hù)理需求確定后，由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工構(gòu)成的連續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員與患者及家屬共同商議制定連續(xù)性護(hù)理策略，建立指導(dǎo)建議手冊(cè)，確定居家安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容。

安寧療護(hù)一般遵照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。本科室護(hù)理人員在患者出院1 周前，為患者實(shí)施健康宣教，包括為其講解出院后相關(guān)知識(shí)，叮囑患者采取健康的生活方式，給予常規(guī)出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括：用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、體位指導(dǎo)等，患者出院進(jìn)行常規(guī)隨訪指導(dǎo)。采用醫(yī)務(wù)社工共照模式，成立安寧療護(hù)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組：護(hù)理小組成員由醫(yī)務(wù)社工、中級(jí)及以上職稱(chēng)的醫(yī)師、臨床康復(fù)治療師、安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、臨床神經(jīng)精神心理方向?qū)I(yè)醫(yī)生組成。

居家護(hù)理小組成員應(yīng)在進(jìn)行安寧療護(hù)的概念、理論、模式、理念等相關(guān)培訓(xùn)后投入工作，確保醫(yī)務(wù)社工每位成員具備良好的溝通能力和基本的專(zhuān)業(yè)技能。制定護(hù)理實(shí)施方案：由主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)社工共同制定個(gè)體化的安寧技術(shù)方案。對(duì)納入居家安寧療護(hù)患者的社工需求進(jìn)行調(diào)查，建立患者檔案和個(gè)性化護(hù)理手冊(cè)、開(kāi)展生命教育講座、心理護(hù)理指導(dǎo)。出院前3 天開(kāi)展安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理評(píng)估，與醫(yī)務(wù)社工、居家照護(hù)者銜接，交代患者現(xiàn)階段病情，護(hù)理注意要點(diǎn)，心理情況，皮膚護(hù)理，體位擺放，安全措施等?；颊咴谠汉笥韶?zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者居家照護(hù)的回訪指導(dǎo)工作，醫(yī)務(wù)社工每周看望1次患者，對(duì)患者的生命體征，病情變化、疼痛、心理活動(dòng)、靈性需求動(dòng)態(tài)記錄，針對(duì)患者現(xiàn)階段情況在工作群反饋，完成居家病歷書(shū)寫(xiě)。護(hù)士長(zhǎng)就連續(xù)性共照護(hù)理實(shí)施方案的內(nèi)容及使用方法對(duì)回訪護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，定期抽查，及時(shí)改進(jìn)存在的問(wèn)題。醫(yī)務(wù)社工需要熟悉患者病情變化轉(zhuǎn)住院的支撐通道，患者離世后需要對(duì)家屬地提供的殯葬指導(dǎo)、哀傷輔導(dǎo)等進(jìn)行記錄。醫(yī)務(wù)社工根據(jù)患者病情及需求提供安寧療護(hù)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估：疼痛評(píng)估、心理痛苦評(píng)估、日常生活能力評(píng)估、老年綜合評(píng)估、靈性需求評(píng)估等；提供舒適照護(hù)：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、體位更換、床上沐浴、芳香療法；提供靈性護(hù)理：回顧人生、死亡教育、哀傷輔導(dǎo)、殯葬指導(dǎo)、放松療法。

3 小結(jié)

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中重要的一員，在安寧療護(hù)具體實(shí)踐中扮演著重要角色和發(fā)揮重要的作用。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在安寧療護(hù)實(shí)踐中承擔(dān)了評(píng)估者、支持者、協(xié)調(diào)者等的多重角色和相應(yīng)作用，并為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在安寧療護(hù)中的發(fā)展提出建議［6］。居家安寧療護(hù)可以減輕患者和家屬壓力、使患者有歸屬感，同時(shí)降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但涉及到人力資源管理，出診服務(wù)多由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情、心理掌握不全，缺乏安寧療護(hù)專(zhuān)科指導(dǎo)知識(shí)，患者連續(xù)性的照護(hù)存在一定局限性。安寧療護(hù)是在疾病終末期，通過(guò)教育、關(guān)懷，幫助患者認(rèn)識(shí)死亡、正視死亡并正確面對(duì)死亡，是對(duì)患者生命自主權(quán)、生命質(zhì)量和生命尊嚴(yán)的呼喚，涉及諸多倫理、道德與法律問(wèn)題，因而對(duì)社工的素質(zhì)與能力提出了更高要求。目前，國(guó)內(nèi)的安寧療護(hù)社會(huì)工作處于起步階段，尚未建立起統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。安寧療護(hù)領(lǐng)域的社會(huì)工作者專(zhuān)業(yè)門(mén)檻較低，部分從業(yè)人員甚至缺少專(zhuān)業(yè)的社工資質(zhì)，因此亟須建立和完善與傳統(tǒng)文化相適宜的安寧療護(hù)社會(huì)工作服務(wù)體系［7］。醫(yī)院管理者可以以關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知為框架，以《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）的通知》為指導(dǎo)，探尋醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動(dòng)介入老年居家安寧療護(hù)的共照模式，通過(guò)整理利用分享數(shù)據(jù)，規(guī)范服務(wù)流程，確立服務(wù)規(guī)范，完善相關(guān)體系與行業(yè)準(zhǔn)則。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：本文內(nèi)容新穎前沿，緊依我國(guó)人口老齡化的國(guó)情，著眼于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)療模式。寫(xiě)作思路清晰表達(dá)明確，在醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、工作流程及內(nèi)容方面均有表述，在老年居家安寧療護(hù)共照護(hù)理模式的探索中起到了指導(dǎo)、參考的作用。