鄭 超， 李 寧， 曹紅京

（1. 北京市隆福醫(yī)院 心內(nèi)科， 北京， 100010；2. 北京市隆福醫(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100010）

隨著中國(guó)人口老齡化的加重，應(yīng)對(duì)老年慢性病的增長(zhǎng)和合理處置成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)。人群中心血管疾病隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率不斷增加，同時(shí)隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，使得急性心血管事件搶救成功率提升，死亡率下降，但慢性心力衰竭患者增加，逐步成為影響老年心血管疾病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存率的重要問(wèn)題。慢性心力衰竭具有疾病遷延不愈、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)［1］，患者在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作入院，不僅導(dǎo)致心功能迅速惡化，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，縮短生存時(shí)間，而且占據(jù)了大量醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此如何減少慢性心力衰竭患者再入院次數(shù)，延長(zhǎng)其緩解期，改善生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)是目前老年心力衰竭治療的目標(biāo)。

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》提出加強(qiáng)老年慢性期康復(fù)、穩(wěn)定期照護(hù)、終末期關(guān)懷的護(hù)理服務(wù)體系。護(hù)理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，對(duì)全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化具有重要意義［2］。通過(guò)持續(xù)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)施護(hù)理服務(wù)能力提升，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使中醫(yī)護(hù)理特色更加突出，確保護(hù)理工作能夠貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。建立適合我國(guó)國(guó)情的老年慢性心力衰竭的中西醫(yī)治療模式和特色護(hù)理模式對(duì)降低慢性心力衰竭患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和改善生活質(zhì)量具有積極意義。經(jīng)過(guò)多年建設(shè)，醫(yī)院逐漸形成了以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)的中西醫(yī)結(jié)合特色的治療和護(hù)理模式，現(xiàn)將醫(yī)院近慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

2020 年—2023 年醫(yī)院轉(zhuǎn)型為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，選取收治老年慢性心力衰竭患者300 例為研究對(duì)象，年齡均≥65 歲，NYNA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)［3］。300 例患者中男174（58.00%）例，女126（42%）例，年齡（67.50±4.50）；合并糖尿病者240（80.00%）例，合并高血壓者270（90.00%）例，合并慢性腎功能不全者210（70.00%）例，營(yíng)養(yǎng)不良合并低蛋白血癥者150（50.00%）例，合并貧血者210（70.00%）例；臥床患者150（50.00%）例；存在認(rèn)知功能障礙者約占60.00%～70.00%，焦慮抑郁者占70.00%，約90.00%的患者均存在失眠問(wèn)題。

2 護(hù)理

2.1 老年慢性心力衰竭急性期患者治療與護(hù)理

在接診慢性心力衰竭急危重癥患者時(shí)，注意應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，及早聯(lián)合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)及適當(dāng)應(yīng)用有創(chuàng)化驗(yàn)檢查及監(jiān)測(cè)手段，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、早期預(yù)防、及時(shí)診治，針對(duì)不同的病理生理狀態(tài)，制定個(gè)性化、精細(xì)化的治療方案。在避免醫(yī)源性損傷的前提下，利用先進(jìn)的儀器及技術(shù)手段，適當(dāng)放寬氧療指征及手術(shù)指征，有助于高齡患者的預(yù)后改善。

2.2 中醫(yī)辨證施治

目前對(duì)于慢性心衰的西醫(yī)治療方案已相對(duì)成熟，但西藥長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)。同時(shí)，隨著人們認(rèn)識(shí)水平的提高，中醫(yī)藥被越來(lái)越多的人所接受，運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性心衰能有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低心衰患者再住院率與死亡率，相關(guān)臨床研究也顯示中醫(yī)藥防治心力衰竭在有效性和安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)［4］。

基于中醫(yī)辨證施治，臨床收治的300 例慢性心力衰竭患者辨證：心血瘀阻型105（35.00%）例、痰濁壅塞型111（37.00%）例、陰寒凝滯型78（26.00%）例、心腎陰虛型42（14.00%）例、氣陰兩虛型63（21.00%）例和陽(yáng)氣虛衰型33（11.00%）例。臨證中往往多個(gè)證型同時(shí)出現(xiàn)，很少單一出現(xiàn)，而且表現(xiàn)復(fù)雜，臨證中隨其主證加減用藥。慢性心衰主要病機(jī)為陽(yáng)虛水飲上泛，對(duì)其治療以溫陽(yáng)利水為大法［5］。

2.3 中醫(yī)護(hù)理

多數(shù)心力衰竭患者由于喘憋不能下床，護(hù)理人員采用床邊教學(xué)指導(dǎo)患者中醫(yī)的呼吸吐納，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，指導(dǎo)患者閉合唇眼，用鼻深呼吸后屏住呼吸，屏息2～3 s，經(jīng)口呼氣，控制在7～10 s，連續(xù)進(jìn)行約20 min，2～3次/d，從而提高心肺功能。對(duì)于能下床活動(dòng)的患者，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者床旁原地踏步、伸展臂膀、轉(zhuǎn)動(dòng)腕部、展肩擴(kuò)胸、伸腰屈膝等，20～30 min/次，2～3 次/d，情況允許的可進(jìn)行床上八段錦鍛煉，每天鍛煉2 次，每次約15 min。

2.4 失眠護(hù)理

多數(shù)老年慢性心力衰竭患者存在抑郁、焦躁等消極情緒，護(hù)士要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。針對(duì)失眠患者睡眠，采用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)：①失眠推拿：頭面及頸部操作：患者仰臥，護(hù)理人員采用指揉法、抹法、雙手掃散法、五指拿法、指尖擊法在前額、頭頂及印堂、睛明等穴操作，每個(gè)穴位按揉5～10 min。腰部操作：患者俯臥位，采用滾法、掌推法在心俞、腎俞、肝俞等部位操作5～10 min。②藥枕護(hù)理：給予患者中成藥制作的藥枕，藥枕成分包括菊花、決明子、蠶沙、白芷、川穹，如果患者存在心肺氣虛、血瘀等癥狀，可加入黃芪、黨參；患者有腎虧癥狀，可加入肉桂粉、桂枝尖。將這些藥物裝入枕頭中，讓患者枕于頭下，每周更換1次藥枕。③穴位貼敷：患者入睡前將帶有中藥成分的穴位貼貼敷雙足涌泉穴，通過(guò)藥物滲透作用，改善失眠癥狀。

2.5 敘事護(hù)理

慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高［6］，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者健康。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SD6）進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，對(duì)存在心理問(wèn)題的患者進(jìn)行早期干預(yù)，改善其不良心態(tài)。護(hù)理人員通過(guò)敘事護(hù)理對(duì)患者的故事傾聽(tīng)、吸收，幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。敘事護(hù)理不僅可以用來(lái)緩解患者的負(fù)面情緒，減輕心理痛苦，和諧護(hù)患關(guān)系，同時(shí)也能減少負(fù)面軀體癥狀，利于疾病預(yù)后。

2.6 飲食護(hù)理

由于住院患者年齡大合并腦血管患者居多，多數(shù)合并營(yíng)養(yǎng)不良，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要，及時(shí)給予鼻飼飲食，在鼻飼過(guò)程中注意鼻飼液的溫度和量，床頭抬高35°～45°，每次鼻飼前回抽有無(wú)胃潴留，對(duì)于胃輕癱存在返流的患者給予空腸置管，保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。飲食原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，確保足量維生素、碳水化合物、無(wú)機(jī)鹽，適量脂肪。

2.7 中藥灌腸

心力衰竭患者由于活動(dòng)量減少，動(dòng)則喘憋明顯，胃腸道活動(dòng)弱，再加上需要限制飲水量，多數(shù)存在便秘問(wèn)題?？剖也捎弥兴幋簏S、火麻仁、當(dāng)歸、桃仁、木香、枳實(shí)等熬成水劑進(jìn)行灌腸，以清除濕熱、瀉火通便、活血化瘀等功效減緩便秘。

2.8 出入量監(jiān)測(cè)

心力衰竭患者應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的液體量管理，保證24 h 出量大于入量，嚴(yán)重心力衰竭患者飲水量應(yīng)控制在1.5～2.0L/d，正確記錄出入量，達(dá)到負(fù)平衡。教會(huì)患者家屬及患者正確計(jì)算出入量的方法。在輸液過(guò)程中嚴(yán)格設(shè)定輸液速度，輸液不能過(guò)快，密切觀察尿量、體重、電解質(zhì)的變化，能下床活動(dòng)的患者每日測(cè)量體質(zhì)量。水腫明顯的患者給予中藥水腫貼貼敷于神闕穴。

2.9 皮膚護(hù)理

心力衰竭患者常被迫采取右側(cè)臥位或半坐臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)及骶尾骨隆突處皮膚的護(hù)理，預(yù)防褥瘡?？蔀榛颊叨〞r(shí)按摩、翻身，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。針對(duì)早期壓瘡的患者，采用科室自擬的復(fù)方紫草膏進(jìn)行涂抹，減輕紅腫熱的癥狀。

2.10 延續(xù)性護(hù)理

慢性心力衰竭具有疾病遷延不愈、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了降低患者在短期內(nèi)反復(fù)再住院率，科室采取了延續(xù)性護(hù)理，創(chuàng)立了互聯(lián)網(wǎng)+慢性心衰健康教育，必要時(shí)可以醫(yī)護(hù)到家進(jìn)行上門服務(wù)。①科室組建健康教育小組：由1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師和6名專科護(hù)士組成健康教育小組，小組成員在開(kāi)展工作之前均參加護(hù)理培訓(xùn)，熟練掌握慢性心力衰竭治療措施、發(fā)病原因、并發(fā)癥和護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，以及居家康復(fù)訓(xùn)練的方法。②制作健康教育資料：提升老年人的健康素養(yǎng)也是一個(gè)重要方面，要讓老年人重視科學(xué)的養(yǎng)護(hù)治療方法，樹(shù)立進(jìn)行健康管理可以有效控制慢性病、提高生命質(zhì)量的意識(shí)［7］?？剖医】到逃〗M拍攝短視頻上傳互聯(lián)網(wǎng)媒體平臺(tái)，積極開(kāi)展老年慢性心力衰疾病知識(shí)的宣傳。③建立檔案：患者出院時(shí)，小組成員為其建立檔案，將其姓名、用藥、病情、飲食習(xí)慣和基本情況做成檔案，依據(jù)檔案定期回訪。④定期回訪：小組成員定期電話或家庭隨訪，評(píng)估患者居家的服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、經(jīng)濟(jì)、心理狀況等，對(duì)于一些行動(dòng)不便的患者，科室配備專業(yè)的入戶服務(wù)醫(yī)療隊(duì)，給予專業(yè)的上門治療與護(hù)理。

3 討論

老年慢性心力衰竭患者共存疾病多，以高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管病多見(jiàn)。除基礎(chǔ)疾病外，老年慢性心力衰竭患者常面臨內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，易合并低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況［8-9］。隨年齡增長(zhǎng)，器官功能老化帶來(lái)的諸多解剖和生理改變會(huì)損害老年患者的應(yīng)激反應(yīng)能力，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人身體抵抗力和免疫功能逐漸下降，感染惡性腫瘤及自身免疫性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，這些都是免疫衰老的結(jié)果，也是急危重癥病理生理基礎(chǔ)之一。老年急危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加，氨合成下降，導(dǎo)致糖、脂蛋白代謝嚴(yán)重失調(diào)，造成疾病遷延難愈，進(jìn)一步加重機(jī)體消耗，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致不良預(yù)后。慢性心力衰竭患者由于長(zhǎng)期受到疾病的折磨，易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題，疾病急性發(fā)作時(shí)易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。同時(shí)，患者家屬的恐慌與煩躁情緒也會(huì)對(duì)老年急危重癥患者的心理產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，對(duì)老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理，中醫(yī)?？谱o(hù)士給予中醫(yī)特色治療與護(hù)理，開(kāi)展中藥穴位貼敷減輕水腫與改善睡眠，以及?？谱o(hù)士指導(dǎo)下開(kāi)展呼吸運(yùn)動(dòng)，配合中醫(yī)呼吸吐納、八段錦等中醫(yī)導(dǎo)引，從而增強(qiáng)患者體質(zhì)，對(duì)慢性心力衰竭患者心功能恢復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面具有積極意義。

慢性心力衰竭是嚴(yán)重威脅人類健康的非傳染性疾病，嚴(yán)重危害老年人的健康，影響其生活質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)老年慢性心力衰竭患者的中西醫(yī)結(jié)合治療與特色護(hù)理，可以減少急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者再入院次數(shù)，改善生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。由于慢性心力衰竭患者易合并感染、腎衰竭等其他并發(fā)癥，所以需要及時(shí)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療和特色護(hù)理干預(yù)，對(duì)合并多種慢病、免疫功能低下的老年患者，需向其宣教慢性心力衰竭的飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)治療、皮膚護(hù)理、水腫的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)了解患者擔(dān)心的問(wèn)題及面臨的困難，關(guān)心患者，確?；颊咔榫w穩(wěn)定、心情舒暢、樂(lè)觀，以便配合治療和護(hù)理。這樣才能使老年慢性心力衰竭患者可以得到更好、更專業(yè)化的護(hù)理，節(jié)省醫(yī)療資源，使患者受益。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。