李東青， 范東英， 蔣小芳

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州， 730050）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是消化系統(tǒng)常見的特發(fā)性慢性疾病之一，以腸黏膜反復(fù)炎癥感染為特征，病變起源于直腸，逆行向近端發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末端回腸［1］。近年來，UC 的發(fā)病率呈上升趨勢［2］。UC 患者癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛等，少數(shù)患者臨床癥狀持續(xù)并逐漸加重，可導(dǎo)致不同程度的腸外癥狀和全身表現(xiàn)［3］。西醫(yī)治療以氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)藥物和生物治療為主，短期效果尚可，但長期治療存在效果不佳、易產(chǎn)生耐受性、復(fù)發(fā)率高等問題。

UC 屬于中醫(yī)“痢疾”“腸癖”“久痢”等范疇，以整體觀為契入點，在緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少不良反應(yīng)等方面有著顯著的優(yōu)勢［4］。研究［5］表明，中西醫(yī)結(jié)合療法在UC 的治療中顯示出獨特的優(yōu)勢和良好的應(yīng)用前景。此外，由于UC 發(fā)病機制的復(fù)雜性、慢性化、普遍易發(fā)等特性，對患者的心理和經(jīng)濟等方面造成了較大的影響。護理干預(yù)從“既病防變、未病先防”的觀點出發(fā)，能夠多方面、多維度、多層次的提高患者的依存性，減輕患者的心理應(yīng)激，延緩病情的進展，減少疾病的復(fù)發(fā)。本研究通過查閱相關(guān)文獻，將近年來UC 的中西醫(yī)診療及護理現(xiàn)況的研究進展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對UC的認(rèn)識

1.1 病因和發(fā)病機制

1.1.1 遺傳：遺傳因素是UC 發(fā)病的獨立危險因素，一級親屬患病幾率是正常人的4倍［6］?；蚱蔚娜笔А⑼蛔兒椭丿B均是UC發(fā)病的誘因［7］。研究［8］發(fā)現(xiàn)在UC 患者體內(nèi)存在有163 個易感基因位點，其中23 個位點是UC 所獨有的。在炎癥性腸病中高度表達的人類白細胞抗原（HLA）基因，與UC患者機體的免疫反應(yīng)密切相關(guān)［9］。此外，不同種族UC的發(fā)病率也有顯著的差別。

1.1.2 環(huán)境：吸煙、飲食、生活習(xí)慣、闌尾切除術(shù)等環(huán)境因素與UC 的發(fā)病密切相關(guān)。前期研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可以預(yù)防UC 的發(fā)生，且戒煙者病情活動度顯著升高，其機理可能與下調(diào)炎癥因子的表達，改善微循環(huán)有關(guān)。另有研究［10］發(fā)現(xiàn)，進食含不飽和脂肪酸的食物通過調(diào)控腸道炎性因子的表達來加劇UC 的發(fā)病，而減少食用肉類蛋白、增加膳食纖維的攝入則可降低UC 的發(fā)病風(fēng)險。闌尾切除是UC 發(fā)生發(fā)展的一個重要風(fēng)險因子，其作用機制與抑制腸黏膜炎癥和調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)有關(guān)［11］。

1.1.3 免疫失衡：機體免疫功能失調(diào)是UC發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，其中促炎、抗炎因子的異常表達是慢性腸道炎癥和組織破壞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腸道炎癥導(dǎo)致腸道屏障的破損，中性粒細胞通過釋放生物活性物質(zhì)、促炎因子來破壞腸上皮緊密連接，導(dǎo)致腸道通透性增加，而腸道通透性增加易造成病原菌入侵，從而加重腸道炎癥的發(fā)作［12］。中性粒細胞在隱窩腔內(nèi)聚集形成的隱窩膿腫是UC 的特征性表現(xiàn)之一。有數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)UC 患者體內(nèi)存在抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA），且ANCA 的表達水平與病情的嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)程度成正比［13］。

1.2 治療

對于潰瘍性結(jié)腸炎，其治療的主要目的是誘導(dǎo)臨床癥狀的緩解、促進黏膜愈合、預(yù)防并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療以氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)藥物和生物制劑為主，具有降低炎性介質(zhì)的釋放、調(diào)節(jié)免疫、降低腸道毛細血管的通透性、促進黏膜的愈合等作用。此外，微生態(tài)制劑［14］、糞菌移植［15］等手段可以通過提高抗炎因子水平、增強腸道免疫功能、改善腸道菌群微環(huán)境來促進腸道黏膜的修復(fù)，達到治療UC 的目的。

2 中醫(yī)學(xué)對UC的認(rèn)識

2.1 病因病機

UC 發(fā)病與感受濕熱邪毒、恣食生冷油膩之品、郁怒思慮、情志不疏等因素密切相關(guān)。吳謙《醫(yī)宗金鑒》記載：“瀉皆成于濕，濕皆本于脾虛”，指出脾氣虛弱，濕熱瘀互結(jié)是導(dǎo)致此病發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵。

2.1.1 脾胃虛弱：脾胃功能失司為UC發(fā)生的根本原因，先天稟賦不足或素體脾胃虛弱，脾失健運，則會出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲下降、乏力等臨床表現(xiàn)。此外，脾運化水濕功能受損，脾虛生濕，化而為熱，濕熱黏蘊與腸腑，壅阻氣血，氣血相搏，脂膜血絡(luò)受損，肉腐血敗，內(nèi)潰成瘍，化為膿血，水谷糟粕混夾而下而成本病。

2.1.2 濕熱內(nèi)蘊：外感濕熱或飲食不節(jié)，導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)體內(nèi)，熱灼經(jīng)絡(luò)，腸道傳導(dǎo)失司，血受熏濁易凝結(jié)淤塞，血行瘀滯，阻滯氣機，妨礙氣血化生，病程日久則津液虧損，腸失濡養(yǎng)，腸絡(luò)受損，化為膿血蘊結(jié)大腸。

2.1.3 情志不暢：《景岳全書泄瀉》中記載：“凡遇怒氣便作瀉者，必先怒時夾食，致傷脾胃……”，說明了情志不暢導(dǎo)致泄瀉的原因。情志失宜，肝之疏泄失司，肝氣郁滯，條達宣發(fā)功能失調(diào)，肝氣橫逆犯脾，脾運化水谷功能受損，水反為濕，谷反為滯，濕滯混雜而下，趨于腸道，氣血阻滯，腸絡(luò)失和而發(fā)為泄瀉。

2.2 分期治療

韓捷教授將潰瘍性結(jié)腸炎分為三期，初發(fā)型（濕熱蘊結(jié)大腸）以清熱涼血利濕為治則，間歇性發(fā)作期（脾虛濕熱）以健脾燥濕除熱為治療大法，慢性持續(xù)期（脾腎虧虛）以補腎固澀溫脾為治療原則，根據(jù)影響因素的不同進行分期論治，療效甚佳［16］。吳以嶺以絡(luò)病學(xué)說為指導(dǎo)，提出腸絡(luò)損傷是UC 發(fā)病的關(guān)鍵，根據(jù)UC 活動期和緩解期病理變化的不同，活動期以行氣除濕、祛風(fēng)解毒的通絡(luò)藥物為主，緩解期以散結(jié)、化瘀的通絡(luò)藥物為主［17］。王長洪教授認(rèn)為，根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎分期的不同，濕、熱的側(cè)重也有所不同，急性期熱重于濕或濕熱并重，緩解期則濕重于熱［18］。筆者認(rèn)為，在不同的發(fā)病階段，分清主癥、次癥和兼癥是治療的關(guān)鍵，針對其主癥選用相應(yīng)的方藥，通過加減配伍治療其次癥和兼證，最終達到綜合治療的目的。

2.3 辨證治療

臨床辨證治療中，應(yīng)緊緊圍繞脾氣虛弱、濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀的病機本質(zhì)來論治，分清熱（濕熱、熱毒），虛（脾虛、腎虛），氣（氣滯），瘀（血瘀）的側(cè)重，從機體內(nèi)環(huán)境出發(fā)，通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫力，整體改善陰陽偏盛偏衰的狀況，達到治療UC的目的。

2.3.1 熱毒熾盛：以清熱涼血解毒為治法，方用白頭翁湯加減。鄭雪冰等［19］通過研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁湯對于熱毒痢疾兼膿血的患者有很好的療效，其作用機制與調(diào)節(jié)炎癥因子、提高機體免疫力、調(diào)節(jié)腸道菌群等方面有關(guān)。

2.3.2 大腸濕熱：以化濕調(diào)氣行血為治法，以芍藥湯為選方加減。張菊等［20］通過研究發(fā)現(xiàn)，芍藥湯可以通過降低炎癥反應(yīng)來緩解濕熱內(nèi)蘊型UC 患者腹痛、腹瀉等癥狀。

2.3.3 脾虛濕蘊：黃飛鴻等［21］認(rèn)為脾虛濕蘊是導(dǎo)致UC 的主要原因，以健脾化濕助運為治則，采用參苓白術(shù)散聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片治療脾虛濕蘊型UC 患者，結(jié)果表明，在緩解臨床癥狀和下調(diào)炎癥水平方面實驗組明顯優(yōu)于西藥組。

2.3.4 寒熱錯雜：以溫中補虛化濕為治則，方用烏梅丸加減。杜亞平等［22］通過研究發(fā)現(xiàn)，烏梅丸可以有效改善UC患者的臨床癥狀，提高機體免疫力。

2.3.5 肝郁脾虛：以疏肝健脾為原則，方用痛瀉要方、四逆散加減。樊俐慧等［23］研究痛瀉藥方對肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸黏膜的影響，發(fā)現(xiàn)痛瀉藥方可以通過修復(fù)腸黏膜損傷、抑制炎癥反應(yīng)來治療UC。

2.3.6 脾腎陽虛：以健脾補腎溫陽為治則，方用四神丸加減。周文等［24］研究表明，四神丸可以通過調(diào)節(jié)機體的免疫反應(yīng)來控制脾腎陽虛型UC的發(fā)展。

3 中西醫(yī)結(jié)合在臨床治療中的應(yīng)用

氨基水楊酸制劑是治療輕中度UC 的首選用藥［25-26］，可通過抑制炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫細胞、清除氧自由基、降低腸道通透性來發(fā)揮作用，主要用于輕中度活動性UC 及緩解期的維持治療，但不良反應(yīng)的發(fā)生使其在臨床運用中具有一定的局限性［27］。糖皮質(zhì)激素（GC）是重度UC 患者首選治療藥物，但約有1/3 的UC 患者在治療劑量下仍存在療效不佳的情況［28］。長期使用GC 導(dǎo)致的腸道菌群紊亂（巨細胞病毒感染、艱難梭菌感染）、激素抵抗、激素依賴、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)會使UC 患者的治療更加棘手。中醫(yī)藥從辨證論治、整體觀念出發(fā)，依據(jù)患者體質(zhì)及感邪的不同，加減用藥，分型論治，專人專方，在緩解患者臨床癥狀方面有著顯著的優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合治療將宏觀整體與微觀局部相結(jié)合，在緩解UC 癥狀、減少復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純西藥或中藥。

胡婕等［29］給予研究組58例活動期UC患者黃芩湯合美沙拉嗪治療，對照組58 例口服美沙拉嗪，治療2 月后，研究組和對照組的有效率分別為91.38%和77.59%，研究組TNF-α、IL-5、IL-6 炎癥因子水平低于對照組，臨床癥狀緩解優(yōu)于對照組，提示黃芩湯聯(lián)合美沙拉嗪治療UC，可調(diào)控炎癥因子，緩解臨床癥狀。劉新紅等［30］給予治療組20 例肝郁脾虛型UC 患者痛瀉要方和美沙拉嗪治療，對照組20 例常規(guī)口服西藥。結(jié)果顯示，治療組有效率95.00%，高于對照組有效率70.00%，治療組相比于對照組炎癥指標(biāo)CRP，凝血相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、FBG、D-D 和焦慮、抑郁狀態(tài)得到了明顯改善。提示該方法可以通過降低疾病活動度、減輕血液高凝狀態(tài)、加快腸道屏障黏膜的修復(fù)來治療UC。蘇海燕等［31］對聯(lián)合組81 例UC 患者采用四神丸和理中湯聯(lián)合美沙拉嗪治療，對照組81例給予美沙拉嗪治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組Th22、Th17、IgG、IgA 免疫指標(biāo)，IL-22、IL-17、TNF-α炎癥指標(biāo)，PCV、PV 血流動力學(xué)參數(shù)均低于對照組，腸道菌群改善優(yōu)于對照組，提示該方法治療UC 的機制可能與抑制免疫、改善炎癥、調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān)，但高級循證依據(jù)還有待進一步驗證。

4 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床護理

UC 為難治性的慢性疾病，易復(fù)發(fā)、病程長、并發(fā)癥多，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量。研究［32-33］表明，臨床護理可明顯減輕患者腹痛、腹瀉的癥狀、改善患者營養(yǎng)狀況、緩解患者焦慮緊張的情緒，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1 情志護理

UC 患者大多有神經(jīng)過敏、焦慮、抑郁的表現(xiàn)，消極的心理狀態(tài)也會導(dǎo)致疾病的進展和復(fù)發(fā)［34］。段婷等［35］研究了150 例UC 患者心理健康調(diào)查問卷表，結(jié)果顯示與正常人相比，UC 患者心理健康狀況普遍較低。護理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，評估患者焦慮抑郁的程度，向患者介紹手術(shù)的方法以及預(yù)后和成功的案例，從而減輕患者的心理負擔(dān)，積極開導(dǎo)患者，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。研究［36-37］表明，良好的心理狀態(tài)和情志干預(yù)可以顯著改善患者癥狀、消除患者不良情緒，使患者以良好的心態(tài)去面對疾病和接受治療，從而提高患者的臨床療效和生活質(zhì)量。此外，護理人員應(yīng)多向患者灌輸正念減壓的思想，使患者通過自身的信念，釋放負性情緒，樹立良好的心態(tài)，提高患者的自我控制能力［38］。

4.2 飲食護理

UC 患者的飲食與病情發(fā)作、反復(fù)密切相關(guān)，合理的飲食可提高藥物治療效果，減少并發(fā)癥，延長緩解期，不良的飲食習(xí)慣則會加重患者的病情進展［39］。王小艷［40］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，個性化的飲食指導(dǎo)可滿足患者營養(yǎng)平衡需求，提高患者食欲和生活質(zhì)量。李曉鵬等［41］研究發(fā)現(xiàn)，個性化、針對性的飲食指導(dǎo)可以通過抑制促炎因子IL-10、TNF-α、IL-6 的生成，增加腸道有益菌的數(shù)量，優(yōu)化PAB、ALB等營養(yǎng)指標(biāo)來促進患者的康復(fù)。

護理人員應(yīng)為患者提供良好的進食環(huán)境，根據(jù)疾病的部位、程度和活動性，患者的年齡、生活方式和營養(yǎng)，以及治療的類型和患者對不同食物的耐受性，制定適合患者個體化的營養(yǎng)方案。指導(dǎo)患者保持正常、均衡的飲食習(xí)慣，易食少渣易消化清淡不油膩、低脂肪高蛋白食物，避免進食牛奶和乳制品、生冷、辛辣刺激的食物，減少對胃腸道的刺激，減輕炎癥反應(yīng)，控制病情的發(fā)展。此外，若患者腹瀉嚴(yán)重，推薦低脂低纖維飲食，慢性腹瀉可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)及維生素的丟失，因此保證液體、電解質(zhì)和維生素的充足是關(guān)鍵；當(dāng)患者存在腸道狹窄的情況時，建議限制高纖維飲食；病情嚴(yán)重的患者應(yīng)注意及時觀察患者的情況，給予流質(zhì)飲食，必要時禁食給予腸外營養(yǎng)［42］。

4.3 對癥護理

4.3.1 疼痛護理：當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，護理人員首先應(yīng)觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間，向患者解釋疼痛的原因，囑患者采取合適的體位來緩解疼痛，盡量避免高聲喧嘩消耗患者的體力，安撫患者緊張的情緒，盡量分散患者的注意力。此外，當(dāng)患者疼痛明顯時，遵醫(yī)囑予解痙藥如阿托品、山莨菪堿等，疼痛劇烈時，應(yīng)及時上報，并并協(xié)助患者的日?；顒印?/p>

4.3.2 腹瀉護理：腹瀉次數(shù)的多少與患者的病情密切相關(guān)，當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉情況時，應(yīng)指導(dǎo)患者進食清淡、易消化、低渣高營養(yǎng)的食物，告知患者注意肛周皮膚衛(wèi)生，便后用溫水清洗，防止肛周皮膚黏膜破潰。當(dāng)患者需要保留灌腸治療時，囑患者檢查前排空膀胱以減輕腹壓和促進藥物的吸收，指導(dǎo)患者正確體位（左側(cè)臥位），藥液量（小于200 mL），手法輕柔，速度宜慢，灌腸后囑患者抬高臀部左側(cè)臥位30 min，使得藥物與腸壁充分吸收來提高療效［43］。同時，密切注意患者的生命體征，觀察患者有無皮膚干燥、彈性差等脫水征象，監(jiān)測有無水以及電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象。

4.4 生活方式護理

作息不規(guī)律、過度操勞、不注意個人衛(wèi)生等不良生活習(xí)慣是UC 發(fā)病的主要影響因素［44］。馬衛(wèi)平等［45］研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)有利于提高患者的生存質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率。規(guī)律的作息和合理的運動可以舒緩患者緊張的情緒，提高機體的免疫力，減輕腸道的炎癥反應(yīng)，延緩病情的進展。重型患者或處于急性發(fā)作期的患者應(yīng)臥床休息，輕型患者根據(jù)病情需要和自身愛好制定合理的運動方案，適量運動，勞逸結(jié)合。此外，患者還應(yīng)注意個人衛(wèi)生，每次便后用溫水清洗肛門部，防止腸道的交叉感染。

4.5 疾病相關(guān)知識及用藥護理

患者出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒與缺乏對疾病的合理認(rèn)識以及用藥知識的匱乏有關(guān)。朱迎等［46］研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者有強烈的疾病知識學(xué)習(xí)需求，而患者對疾病的認(rèn)知卻很少。因此，告知患者及其家屬疾病的性質(zhì)、診斷-治療過程以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是很有必要的。在使用藥物時，應(yīng)向患者及家屬告知該藥物的臨床作用、使用方法、服用時間、以及副作用等，如美沙拉嗪片劑飯前1 h 服用，胃部不適和肝功能的異常是最常見的副作用；阿托品會誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸；柳氮磺吡啶會引起惡心、嘔吐、皮疹以及白細胞減少，關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素在使用過程中應(yīng)注意緩慢減量直至停藥，嚴(yán)禁突然減量而導(dǎo)致反跳現(xiàn)象的發(fā)生。此外，告知患者及家屬血便、黏液膿血便的區(qū)別，指導(dǎo)其識別早期UC 的臨床癥狀，以免錯過最佳治療時間。

5 小結(jié)

中西醫(yī)在UC 的治療上各有所長，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)針對中醫(yī)、西醫(yī)治療的不同側(cè)重點，結(jié)合UC 不同階段的發(fā)病情況，尋找中西醫(yī)結(jié)合治療的契入點，規(guī)范化UC 的診療，探索中醫(yī)藥在預(yù)防和治療UC 方面的高級循證證據(jù)，將中西醫(yī)有機結(jié)合起來，形成一套具有中西醫(yī)特色的UC 診療模式。此外，UC 作為消化道疾病，飲食、心理和生活習(xí)慣等在其中發(fā)揮著重要作用，可通過臨床護理干預(yù)使得患者在飲食習(xí)慣、情緒管理、生活方式等多個層面上進行自我管控，從而更好的理解疾病的發(fā)展。此外，加強患者對藥物的掌握，有利于加深患者對疾病的理解，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，促進疾病的康復(fù)。

本研究通過檢索相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，在UC 的臨床護理也存在著諸多不足，如在臨床護理實踐中，結(jié)合中醫(yī)理論形成具有中醫(yī)特色的護理技術(shù)運用較少；針對不同患者，采用個性化、辨證施護的比例偏低；延續(xù)性護理的宣傳推廣力度不足，導(dǎo)致患者接受治療后的護理不能得到有效的延續(xù)，復(fù)發(fā)風(fēng)險大；護理手段單一，缺乏綜合型的護理干預(yù)措施。因此，提高中醫(yī)特色護理、辨證施護在臨床護理中的比重，提倡延續(xù)性護理，強化各種護理措施間的銜接等對提高護理質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。