李瑛　李清華　劉桂波　尹曉妮　何宏　陳秋盧　段凝　魏向陽　杜兆東

［摘要］目的探討肺炎克雷伯菌性肝膿腫（KPLA）繼發(fā)內(nèi)源性眼內(nèi)炎（endogenous endophthalmitis，EE）患者的眼部臨床特征及診療方案。方法選取2019年1月—2020年12月就診于我院的KPLA繼發(fā)EE患者6例（7眼），分析患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、治療方案及預(yù)后。結(jié)果6例患者均為男性，5例伴有發(fā)熱，所有患者均有視力下降，初診時(shí)視力無光感者4例（5眼），手動(dòng)視力者1例（1眼），光感者1例（1眼）。所有患者均具有視力下降、結(jié)膜充血水腫、眼球脹痛、前房炎癥反應(yīng)等典型眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)，術(shù)后眼內(nèi)液微生物培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌陽性。末次就診時(shí)喪失視力者4例（4眼），視力檢查不配合者1例（1眼），失訪者1例（2眼）。結(jié)論KPLA繼發(fā)EE對(duì)眼球結(jié)構(gòu)和視功能破壞性強(qiáng)，KPLA患者出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀或視力下降、眼紅、眼痛等眼部不適時(shí)，應(yīng)建議患者立即去眼科門診就診并定期隨診，以警惕眼內(nèi)炎的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］眼內(nèi)炎；肺炎克雷伯菌；肝膿腫；診斷；預(yù)后

［中圖分類號(hào)］R771.2;R575.4［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Clinical features and prognosis of endogenous endophthalmitis secondary to klebsiella pneumoniae liver abscess： An analysis of six cases? LI Ying， LI Qinghua， LIU Guibo， YIN Xiaoni， HE Hong， CHEN Qiulu， DUAN Ning， WEI Xiangyang， DU Zhaodong （Department of Ophthalmology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the ocular clinical features and diagnostic and therapeutic protocol of patients with endogenous endophthalmitis （EE） secondary to Klebsiella pneumoniae liver abscess （KPLA）. MethodsSix patients （seven eyes） with EE secondary to KPLA who attended our hospital from January 2019 to December 2020 were enrolled and analyzed in terms of clinical manifestation， examination findings， treatment regimen， and prognosis. ResultsAll six patients were male， among whom five had pyrexia. All patients had impaired vision， and at initial diagnosis， there were four patients （five eyes） with no light perception， one patient （one eye） with manual vision， and one case （one eye） with light perception. All patients had the typical clinical manifestations of endophthalmitis such as impaired vision， conjunctival congestion and edema， ocular swelling and pain， and inflammatory response in the anterior chamber， and postoperative microbial culture of intraocular fluid showed positive Klebsiella pneumoniae. At the last visit， four patients （four eyes） had loss of vision， one patient （one eye） did not cooperate in vision check， and one patient （two eyes） was lost to follow-up. ConclusionEE secondary to KPLA is highly destructive to eyeball structure and visual function， and patients with KPLA who develop systemic symptoms （such as fever） or ocular discomfort （such as loss of vision， eye redness， and eye pain） should attend the outpatient service of ophthalmology department and receive regular follow-up examination to be alert to the development of endophthalmitis.

［KEY WORDS］Endophthalmitis; Klebsiella pneumonia; Liver abscess; Diagnosis; Prognosis

內(nèi)源性眼內(nèi)炎（endogenous endophthalmitis，EE）是指細(xì)菌或真菌經(jīng)血液循環(huán)或淋巴循環(huán)進(jìn)入眼內(nèi)，累及脈絡(luò)膜以及視網(wǎng)膜等眼內(nèi)組織的致盲性炎癥[1]。肺炎克雷伯菌（KP）是一種常見的革蘭陰性桿菌，常定植于人體皮膚、鼻咽、腸道等處[2]，可透過內(nèi)皮和腸道屏障經(jīng)門靜脈或膽道感染引起細(xì)菌性肝膿腫；若侵入眼內(nèi)可導(dǎo)致EE，其所表現(xiàn)出的臨床癥狀不典型且起病急、發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可造成眼內(nèi)多種組織的破壞[3]。本研究回顧性分析了由KPLA繼發(fā)EE患者的臨床特征、診治方案及預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

將2019年1月—2020年12月就診于我院的肺炎克雷伯菌性肝膿腫（KPLA）繼發(fā)EE的患者納入研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肝膿腫且肝穿刺細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)KP陽性；②至少1眼眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)KP陽性；③具有感染性化膿性眼內(nèi)炎癥的體征；④入院后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素局部及全身治療；⑤單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行患眼玻璃體腔注藥術(shù)、玻璃體切除術(shù)或眼內(nèi)容物剜除術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患眼有外傷、內(nèi)眼手術(shù)、角膜潰瘍及青光眼病史的患者。

收集患者的性別、年齡、首診科室、發(fā)熱及持續(xù)時(shí)間、全身疾病等一般資料；記錄患者眼部表現(xiàn)，包括眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及眼底等專科情況；獲取患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查、病理學(xué)檢查及眼眶CT、眼部B超等影像學(xué)檢查結(jié)果。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

納入研究的6例KPLA繼發(fā)EE患者均為男性，平均年齡（56.8±9.8）歲；其中首診的科室為眼科3例，非眼科3例；就診前5～10 d內(nèi)持續(xù)發(fā)熱者5例，且5例患者患有糖尿病；無發(fā)熱癥狀者1例，為胃惡性腫瘤化療術(shù)后患者；另外，6例患者中，合并高血壓者2例，低鉀血癥者2例，腎膿腫者1例，同時(shí)合并感染性休克、胸腔積液以及低蛋白血癥者2例，合并糖尿病性酮癥酸中毒、克雷伯桿菌敗血癥、腿膿腫以及肺膿腫伴肺炎者1例；6例患者診斷為KPLA后約2～6 d后均出現(xiàn)不同程度的視力下降、眼紅、眼痛等眼部癥狀，經(jīng)眼科檢查確診為EE。

6例KPLA繼發(fā)EE的患者中，5例累及單眼，1例累及雙眼。所有患者在就診前均出現(xiàn)眼部不適，主要為不同程度的視力下降，其中4例伴有患眼脹痛。6例患者中眼部不適時(shí)間持續(xù)15 d以上者4例，其就診時(shí)視力無光感，另外2例患者為近3 d內(nèi)眼部不適，就診時(shí)視力分別為手動(dòng)或者光感視力。6例患者中，2例患者出現(xiàn)眼瞼皮膚充血腫脹，眼球突出、轉(zhuǎn)動(dòng)困難。所有患者均有不同程度的結(jié)膜充血水腫；角膜水腫者3例，透明者2例，灰白色渾濁者1例；除角膜灰白色混濁患者眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清外，其余5例患者均可見不同程度的前房炎癥反應(yīng)，包括炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)（裂隙燈下觀察到房水細(xì)胞）和房水蛋白濃度的升高（裂隙燈下觀察到房水閃輝），并伴有明顯的前房積膿或纖維滲出物，滲出膜遮蓋瞳孔，5例患者的視網(wǎng)膜受累情況因玻璃體混濁導(dǎo)致無法通過間接眼底鏡檢查。

2.2輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，所有患者的炎性指標(biāo)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等）均有不同程度的升高。6例患者均行外周靜脈血、房水/玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)，其中血培養(yǎng)KP陽性者5例，陰性者1例，所有患者房水/玻璃體培養(yǎng)KP均為陽性；藥敏試驗(yàn)提示6例患者均對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松等三代頭孢類抗生素及亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素敏感，對(duì)環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗生素敏感者5例，耐藥者1例。

2例眼球突出、轉(zhuǎn)動(dòng)困難合并眼瞼充血腫脹的患者眼眶CT檢查顯示，眼球壁增厚，眶區(qū)斑片狀軟組織密度影，邊界模糊，提示合并眶周感染（均為左眼），結(jié)合相關(guān)癥狀和體征，提示全眼球炎（圖1）。6例患者的眼部B超檢查顯示，玻璃體腔均可見到不同程度的密集點(diǎn)線狀、絮狀混濁表現(xiàn)，后運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（＋），提示眼內(nèi)炎；合并視網(wǎng)膜增殖脫離者1例（圖2A），合并脈絡(luò)膜脫離者1例（圖2B）。

3例行眼內(nèi)容物剜除術(shù)的患者術(shù)中刮除眼內(nèi)組織，可見膿性膠凍樣的玻璃體組織，病理學(xué)檢查HE染色結(jié)果顯示角膜上皮不均勻增生增厚，基質(zhì)層膠原纖維腫脹，其間炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，虹膜基質(zhì)層血管擴(kuò)張充血，見大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3A）；玻璃體內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死組織（圖3B）；眼內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜組織內(nèi)見大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3C）。

2.3治療及預(yù)后

本研究納入的6例（7眼）KPLA繼發(fā)EE患者中，1例（1眼）因角膜混濁嚴(yán)重且合并全眼球炎直接行眼內(nèi)容物剜除術(shù)；2例（2眼）單獨(dú)行玻璃體腔注藥術(shù)，術(shù)中注入萬古霉素及頭孢他啶，術(shù)后均因眼內(nèi)炎癥持續(xù)加重最終行眼內(nèi)容物剜除術(shù)；2例（3眼）行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥治療，術(shù)中注入萬古霉素及頭孢他啶，其中1例（2眼）術(shù)后因全身情況較差未能復(fù)診，另1例末次復(fù)診時(shí)意識(shí)不清，視力檢查不配合，眼瞼、球結(jié)膜充血，角膜窺不清，可見黃白色組織附著；1例（1眼）患者因不能耐受手術(shù)而采取保守治療，末次復(fù)診時(shí)患眼視力無光感，前房炎癥反應(yīng)仍明顯，瞳孔區(qū)可見機(jī)化膜，眼部B超檢查示患眼玻璃體混濁，視網(wǎng)膜增殖脫離。

3討論

EE是一種嚴(yán)重的眼部感染，作為眼科急癥之一，可以導(dǎo)致患眼視力的永久性喪失[4]。KPLA是EE的一個(gè)易感因素[5]，KP通過莢膜致病，自身具有抵抗巨噬細(xì)胞吞噬的作用，因而容易發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染[6]；另外，KP引起的炎癥反應(yīng)可以破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使細(xì)菌更易通過受損的屏障，從而導(dǎo)致眼內(nèi)炎癥[7]。

EE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常急性起病，最常見的全身癥狀為發(fā)熱，眼部癥狀常表現(xiàn)為視力下降、眼紅以及疼痛等不適，眼內(nèi)表現(xiàn)通常是彌漫性炎癥[8]。需要注意的是，患者臨床表現(xiàn)及眼內(nèi)炎癥的類型，對(duì)確認(rèn)病原微生物具有一定指導(dǎo)意義[9]。當(dāng)懷疑高毒力KP感染患者時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的體溫變化，當(dāng)有新的轉(zhuǎn)移性感染灶出現(xiàn)時(shí)，往往伴隨發(fā)熱癥狀。本研究納入的KPLA繼發(fā)EE患者在就診前5～10 d均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。此時(shí)應(yīng)積極尋找新感染灶并進(jìn)行及時(shí)有效處理。

EE的早期診斷和及時(shí)有效治療對(duì)挽救視力至關(guān)重要[10-11]。研究表明，一旦KP侵入眼內(nèi)，便會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞在12 h內(nèi)發(fā)生不可逆損傷[12]。但由于EE患者常伴有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病，眼部癥狀相對(duì)于全身表現(xiàn)較輕，往往容易被忽視而延誤診治。在收集的6例EE患者中，有3例患者因糖尿病、感染性休克、低蛋白血癥等全身性疾病分別首診于非眼科科室，早先出現(xiàn)的視力下降、眼紅、眼痛等眼部癥狀易被忽視，致使到眼科就診時(shí)眼內(nèi)炎癥已十分嚴(yán)重，盡管進(jìn)行了眼內(nèi)注射敏感抗生素或聯(lián)合玻璃體切除治療最終也無法挽回視力，甚至需剜除眼內(nèi)容物以控制炎癥擴(kuò)散。

細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)為EE的診斷和治療提供了金標(biāo)準(zhǔn)，但普通細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，且當(dāng)細(xì)菌計(jì)數(shù)較低或患者接受抗生素治療后，培養(yǎng)陽性率將下降[13]，可能會(huì)導(dǎo)致誤診或延診。在未確定病原菌前，為防止眼內(nèi)炎癥進(jìn)一步加重，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素積極治療。以往研究表明，頭孢菌素、碳青霉烯類和氟喹諾酮類等抗生素對(duì)治療KP有效，而萬古霉素對(duì)革蘭陰性菌無抗菌活性[14]，這也與本研究患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果基本一致。因此，在EE患者的病原學(xué)結(jié)果未出之前，可選用以頭孢他啶為代表的三代頭孢菌素和以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，后依照藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整為合適的抗生素。除KP以外，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等也是常見的EE致病菌[15]。幾乎所有的EE患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的眼痛、視力下降癥狀，并伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)，僅從臨床表現(xiàn)很難確認(rèn)致病菌的種類。但KP同時(shí)引起肺炎和EE的概率較其他菌種更高，肝膿腫繼發(fā)的EE病情進(jìn)展更為迅速[16]。在臨床工作中，醫(yī)生雖然可以根據(jù)患者的病史與體征作出一定的推斷并經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，但也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行眼內(nèi)液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，盡早更換敏感性抗生素。

總之，對(duì)于KP所致的侵襲性感染性疾病，病情進(jìn)展快，且在疾病早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散，預(yù)后相對(duì)較差。造成上述現(xiàn)象的原因主要包括以下幾方面：①宿主本身存在導(dǎo)致免疫功能下降的疾病，如本次觀察到的6例感染性眼內(nèi)炎的病人存在糖尿病、嚴(yán)重的感染、化療術(shù)后等不良全身情況，其中合并糖尿病者居多。②所有患者就診時(shí)均出現(xiàn)視力下降，即眼部癥狀出現(xiàn)至眼科確診時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致就診時(shí)眼部感染難以控制。③不同時(shí)期、不同區(qū)域的致病菌譜以及病原體對(duì)抗生素的敏感性有明顯的差異[17]，并且抗生素使用方式不規(guī)范，導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。目前有報(bào)道指出，已經(jīng)出現(xiàn)耐碳青霉烯類、產(chǎn)ESBL高毒力肺克菌株等耐藥患者的報(bào)道[18]，同時(shí)由于血-視網(wǎng)膜屏障的存在，抗菌藥物無法在眼內(nèi)達(dá)到有效抑菌濃度[19]。

綜上所述，EE是一種嚴(yán)重的眼部感染性疾病，雖發(fā)病率低，但進(jìn)展迅速，預(yù)后差。正確的早期診斷對(duì)于EE患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要，我們建議外科醫(yī)生在診斷和治療肝膿腫患者時(shí)應(yīng)注意患者眼部的癥狀，特別是對(duì)于肝膿腫合并全身原發(fā)性或繼發(fā)性免疫受損疾病患者，如糖尿病、化療術(shù)后等，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀或視力下降、眼紅、眼痛等眼部不適時(shí)，應(yīng)建議患者立即去眼科門診就診并定期隨診，以警惕眼內(nèi)炎的發(fā)生。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)QYFYWZLL27776）。所有試驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：李清華、劉桂波、尹曉妮、何宏、陳秋盧、段凝、魏向陽參與了研究設(shè)計(jì)；李清華、李瑛、杜兆東參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強(qiáng)）