馮秋月　孟凡榮

【摘要】 針對器械檢查教學(xué)中存在的難點(diǎn)問題，比如心電圖知識深?yuàn)W抽象、枯燥難記，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情不高；血?dú)夥治鲇⑽妮^多，代償公式復(fù)雜，理解困難；肺功能研究起步晚，概念不易理解，學(xué)生感性認(rèn)識不足等，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，心電圖采用移動(dòng)學(xué)習(xí)（mobile learning，M-learning）聯(lián)合速記法、比喻法進(jìn)行教學(xué)，血?dú)夥治霾捎没诎咐慕虒W(xué)法（case-based learning，CBL）、基于問題的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法教學(xué)，肺功能采用講授法聯(lián)合比喻法教學(xué)，以期提高器械檢查教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 心電圖；血?dú)夥治?；肺功能；診斷學(xué)

文章編號：1672-1721（2024）02-0004-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R44；G424.1

診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)生的必修課中被稱為橋梁課程，地位舉足輕重，不可動(dòng)搖。心電圖、肺功能和血?dú)夥治霰粴w到器械檢查中，很長時(shí)間以來被醫(yī)學(xué)生視如“天書”，難以學(xué)習(xí)理解，更難運(yùn)用到臨床實(shí)際工作中。

1 心電圖檢查的教學(xué)難點(diǎn)及教學(xué)方法

1842年法國科學(xué)家Mattencci首次發(fā)現(xiàn)了心臟的電活動(dòng)，經(jīng)過100多年的發(fā)展，目前心電圖機(jī)日臻完善，不僅記錄清晰、抗干擾能力強(qiáng)，而且便攜，具有自動(dòng)分析診斷功能。心電圖檢查是診斷心血管疾病最普遍的方法，也是臨床工作中最基礎(chǔ)的檢查之一，因其無創(chuàng)價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，在判斷心肌梗死、肺栓塞、心律失常等急危重癥疾病中有不可取代的地位，得到廣大醫(yī)護(hù)和患者的認(rèn)同。

由于心電理論和向量知識深?yuàn)W抽象，心電圖形態(tài)特征分散龐雜、枯燥難記，心電圖教學(xué)一直是診斷學(xué)教學(xué)難點(diǎn)，學(xué)生對學(xué)習(xí)心電圖的熱情不高，教師授課和學(xué)生學(xué)習(xí)均感到困難[1]。因此，多種教學(xué)方式聯(lián)合應(yīng)用更能激發(fā)學(xué)生的興趣，能明顯提高教學(xué)效果?，F(xiàn)將M-learning聯(lián)合速記法、比喻法的心電圖教學(xué)方法介紹如下。

目前，數(shù)字技術(shù)正在改變著人們的生活、學(xué)習(xí)和娛樂方式。M-learning被稱為移動(dòng)學(xué)習(xí)，是基于無線通信技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，利用各種移動(dòng)設(shè)備，比如手機(jī)、iPad和電腦獲得教育資源的模式[2]。智能手機(jī)和平板電腦使人們可以不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，輕松獲取大量信息。學(xué)習(xí)方面，學(xué)生可以使用移動(dòng)設(shè)備實(shí)時(shí)訪問在線資料，軟件應(yīng)用程序可實(shí)現(xiàn)脫機(jī)時(shí)使用題庫。在過去的幾年中，移動(dòng)學(xué)習(xí)迅速進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，移動(dòng)設(shè)備上的許多醫(yī)學(xué)知識都涉及評估，教育形式與技術(shù)之間似乎有很好的匹配。學(xué)生喜歡在獲得實(shí)踐學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)后立即將所學(xué)知識應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)生活中，因此，醫(yī)學(xué)教育必須改變以適應(yīng)新一代的學(xué)習(xí)者，并為他們進(jìn)入所選專業(yè)的實(shí)踐做好準(zhǔn)備。移動(dòng)學(xué)習(xí)有很多顯著的優(yōu)勢，包括高獲取、低成本、便利性、情境性學(xué)習(xí)等，學(xué)習(xí)者與導(dǎo)師之間以及學(xué)習(xí)者與其他學(xué)習(xí)者之間可以持續(xù)溝通和互動(dòng)，學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中也可進(jìn)行自我評估。但利用移動(dòng)設(shè)備學(xué)習(xí)也有缺點(diǎn)，包括技術(shù)不足導(dǎo)致可用于多種用途的設(shè)備會(huì)分散學(xué)生學(xué)習(xí)注意力，移動(dòng)設(shè)備的個(gè)人使用與專業(yè)使用、教育使用之間的障礙可能被打破，尤其在臨床培訓(xùn)場所，學(xué)生們因使用移動(dòng)設(shè)備導(dǎo)致課上分心走神，常見的狀況為學(xué)生們未注意臨床教師的病房內(nèi)授課指導(dǎo)或?qū)＜业姆窒頃?huì)議，而是在他們的移動(dòng)設(shè)備上瀏覽社交軟件。盡管存在這些不足，但毫無疑問，移動(dòng)學(xué)習(xí)仍有很大的潛力，學(xué)生能從移動(dòng)設(shè)備中快速獲取信息。在臨床環(huán)境中使用移動(dòng)設(shè)備的其他優(yōu)點(diǎn)包括獲得和保留新知識、方便攜帶、改善通信等。未來移動(dòng)優(yōu)先的戰(zhàn)略，即電子學(xué)習(xí)的提供者首先考慮移動(dòng)設(shè)備上的用戶體驗(yàn)，會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)者越來越多地期望電子學(xué)習(xí)能在移動(dòng)設(shè)備上無縫運(yùn)行。授課前讓學(xué)生預(yù)習(xí)本次課程的心電圖相關(guān)知識，進(jìn)行M-learning，通過網(wǎng)絡(luò)及移動(dòng)設(shè)備能夠便捷地獲取學(xué)習(xí)資料為后續(xù)速記法、比喻法的掌握打下基礎(chǔ)。速記法可以將深?yuàn)W難懂的心電基礎(chǔ)知識變得簡單、直觀，便于記憶。對于心電圖特征的速記法，有很多口訣，比如“電軸左偏，口對口向左走；電軸右偏，尖對尖向右偏。心房撲動(dòng)波浪起，房顫無P鋸齒波；若問心?？碤寬，保證超過1小格；ST迎風(fēng)紅旗展，透壁心梗是楚歌；ST下移還能救，救不及時(shí)變大Q”。反映心律失常的口訣，比如“一度阻滯P-R長，別的波形沒得說；2.1阻滯波距縮，直至脫落一組波；2.2阻滯波距好，突然脫落一組波；三度阻滯叫脫節(jié)，房室分家難撮合；本來主波上下分，左前阻滯倒個(gè)個(gè)”。類似的口訣還有很多，內(nèi)容通俗易懂，不僅用歌謠的形式總結(jié)了正常心電圖、電軸偏移和心臟增大、心律失常等多項(xiàng)內(nèi)容，還簡化了文字，便于速記。運(yùn)用比喻的方法形象地將心梗圖形的心電圖特征喻為“紅旗展”，對重點(diǎn)內(nèi)容有畫龍點(diǎn)睛的作用，可以幫助學(xué)生快速記憶常見的重要心電圖波形，再結(jié)合教師的課堂講解，可起到事半功倍的效果。

2 血?dú)夥治鰴z查的教學(xué)難點(diǎn)及教學(xué)方法

血?dú)夥治鰴z查不僅是呼吸科的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，也是其他臨床學(xué)科重要的檢查方法，尤其在評判病人病情嚴(yán)重程度上具有舉足輕重的地位。比如判斷支氣管哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度時(shí)，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞45 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg則為重度，pH值降低為危重。呼吸衰竭的判斷也需要血?dú)庵笜?biāo)支持。掌握血?dú)夥治龅幕局R是每位臨床醫(yī)務(wù)工作者必備的基本功，但血?dú)夥治鲎兓獪y，不僅是數(shù)值的改變，還有晦澀難記的代償公式。每個(gè)血?dú)庵笜?biāo)都用英文代碼，還需分辨大小寫，難度系數(shù)明顯增加，比如“pH”表示酸堿度，目前很多臨床醫(yī)生總寫為“PH”，是不準(zhǔn)確的，對于學(xué)生而言，更難正確書寫。血?dú)夥治鰯?shù)值量大且數(shù)值相近，記憶起來相對困難，在有限的時(shí)間里要求學(xué)生熟記大量的、聯(lián)系不緊密的甚至是孤立的數(shù)字及英文標(biāo)志，是學(xué)生不能熟練掌握血?dú)夥治龅闹饕?，使用多種教學(xué)方法與教學(xué)模式結(jié)合，將有利于掌握血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用，以指導(dǎo)治療。

采用CBL結(jié)合PBL教學(xué)方法并聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法的案例展示進(jìn)行講授。CBL被定義為是一種基于案例的教育方法，以醫(yī)療記錄分析為基礎(chǔ)，旨在恢復(fù)真實(shí)的臨床場景，并促使學(xué)生識別和開發(fā)新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域。CBL是以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)[3]，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，CBL是結(jié)果導(dǎo)向的，注重培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评砟芰?。許多研究發(fā)現(xiàn)，CBL可以提高住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐、解決問題和分析問題的能力。PBL產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代的教育倡議，主要源于行為心理學(xué)的理論進(jìn)步。研究人員證明，在試圖理解基本原則之前，先專注于問題的學(xué)習(xí)者比使用傳統(tǒng)方法（首先提出基本原則，然后將其應(yīng)用于特定問題）的學(xué)習(xí)者能取得同等或更大的成功。PBL最初是在加拿大麥克馬斯特大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育背景下由Howard Ba開發(fā)和應(yīng)用的，此后不久，在歐洲和澳大利亞的馬斯特里赫特大學(xué)和紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)建立了基于問題的學(xué)習(xí)課程。過去的30年里，澳大利亞和海外的許多其他醫(yī)學(xué)院都采用PBL設(shè)計(jì)了新的醫(yī)學(xué)課程，或重新設(shè)計(jì)了現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程。在西方國家，盡管PBL不是每門醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，但幾乎所有課程都至少包含PBL的一些組成部分。PBL被定義為“由臨床、社區(qū)或科學(xué)問題激發(fā)并圍繞其進(jìn)行的主動(dòng)學(xué)習(xí)”。PBL不僅是提供一個(gè)解決問題的機(jī)會(huì)，還是讓解決問題成為學(xué)習(xí)PBL的主要原因，學(xué)習(xí)開始于學(xué)習(xí)者尋求解決的問題、疑問或難題，因此PBL是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以帶教老師為引導(dǎo)的新型教學(xué)模式[4]。點(diǎn)撥教學(xué)法針對教學(xué)過程中存在的學(xué)生的思維障礙、知識邏輯障礙等，用畫龍點(diǎn)睛的點(diǎn)撥方法將學(xué)生的思維和知識邏輯化貫通，啟發(fā)學(xué)生自行思考和研究，最終讓學(xué)生自己尋求到知識的鞏固和多樣化應(yīng)用的樂趣[5]。通過PBL以及傳統(tǒng)教學(xué)方法使學(xué)生更加系統(tǒng)地掌握不同疾病狀態(tài)血?dú)鈹?shù)值，比如低氧血癥、呼吸衰竭等異常血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)，然后引入相關(guān)案例展開并設(shè)問，將內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)知識有機(jī)結(jié)合，提高對血?dú)夥治鲞\(yùn)用率的同時(shí)，加深對引起血?dú)猱惓＜膊〉睦斫狻?/p>

案例1，分析肺栓塞導(dǎo)致的缺氧性呼吸衰竭?；颊邽槔夏耆耍?，77歲，既往高血壓、腦梗塞病史。此次突發(fā)胸悶、大汗20 h來院。給予心電監(jiān)護(hù)，血壓（blood pressure，BP）50～121 mmHg/30～87 mmHg、心率（heart rate，HR）66～106次/min、呼吸（respiration，RR）12～20次/min、經(jīng)皮血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）82%～91%，予血管活性藥物和吸氧對癥等治療。查體，神志清，精神差，頸靜脈怒張，雙肺未聞及干濕啰音，心率106次/min，心律齊，劍突下可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）＞主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2），雙下肢不腫。血?dú)夥治觯‵iO2 50%），pH值7.45、PaCO2 31.6 mmHg、PaO2 59.8 mmHg、碳酸氫根（HCO3-）20 mmol/L，血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）800 pg/mL。超聲心動(dòng)圖顯示，右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓（中）。

案例2，分析胸腔積液導(dǎo)致的低氧血癥?；颊邽槟行裕?3歲，既往體健，咳嗽、胸悶9 d。胸部X射線檢查，右側(cè)胸腔積液。查體，神志清，精神可，右下肺呼吸音消失，心律齊。血?dú)夥治觯ㄎ次酰?，pH值7.46、PaCO2 33.1 mmHg、PaO2 65.9 mmHg、HCO3- 26 mmol/L，BNP 100 pg/mL。

對2個(gè)病例進(jìn)行討論，學(xué)生在帶教教師引導(dǎo)下點(diǎn)撥分析什么是酸中毒、堿中毒、低氧血癥等，什么是Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，二重酸堿失衡、三重酸堿失衡的運(yùn)算等，識記血?dú)獾恼Ｖ?，與異常結(jié)果進(jìn)行對比分析，得出異常值的臨床意義。讓學(xué)生深入實(shí)踐，增強(qiáng)學(xué)生主人翁意識，激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，讓學(xué)生明白每種疾病都會(huì)有各自的血?dú)馓攸c(diǎn)，但又有相通的共性。點(diǎn)撥學(xué)生在不同的病因、伴或不伴二氧化碳潴留情況下，糾正缺氧需采用不同方法。例如：胸腔積液導(dǎo)致肺組織受壓而氧供不足，抽取胸腔積液解除肺的壓迫可緩解缺氧；肺栓塞是因肺動(dòng)脈血栓阻塞導(dǎo)致通氣與血流灌注比值（V/Q）比例失調(diào)造成缺氧性呼吸衰竭，抗凝或溶栓治療后血栓逐漸變小或消失便可緩解缺氧。同時(shí)，總結(jié)患者疾病的臨床特點(diǎn)、原因、診斷方法、治療方案、機(jī)械通氣注意事項(xiàng)等，將導(dǎo)致低氧血癥相關(guān)疾病的診療思路以實(shí)例形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，從而取得滿意的教學(xué)效果。

3 肺功能檢查分析的教學(xué)難點(diǎn)及教學(xué)方法

肺功能檢查對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義，也是外科術(shù)前評估的重要項(xiàng)目之一。隨著慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病發(fā)病率逐年升高，吸煙人數(shù)的增多及人們對醫(yī)療保健意識提高，肺功能檢查逐漸發(fā)展普及。但大多數(shù)學(xué)生對肺功能檢查知識缺乏興趣，掌握不足，因此，急需改進(jìn)教學(xué)手段，采用更靈活的教學(xué)方式提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力。

肺功能檢查適用于呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷、呼吸困難的病因鑒別、評估病變部位、判斷病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后、評定藥物或其他治療方法療效、評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動(dòng)強(qiáng)度耐受力及對危重病人的監(jiān)護(hù)等方面[6-7]。肺功能的許多概念很抽象，不易理解，我國的肺功能研究雖開始于20世紀(jì)50年代，但肺功能檢查的臨床應(yīng)用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他疾病的功能檢查（比如心功能、肝功能、腎功能等）。目前，肺功能檢查主要在一些三級醫(yī)院中開展，大多數(shù)基層醫(yī)院對肺功能的認(rèn)識不足，因而臨床上罕見應(yīng)用。隨著慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率的升高，肺功能檢查越來越重要。國際上慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）對慢性阻塞性肺疾病的分級需依據(jù)肺功能指標(biāo)，國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《支氣管哮喘防治指南》[8]《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》[9]等疾病診治指南中，均將肺功能作為這些疾病的診斷和嚴(yán)重度分級的重要指標(biāo)，甚至是金標(biāo)準(zhǔn)。

肺功能檢查的指標(biāo)眾多，線條圖形分析抽象，缺乏視頻、聲頻、動(dòng)畫、圖片等生動(dòng)直觀的教學(xué)方法，教學(xué)不夠形象直觀，學(xué)生感性認(rèn)識不足，這些都會(huì)影響初學(xué)者對肺功能知識的更好理解和掌握。目前國內(nèi)大多數(shù)的肺功能檢查技術(shù)教學(xué)都是純理論性的學(xué)習(xí)，以課堂講授為主，知識點(diǎn)多，課時(shí)緊張，學(xué)生很難掌握，臨床中更是應(yīng)用不足。

對于學(xué)生們感到乏味苦澀的知識，采用比喻法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。例如：為了讓學(xué)生意識到肺功能檢查質(zhì)量控制的重要性，可以采用比喻的方式，如“辛辛苦苦打工1年，拿到工資，首先辨別貨幣真假。如果是假幣拿著回家沒有意義”。由此向?qū)W生強(qiáng)調(diào)肺功能檢查質(zhì)量控制不到位，得到的報(bào)告相當(dāng)于假幣，對臨床無指導(dǎo)價(jià)值，以加強(qiáng)學(xué)生的記憶和印象。肺功障礙類型常見的是阻塞性通氣功能障礙，肺功能指南推薦以第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）（FEV1/FVC）≥92%預(yù)計(jì)值為正常，避免與慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（FEV1/FVC＜70%）混淆。為解釋清楚可舉例說明，比如“患者林某，壯年，其FEV1為1.96 L，F(xiàn)VC為2.7 L，實(shí)際FEV1/FVC為72%。根據(jù)林某的身高、體質(zhì)量、年齡等計(jì)算，其FEV1/FVC至少應(yīng)該是83%。實(shí)際的FEV1/FVC除以預(yù)測的FEV1/FVC即72%/83%=86.74%，很明顯＜92%，即可診斷阻塞性通氣功能障礙”。由此可總結(jié)一句話，“實(shí)際FEV1/FVC除以預(yù)測的FEV1/FVC，假如＜92%，即可診斷阻塞性通氣功能障礙”。多種教學(xué)方法結(jié)合使用，可以讓一節(jié)死氣沉沉的“填鴨”課變得生動(dòng)有趣，轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和樂趣。

綜上所述，通過對診斷學(xué)中心電圖、肺功能和血?dú)夥治龆鄻踊虒W(xué)的研究，探討解決問題的相應(yīng)對策，采用合理的教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生有耐心學(xué)習(xí)及探究，對提高疾病的診治水平起到積極的促進(jìn)作用。選取M-learning聯(lián)合速記法、比喻法及CBL、PBL聯(lián)合點(diǎn)撥教學(xué)法教學(xué)，不斷探索新的教育模式和教學(xué)方法，有助于醫(yī)學(xué)生夯實(shí)基礎(chǔ)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維能力和解決問題的能力，為社會(huì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才。

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（編輯：郭曉添）

作者簡介：馮秋月，女，碩士，副主任醫(yī)師，講師。