馮偉　陳史蓉　但淑杰

【摘要】 全科醫(yī)生是慢性疾病管理的中流砥柱，一段時間以來慢性疾病管理的重點主要是針對中老年人群，而對兒童慢性疾病的管理關(guān)注度明顯不夠，亟待進一步加強?！叭娑ⅰ闭邔嵤┮院?，隨著兒童出生人口數(shù)量的不斷增加，兒童慢性疾病人數(shù)也在不斷增多，兒科慢性疾病管理問題則更加突出。兒童哮喘作為兒童時期常見慢性疾病之一，絕大部分病例可以在基層醫(yī)療機構(gòu)得到有效控制并跟蹤隨訪管理。目前國內(nèi)的兒童哮喘患病率逐年升高，哮喘控制水平并不理想。2016年上海兒童醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立兒童哮喘門診，希望從兒童最常見的慢性疾病——兒童哮喘入手，把處于穩(wěn)定期的哮喘兒童交給社區(qū)全科醫(yī)生進行隨訪管理，以減小大醫(yī)院的就診壓力，探索兒科醫(yī)聯(lián)體分級診療新模式。通過對惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童哮喘門診工作的分析總結(jié)，探索在社區(qū)醫(yī)院開展兒科常見慢性疾病的規(guī)范治療與管理的主要難點，以期為緩解轄區(qū)內(nèi)兒童的就醫(yī)壓力，減輕上級醫(yī)院兒科門診的負(fù)擔(dān)，探索兒童慢性疾病的全科醫(yī)生管理提供經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】 慢性疾病；兒童哮喘；社區(qū)管理；全科醫(yī)生

文章編號：1672-1721（2024）02-0007-04? ? ?文獻標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R725.6

全科醫(yī)生是慢性疾病管理的重要組成部分，一段時間以來慢性疾病管理的重點主要是針對中老年人群，而對兒童慢性疾病的管理關(guān)注度明顯不夠，管理亟待進一步加強。目前兒童就診主要集中在二、三級綜合醫(yī)院或兒童專科醫(yī)院，隨著?？漆t(yī)學(xué)的發(fā)展，兒科這一綜合性學(xué)科的發(fā)展相對滯后，與日益增長的就診需求形成了鮮明的供求矛盾，兒科“一床難求”的現(xiàn)狀困擾著不少家庭[1]?！叭娑ⅰ闭邔嵤┮詠?，隨著出生人口數(shù)量的不斷增加，兒科醫(yī)療服務(wù)供需矛盾更加突出，同樣，兒童慢性疾病的管理任務(wù)也日益加重。一直以來兒童的健康管理由社區(qū)兒保醫(yī)生承擔(dān)，但主要針對的是0～3歲的嬰幼兒，且管理范圍集中在預(yù)防接種領(lǐng)域，對于兒科慢性疾病的管理涉及不多。兒科慢性疾病的管理通常需要有開設(shè)兒科門診的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，由兒科醫(yī)生專門進行管理。但與此形成鮮明對比的是一些即使擁有兒科門診的基層醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作量逐年減少，愈發(fā)冷清，兒科門診逐漸萎縮甚至停診，兒童慢性疾病的管理面對較大壓力，這一情形直接限制了全科醫(yī)生在兒童疾病預(yù)防中的作用，兒童慢性疾病的管理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療機構(gòu)并未得到有效開展。兒童哮喘作為兒童時期常見慢性疾病之一，絕大部分病例可以也應(yīng)該在基層醫(yī)療機構(gòu)得到有效控制并隨訪管理。當(dāng)前國內(nèi)的兒童哮喘患病率逐年升高，哮喘控制水平并不理想[2]。在此背景下，2016年上海兒童醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合浦東新區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同成立了兒童哮喘門診，上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也積極參與其中。兒童哮喘門診成立后，上海兒童醫(yī)學(xué)中心對社區(qū)全科醫(yī)生進行兒童哮喘規(guī)范化診療、隨訪、健康教育等專業(yè)培訓(xùn)，希望從兒童最常見的慢性疾病——兒童哮喘入手，探索兒科醫(yī)聯(lián)體分級診療新模式。

2016年起，上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科將確診的哮喘患兒根據(jù)屬地原則交由所屬轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生進行跟蹤隨訪、管理，實現(xiàn)哮喘兒童就近看病、分級診療的目標(biāo)?；菽仙鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童哮喘門診于2016年7月正式開診，開診以來也確實給轄區(qū)居民及兒童帶來一定的便利，但也面臨諸多困難，包括工作量不足、人員缺乏、政策缺失等，兒童慢性疾病的社區(qū)管理任重而道遠(yuǎn)。本研究簡要通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，查閱近5年以來惠南社區(qū)兒童哮喘門診的工作資料并做出分析。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2017—2021年惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童哮喘門診工作資料，對確診哮喘兒童納入全科醫(yī)生進行績效管理，哮喘確診病例均經(jīng)過上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科專家確診，符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS），查閱2017—2021年惠南社區(qū)兒童哮喘門診工作資料，對兒童哮喘門診納入規(guī)范管理人數(shù)、年門診量、處方平均費用、肺功能檢查人次、霧化吸入次數(shù)等工作量進行初步統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2017—2021年納入慢性疾病管理人數(shù)及兒童哮喘年門診量穩(wěn)步增長，2021年出現(xiàn)短暫下降，兒童哮喘門診處方平均費用則相差不大，肺功能檢查及霧化吸入人次在2020年、2021年則出現(xiàn)明顯下降，見表1。

3 討論

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”），是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，我國兒童哮喘的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢。根據(jù)2010年第三次全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，上海地區(qū)的兒童哮喘患病率最高（7.57%）時超過了20萬人[4]。兒童哮喘需要長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療，治療周期較長，需要定期隨訪管理。一段時間以來大醫(yī)院兒科門診已經(jīng)人滿為患，且其中一部分為復(fù)診、隨訪管理患兒，占去了本已十分緊缺的部分兒科醫(yī)療資源。2016年開始，惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過與三級醫(yī)院互動，將在三級醫(yī)院就診明確的、在二級和社區(qū)醫(yī)院也能進行后續(xù)復(fù)診、隨訪的常見病患兒逐漸引到社區(qū)就診、管理。兒童慢性疾病的管理工作在基層醫(yī)療機構(gòu)中開展不多，一段時間基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要承擔(dān)兒童保健管理工作，真正把兒童慢性疾病納入管理的則少之又少，原因是多方面的。本研究中惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近5年來兒童哮喘門診整體工作量不大，甚至在2020年、2021年業(yè)務(wù)量呈現(xiàn)下降趨勢，肺功能檢查及霧化吸入人數(shù)也明顯減少，可能與疫情特殊時期家長會減少兒科就診次數(shù)，非必要時盡量少去醫(yī)院有關(guān)。但除此之外更多的原因仍然集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本身，兒童慢性疾病納入全科醫(yī)生管理任重而道遠(yuǎn)。

3.1 兒科門診不完善

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在兒科常見疾病診療中發(fā)揮的作用極為有限，這成為兒科常見疾病控制效果不佳、衛(wèi)生經(jīng)濟投入較大的重要影響因素[5]。現(xiàn)實中多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有獨立開設(shè)兒科門診，以上海浦東新區(qū)為例，浦東新區(qū)共有45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具有兒科綜合門診的不足5家，占比僅11.1%，且部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并不具備門診輸液功能，難以實現(xiàn)兒童住院治療，滿足不了兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的需求。兒童哮喘門診的開診僅僅是對兒童某一單一病種進行管理的一種嘗試，離兒科綜合門診的完全開設(shè)還有較遠(yuǎn)距離。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童藥物單一、品種有限、規(guī)格缺乏，同時對兒童診療的相關(guān)檢驗設(shè)備投入嚴(yán)重不足，甚至缺乏化驗、攝片等基本檢查。兒童就醫(yī)具有成人不可比擬的特殊性，相對成人，兒童診療不但需要投入更多的人力成本，就醫(yī)流程更復(fù)雜，而且治療難度更大[6]，這是許多基層醫(yī)療機構(gòu)放棄兒科門診的主要原因之一?；菽仙鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在成立兒童哮喘門診之前并沒有開設(shè)兒科，全科醫(yī)生在接診兒童患者時絕大多數(shù)都將患兒轉(zhuǎn)至有兒科門診的上級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本身并沒有配備兒童領(lǐng)域相關(guān)藥物，成立兒童哮喘門診以后也僅僅配備了有限的兒童藥物，霧化吸入和肺功能檢查也只是有限開放，每周僅開放2次，給兒童就診帶來諸多不便。

3.2 缺乏兒科醫(yī)生

現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)生在兒童健康領(lǐng)域發(fā)揮的作用主要集中在嬰幼兒預(yù)防接種和社區(qū)0～36個月兒童的健康管理上，也就是所謂的兒保醫(yī)生。在國家政策導(dǎo)向下，全科醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在嬰幼兒的初級保健領(lǐng)域中發(fā)揮了很大作用[7]，但全科醫(yī)生在兒童疾病診療上卻不容樂觀。雖然全科醫(yī)生在培養(yǎng)過程中接受了部分兒科相關(guān)教育和培訓(xùn)，但臨床實踐不多，具有一定能力和資質(zhì)的社區(qū)兒科醫(yī)生十分緊缺。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多并無專職的兒科醫(yī)生，多數(shù)由全科醫(yī)生兼任或全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來，兒科疾病專業(yè)性較強，兒科醫(yī)生工作強度大，職業(yè)前景、從業(yè)環(huán)境較成人科室壓力更大，這讓全科醫(yī)生面對兒科是望而卻步，不愿轉(zhuǎn)崗兒科門診，更難以對兒童慢性疾病進行有效管理?；菽仙鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有全科醫(yī)生58名，至上級?？漆t(yī)院培訓(xùn)兒科相關(guān)知識的全科醫(yī)生僅2名，占比為3.4%，且2名全科醫(yī)生均是兼任兒童哮喘門診工作，每周僅有1天時間坐診兒童哮喘門診，時間上的限制給患兒復(fù)診、隨訪等帶來諸多不便。2018年，惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其中1名全科醫(yī)生已脫離臨床工作，轉(zhuǎn)崗至兒童保健門診，而另1名全科醫(yī)生也因工作壓力大萌生退意，兒童哮喘門診面臨關(guān)門的風(fēng)險。由于基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏具有兒科資質(zhì)和診療能力較強的社區(qū)兒科醫(yī)生，兒童常見病、多發(fā)病包括兒童慢性疾病管理短時間內(nèi)在社區(qū)難以實現(xiàn)有效診療及管理。

3.3 社區(qū)醫(yī)生兒科臨床能力不足、管理水平有限

全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理的中流砥柱，但目前兒科慢性疾病并未納入到社區(qū)全科醫(yī)生管理之中，全科醫(yī)生對兒童慢性疾病的管理存在認(rèn)識不足、重視不夠等問題。由于缺乏有效的兒科專業(yè)培訓(xùn)，全科醫(yī)生對兒科常見病、多發(fā)病診治水平不高。以惠南社區(qū)兒童哮喘門診為例，全科醫(yī)生在上海兒童醫(yī)學(xué)中心僅僅參加了為期半年的培訓(xùn)便開始接手兒童哮喘的管理及兒科常見疾病的診治工作，全科醫(yī)生兒科診療能力及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。臨床實踐中，因為兒童患者年齡較小、表達能力有限、病情發(fā)展快，所以需要全科醫(yī)生掌握較多的兒科領(lǐng)域知識，具備更豐富的臨床經(jīng)驗。與成人門診相比，兒科醫(yī)師要付出更多的精力，同時還伴隨著更大的醫(yī)療風(fēng)險。全科醫(yī)生要想在兒科領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，必須提高兒科臨床知識水平及診療能力，特別是針對兒科常見病、多發(fā)病的診療能力。另外，慢性疾病管理針對的主要是老年人這一群體，慢性疾病管理在兒科領(lǐng)域涉及較少，無經(jīng)驗可循，全科醫(yī)生兒科領(lǐng)域的慢性疾病管理水平有待于進一步提高。針對這一薄弱環(huán)節(jié)上海市衛(wèi)生計生委開展了“社區(qū)全科醫(yī)生兒科業(yè)務(wù)培訓(xùn)項目”，該項目充分利用三甲兒童?？漆t(yī)院的優(yōu)秀師資力量，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師進行精準(zhǔn)靶向培訓(xùn)，推動區(qū)域內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量縱向發(fā)展，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射到社區(qū)，提高各級醫(yī)療機構(gòu)兒科服務(wù)同質(zhì)化水平，讓全市兒童享受到分級、高效、優(yōu)質(zhì)、無縫隙的一體化健康服務(wù)[8]。這一政策的實施將會促進更多基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗到兒科醫(yī)生崗位，推動基層醫(yī)療機構(gòu)兒科進一步發(fā)展。

3.4 家長對社區(qū)醫(yī)生缺乏信任

兒科病情復(fù)雜、發(fā)展快，臨床上又稱之為“啞科”，患兒不能準(zhǔn)確表達，對臨床醫(yī)生的要求會更高，家長通常習(xí)慣前往專業(yè)性更強的三級綜合或?qū)？漆t(yī)院就診。有調(diào)查研究顯示，北京市某三級甲等醫(yī)院兒科門診就診的患兒中，常見病占70%左右，并且60%可就診于合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[9]。兒童慢性疾病多數(shù)為隨訪、復(fù)診、配藥，完全能夠在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)。以兒童哮喘為例，由于哮喘診療技術(shù)相對容易掌握，治療方案較為成熟，危及生命的嚴(yán)重事件發(fā)生率較低，只要把握好急慢分治和轉(zhuǎn)診指征即可，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)是哮喘防治的最佳平臺[10]。即便如此，仍有部分家長對社區(qū)醫(yī)生不信任，由于對兒科疾病缺乏了解，家長對患兒的病情評估往往重于接診醫(yī)生，對全科醫(yī)生診療的期望值較高，對全科醫(yī)生的接診能力表示懷疑，家長對三級醫(yī)院或兒童?？漆t(yī)院的信任度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機構(gòu)。加之部分家長受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，看重的是大醫(yī)院人才和設(shè)備上的優(yōu)勢，不愿到社區(qū)就診隨訪，一定要到三級醫(yī)院就診才更加放心，導(dǎo)致兒童?？漆t(yī)院或者少數(shù)大型綜合醫(yī)院的兒科人滿為患，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒科門診門可羅雀。這一惡性循環(huán)使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接診兒童疾病的功能逐漸萎縮甚至消失。

3.5 缺乏激勵補償機制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生通過計算工作量、崗位劃分、工作年限、家庭醫(yī)生工作考核等方式計算、獲取相應(yīng)薪酬，并沒有針對兒童哮喘門診出臺專項激勵措施。因兒科慢性疾病管理未納入績效考核，故多數(shù)基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)并不重視此項工作，缺乏財政支持。對于接診兒童患者的全科醫(yī)生未給予足夠的補貼，也沒有建立明確的薪酬補償機制。薪酬與工作量是影響全科醫(yī)生工作積極性的關(guān)鍵因素。目前惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童哮喘門診與普通全科門診未單獨區(qū)分，實行統(tǒng)一的工作績效和獎懲機制，兒童哮喘門診全科醫(yī)生因工作量相對較少，收入明顯低于一般的同級別的全科醫(yī)生。建立合理的績效保障機制有利于持續(xù)調(diào)動全科醫(yī)生的工作積極性，在當(dāng)前兒科醫(yī)師嚴(yán)重短缺的情況下，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出臺更多措施，吸引并留住更多全科醫(yī)生從事或轉(zhuǎn)崗兒科專業(yè)?；菽仙鐓^(qū)霧化吸入、肺功能檢查等兒科輔助科室均由護士兼職，對護士而言這項工作沒有任何補助，因此工作積極性不高。只有真正提高兒科醫(yī)生的工資待遇，建立合理的慢性疾病管理薪酬機制，提升兒科醫(yī)生的職業(yè)幸福感，為兒科醫(yī)生創(chuàng)造良好的社會環(huán)境和工作環(huán)境，全科醫(yī)生包括護理人員才能夠腳踏實地地為社區(qū)兒童提供可及性、連續(xù)性的照護。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)也將成為?？漆t(yī)院兒科職能的有益補充。

綜上所述，針對大部分全科醫(yī)生不愿接診兒童的問題，為防止社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診逐漸萎縮甚至消失，醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)加強政策引導(dǎo)，強化基層醫(yī)務(wù)人員兒科培訓(xùn)，完善基層醫(yī)療機構(gòu)兒科診療硬件設(shè)備?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)與上級醫(yī)療單位分工合作，互幫互助，大醫(yī)院負(fù)責(zé)急、難、復(fù)雜病例救治工作，基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)診、隨訪、慢性疾病管理，從而構(gòu)建可持續(xù)、可執(zhí)行的區(qū)域兒科醫(yī)聯(lián)體。

為鼓勵全科醫(yī)生投入到兒科門診工作，應(yīng)給予績效傾斜，建立起全科醫(yī)生接診兒童患者的激勵機制，為兒科醫(yī)生創(chuàng)造良好的社會氛圍及工作環(huán)境。衛(wèi)生管理部門應(yīng)把兒童慢性疾病管理納入績效考核，只有納入績效考核，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)才能真正重視兒童慢性疾病管理。加強兒科相關(guān)知識的培訓(xùn)，良好的兒科相關(guān)培訓(xùn)是保障基層醫(yī)生兒童診療能力的關(guān)鍵，也是保證兒童常見病與多發(fā)病在基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診的關(guān)鍵因素[11]。全科醫(yī)生接診兒童的能力是解決兒童分級診療問題的關(guān)鍵一環(huán)，只有能力提高了，全科醫(yī)生才更有底氣，更好地服務(wù)轄區(qū)兒童。同時，加大對患兒家長健康衛(wèi)生方面的教育與宣傳力度，包括兒童常見疾病相關(guān)知識，普及相關(guān)預(yù)防知識等，對于兒童常見疾病積極引導(dǎo)家長在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)隨訪、治療，在家長與基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生之間建立起牢固的信任關(guān)系。

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（編輯：郭曉添）

作者簡介：馮 偉，男，本科，主治醫(yī)師。

通信作者：但淑杰