王經(jīng)緯　朱禮園

【摘要】 目的 分析64排128層螺旋CT冠狀動脈血管造影（CT angiography，CTA）在篩查冠心病中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析高安市人民醫(yī)院2018年9月—2022年2月收治的58例疑似冠心病患者臨床資料，所有患者接受64排128層螺旋CT冠狀動脈血管造影、超聲心動圖、冠狀動脈造影術(shù)檢查。以冠狀動脈造影術(shù)檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較2種檢查方法對冠心病診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，并對比不同檢查方法檢測冠狀動脈狹窄程度與不同類型斑塊檢出率。結(jié)果 58例疑似冠心病患者中，金標(biāo)準(zhǔn)確診陽性39例，陰性19例。CTA診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率分別為94.87%、94.74%、97.37%、90.00%、94.83%，均高于超聲心動圖檢查的79.49%、68.42%、83.78%、61.90%、75.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CTA與超聲心動圖、冠狀動脈造影檢測冠狀動脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CTA對鈣化斑塊檢出率高于冠狀動脈造影、超聲心動圖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CTA與冠狀動脈造影、超聲心動圖對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在冠心病篩查中，采用螺旋CT冠狀動脈CTA可以提高疾病診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，為判斷冠狀動脈狹窄和斑塊性質(zhì)提供了可靠的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT；冠狀動脈CTA；冠心病

文章編號：1672-1721（2024）02-0119-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R445.1

冠心病是冠狀動脈血管狹窄或堵塞造成心肌缺血、缺氧性壞死的心臟病，主要癥狀為胸痛、胸悶、心律失常等，如不及時治療，可引起心力衰竭、心肌梗死等疾病，進(jìn)而提高病死率[1]。據(jù)相關(guān)研究調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國冠心病患者死亡率為8.0%左右，近年來冠心病患病率呈不斷上升趨勢且患者呈年輕化發(fā)展趨勢。冠心病逐漸成為威脅人們健康的重要疾病之一。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對控制該疾病具有重要意義。存在胸悶、氣短、心慌等癥狀或高血脂、高血糖、高血壓等基礎(chǔ)疾病人群都需要進(jìn)行冠心病篩查，可及時發(fā)現(xiàn)無癥狀或發(fā)病前期的冠心病患者，為提前干預(yù)治療提供依據(jù)，降低冠心病患者急性猝死發(fā)生率[2-3]。

目前，臨床診斷冠心病以超聲、CT等影像技術(shù)為主。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷性較大，具有應(yīng)用局限性。超聲心動圖檢查通過觀察心室壁活動狀況與形態(tài)結(jié)果判斷心肌缺血性改變，可及時發(fā)現(xiàn)左心室功能受損情況，為冠心病早期診斷提供參考。CTA可以觀察冠狀動脈狹窄、閉塞情況，為冠心病診斷提供可靠依據(jù)[4]。鑒于此，本研究對比CTA與超聲心動圖在冠心病篩查中的診斷效能，分析CTA診斷冠心病的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析高安市人民醫(yī)院2018年9月—2022年2月收治的58例疑似冠心病患者的臨床資料，其中男性32例，女性26例；年齡47～72歲，平均年齡（59.22±7.89）歲；高血壓14例，高血糖16例，高血脂13例，“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）15例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查資料齊全；具有胸悶、胸痛等癥狀；遵醫(yī)行為良好；心電圖ST-T改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；智力障礙或伴阿爾茨海默?。荒δ苷系K；存在冠狀動脈造影禁忌證指征。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司生產(chǎn)，型號Vivid）對所有患者進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，掀起上衣，暴露胸前，探頭頻率2.5～3.5 MHz，置于胸骨左緣，自胸骨旁左室長軸開始掃描，逐次掃描左室乳頭肌短軸、左室心尖短軸、心尖四腔等切面，檢測患者的心臟結(jié)構(gòu)。同時采用室壁運動積分法對患者進(jìn)行綜合評價，運動增強(qiáng)為0分，運動正常為1分，運動減弱為

2分，無運動為3分，矛盾運動為4分，室壁瘤為5分。通過比較各節(jié)段得分之和與節(jié)段數(shù)，可獲得室壁運動指數(shù)（wall motion score index，WMSI）。左心室各節(jié)段收縮運動正常者，指數(shù)為1；左心室收縮功能異常者，指數(shù)＞1；左心室收縮功能明顯異常，指數(shù)＞2。指數(shù)越大，表示左心室功能受損程度越高。冠心病標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)室壁變薄、回聲增強(qiáng)，向外膨凸；活動狀況出現(xiàn)收縮期室壁搏動減低、消失，室壁矛盾運動。經(jīng)血管內(nèi)超聲評價冠狀動脈斑塊，＞80%，低回聲區(qū)，亮度低于外膜，即非鈣化斑塊；負(fù)性聲影強(qiáng)回聲，占管腔周徑＞90°，即鈣化斑塊；脂質(zhì)與鈣化共存，即混合斑塊。

1.2.2 CTA檢查

采用Geoptima660，64排128層螺旋CT對所有患者進(jìn)行檢查。檢查前，評估患者注射部位血管情況，要求患者檢查前24 h內(nèi)不得服用影響心率的飲料，例如咖啡、酒精等；檢查前4 h禁食，禁止劇烈運動，適當(dāng)飲水。指導(dǎo)患者放松，確保心率≤70次/min，引導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練3～4次，時長≥25 s。心率≤70次/min后，告知患者脫去影響檢查的衣物和金屬飾品，取仰臥位，雙手上舉，體軸中心線于左側(cè)微偏，將腋前線作為水平定位線。設(shè)置層厚5 mm，電流100～210 mA·s，電壓120 kV，螺距0.2，層距5 mm。采用高壓注射器注射威視派克80 mL，經(jīng)患者肘靜脈注射，速率5 mL/s，開始掃描。啟動自動對比劑跟蹤技術(shù)，從氣管隆突下1 cm掃描，直至膈下20 mm，觸發(fā)層面為升主動脈，觸發(fā)興奮區(qū)為降主動脈腔，選擇智能觸發(fā)跟蹤掃描，掃描時間6.0～7.0 s。獲取圖像后，選擇最大密度投影多平面重建，以獲得高清圖像。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)算法、平滑情況重建橫斷面圖像，根據(jù)患者心率情況自動重建最佳收縮期與舒張期時相的圖像。通過處理站建立三維圖像，有選擇性地采用最大密度投影、曲面重建、容積再現(xiàn)等成像技術(shù)進(jìn)行處理。觀察冠狀動脈數(shù)目、走向和形態(tài)，觀察有無擴(kuò)張、狹窄及狹窄程度，觀察心肌、心腔異常情況。

冠狀動脈斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）鈣化斑塊，CT值＞120 HU；（2）非鈣化斑塊，斑塊CT值50～120 HU；（3）混合斑塊，包含各種成分。

冠狀動脈狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄近端管腔狹窄程度0%，即無狹窄；狹窄近端管腔狹窄程度＜50%即輕度狹窄；狹窄程度50%～75%，即中度狹窄；狹窄程度＞75%，即重度狹窄；狹窄程度100%，即閉塞。狹窄近端管腔狹窄程度=（正常血管直徑-狹窄處直徑）/正常血管直徑×100%。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔狹窄程度50%及以上為陽性，＜50%為陰性。

1.2.3 冠狀動脈造影

局麻后，穿刺進(jìn)入血管，在導(dǎo)管或?qū)Ыz指引下深入主動脈，到達(dá)冠狀竇兩側(cè)竇口后進(jìn)行造影，觀察左前降支、左回旋支和右冠狀動脈狹窄情況。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1支主動脈或其分支內(nèi)徑狹窄≥50%，即為陽性；冠狀動脈或其分支狹窄＜50%，即為陰性，表示患者無冠心病。

所有圖像由2名高年資?？漆t(yī)師單獨閱片，并評估超聲心動圖、CTA檢查冠心病的診斷價值，給出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

以冠狀動脈造影術(shù)檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較2種檢查方法對冠心病診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，對比CTA、超聲心動圖和冠狀動脈造影檢查方法檢測冠狀動脈狹窄程度和不同類型斑塊檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

58例疑似冠心病患者中，金標(biāo)準(zhǔn)確診陽性39例，陰性19例。超聲檢查確診陽性37例，陰性21例；CTA檢查確診陽性38例，陰性20例，見表1。

2.2 2種檢查方法診斷結(jié)果比較

CTA診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不同檢查方法檢測冠狀動脈狹窄程度、斑塊檢出率比較

CTA與超聲心動圖、冠狀動脈造影檢測冠狀動脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CTA鈣化斑塊檢出率高于冠狀動脈造影、超聲心動圖，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CTA與冠狀動脈造影、超聲心動圖對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

冠心病是心血管內(nèi)科常見疾病之一，因冠狀動脈斑塊形成，導(dǎo)致血管粥樣硬化，造成冠狀動脈狹窄或閉塞，進(jìn)而影響冠狀動脈血流循環(huán)，降低心肌血流速度，使心肌輕度缺血、缺氧，患者可能無癥狀或存在胸悶、胸痛等癥狀。冠心病無癥狀心肌缺血發(fā)生率高達(dá)68%左右，容易引起心功能不全，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。因此，冠心病早期篩查對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

目前，冠心病診斷技術(shù)種類繁多，分為有創(chuàng)與無創(chuàng)，有創(chuàng)性診斷技術(shù)包括冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲造影等，無創(chuàng)性診斷技術(shù)包括超聲心動圖檢查、磁共振、多層螺旋CT。超聲心動圖檢查費用低廉、操作便捷、無放射損傷，已被臨床應(yīng)用于心功能與心臟運動情況評估中，可觀察心室壁活動狀況與形態(tài)結(jié)構(gòu)，判斷心肌缺血性改變，還能評估整體性功能與瓣膜功能。階段性室壁運動異常是人體心肌缺血的主要病變特征，也是冠心病超聲心動圖診斷的基礎(chǔ)。超聲心動圖檢查通過觀察心室壁運動狀況與形態(tài)結(jié)構(gòu)可間接提示冠狀動脈狹窄和阻塞的大致位置[6]。螺旋CT技術(shù)空間分辨率高，掃描速度快，圖像后處理功能強(qiáng)，被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病診斷中。CTA是利用三維重建技術(shù)實現(xiàn)多切面、多角度圖像重組的一種非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，具有操作簡便、無創(chuàng)的特點，可以清晰顯示冠狀動脈管腔，準(zhǔn)確觀察到冠狀動脈的形態(tài)、數(shù)目和走向。該檢查方法還能觀察到冠狀動脈有無擴(kuò)張、狹窄，為鼻塞心血管病變提供重要診斷依據(jù)，盡早發(fā)現(xiàn)血管病變，在一定程度上可以替代常規(guī)的有創(chuàng)血管造影[7]。

為提高冠心病診斷準(zhǔn)確率，本研究對比超聲心動圖檢查和CTA檢查在冠心病篩查中的診斷效能。研究結(jié)果顯示，CTA診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率均高于超聲心動圖，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示CTA診斷效能高于超聲心動圖檢查，顯著提升冠心病診斷準(zhǔn)確率，與王力等[8]研究結(jié)果一致。究其原因，冠狀動脈分為三大分支，每一支冠狀動脈負(fù)責(zé)供應(yīng)心肌某個部位的血流，若冠狀動脈狹窄，就會導(dǎo)致某個階段的心肌功能異常，減弱收縮功能。超聲心動圖診斷的原理是根據(jù)心肌功能異常情況評估冠心病，不僅能測量室壁運動搏動幅度、室壁收縮期增厚率，還能反映室壁運動的協(xié)調(diào)性。當(dāng)缺血或梗塞室壁階段出現(xiàn)運動異常時，正常供血階段室壁也會出現(xiàn)代償性室壁運動增強(qiáng)。超聲心動圖診斷利用脈沖超聲波透過心臟組織的原理，記錄活動-時間關(guān)系曲線，顯示心臟及血管結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)、功能狀況，從而為判斷冠心病提供可靠依據(jù)。因超聲近場關(guān)系，心肌小范圍的前間壁、游離壁近心間部及右室壁運動異常容易被漏診。超聲心動圖誤診6例主要原因為受檢患者可能出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償，改變心肌血液灌流，導(dǎo)致心肌收縮力降低，影響心臟室壁運動，而并非冠狀動脈血管狹窄引起心臟室壁運動異常[9]。冠狀動脈斑塊形成是冠脈狹窄、閉塞的誘因，尤其不穩(wěn)定斑塊，極易出現(xiàn)破裂而引起冠狀動脈阻塞，增加急性冠狀動脈缺血，造成心肌缺血壞死。CTA通過CT值對冠狀動脈斑塊性質(zhì)做出判斷，可以評估患者冠狀動脈狹窄和閉塞風(fēng)險，間接提示心肌缺血情況。CTA還具有增加血管三維重建數(shù)據(jù)的功能，提高空間和圖像分辨率、圖像信噪比，血管顯示清晰度高，能清晰觀察到血管狹窄或閉塞情況?；颊咴跈z查過程中出現(xiàn)心率不穩(wěn)定情況，會影響CTA檢查準(zhǔn)確度。檢查過程中為了清晰顯示細(xì)小分支，定位層厚選擇相對薄的，控制重建間距，將層厚保持50%內(nèi)，若層厚超過50%，重疊重建后會出現(xiàn)偽影，降低圖像平滑度，影響診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，CTA與超聲心動圖、冠狀動脈造影檢測冠狀動脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CTA對鈣化斑塊檢出率高于冠狀動脈造影、超聲心動圖（P＜0.05）；CTA與冠狀動脈造影、超聲心動圖對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示CTA可準(zhǔn)確反映斑塊狀態(tài)與冠狀動脈狹窄程度及狹窄風(fēng)險。究其原因，冠狀動脈內(nèi)壞死組織性質(zhì)改變，與血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的磷酸鹽、鈣結(jié)合，產(chǎn)生磷酸鈣，進(jìn)而形成血管內(nèi)斑塊。斑塊附著于冠狀動脈血管壁，其中鈣化斑塊在冠狀動脈血管中穩(wěn)定性較高，不易引起急性冠狀動脈閉塞；非鈣化斑塊與混合斑塊成分復(fù)雜，在冠狀動脈中穩(wěn)定性較低，會隨著血流進(jìn)入其他血管，進(jìn)而導(dǎo)致破裂引起冠狀動脈狹窄和閉塞。CTA清晰顯示冠狀動脈各分支情況，可測量冠狀動脈管腔直徑和量化斑塊鈣化程度，為臨床準(zhǔn)確評估冠狀動脈狹窄程度提供可靠依據(jù)。鈣化斑塊在血管內(nèi)較穩(wěn)定，不易堵塞冠狀動脈管腔，冠狀動脈血管狹窄程度輕微，故冠狀動脈造影對鈣化斑塊檢測敏感性較低，但管腔內(nèi)鈣化斑塊形成也可能因破裂而引起冠狀動脈狹窄，在一定程度上反映了冠狀動脈狹窄的概率。采用CTA檢查可以通過CT值變化情況判斷斑塊性質(zhì)，預(yù)估患者冠狀動脈狹窄風(fēng)險[10]。

綜上所述，在冠心病篩查中，采用64排128層螺旋CT冠狀動脈CTA可以準(zhǔn)確檢出冠心病患者，提高診斷準(zhǔn)確率，還能評估患者冠狀動脈斑塊鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度，可作為篩查冠心病的首要選擇。

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（編輯：張興亞）

作者簡介：王經(jīng)緯，男，本科，主治醫(yī)師。