趙家慧

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

糖尿病發(fā)病隱匿，初期不易察覺，且隨病程延長，可累及人體多個(gè)器官。2 型糖尿病的病因目前尚未完全明確，近年研究表明，情志等應(yīng)激因素的長時(shí)間刺激會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)多種激素的分泌出現(xiàn)紊亂[1]，可進(jìn)一步誘發(fā)糖尿病。目前，西醫(yī)臨床上對(duì)于2 型糖尿病的患者多采取對(duì)抗性治療，以直接控制血糖作為治療的主要手段，口服藥物主要包括雙胍類、胰島素增敏劑、促胰島素分泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、新靶點(diǎn)藥物二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑[2]，對(duì)于口服藥物效果不佳或胰島素絕對(duì)缺乏者，則多采用胰島素皮下注射或靜脈給藥?？诜堤撬幬锘蛲庠匆葝u素，藥效隨服藥時(shí)間遞減難以避免，療效與預(yù)期存在一定差距。中醫(yī)學(xué)因“辨證論治、一人一方”的特點(diǎn)，在消渴的治療上存在優(yōu)勢，古今醫(yī)家對(duì)于消渴病的認(rèn)識(shí)與治療亦各有見地。本文基于中醫(yī)“圓運(yùn)動(dòng)”理論，從脾胃入手，對(duì)2 型糖尿病的病因病機(jī)、辨證施治進(jìn)行分析，以期為消渴病的臨床治療提供新思路。

1 2 型糖尿病的中醫(yī)研究現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)對(duì)于2 型糖尿病的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)認(rèn)為2 型糖尿病屬“消渴”范疇，證屬陰虛內(nèi)熱，治療上多采取養(yǎng)陰清熱之法。陰虛內(nèi)熱當(dāng)責(zé)之于機(jī)體氣血代謝失司，氣郁則化火，津液停滯則見陰虛之相?！端貑枴て娌≌撈吩唬骸胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《素問·氣厥論》《素問·通評(píng)虛實(shí)論》《靈樞·五變》《靈樞·大惑論》等篇章中提及的“消癉”“消中”“脾癉”“肺消”“膈消”等病名[3]，亦屬于消渴病范疇。張仲景《金匱要略》言：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！盵4]，指出消渴的特點(diǎn)為多飲、多尿；陳延之于《小品方》中言“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜……消渴疾者，下泄為小便，此皆精氣不實(shí)于內(nèi)，則便羸瘦也”[5]，提出尿甜、消瘦亦是消渴的重要癥狀。

1.2 2 型糖尿病的中醫(yī)治療現(xiàn)狀 中醫(yī)治療消渴病的主要分為內(nèi)治法與外治法兩大類，內(nèi)治法以口服湯劑為主，經(jīng)方如豬苓湯；時(shí)方如朱丹溪之消渴方、張景岳之玉女煎、錢乙之六味地黃丸；當(dāng)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)方如三參降糖湯、消渴2 號(hào)方、潤燥生津湯[6-8]，亦有中成藥如參芪降糖顆粒、津力達(dá)顆粒[9-10]，均在糖尿病的臨床治療中取得了良好的效果。中醫(yī)外治法包括針刺、艾灸、中藥熏洗、穴位貼敷與穴位注射等，后兩者在糖尿病的并發(fā)癥中應(yīng)用尤為廣泛。

2 圓運(yùn)動(dòng)概述

“圓運(yùn)動(dòng)”概念由來已久，《周易》中曾提及“無往不復(fù)”，認(rèn)為世間萬物的本質(zhì)在于其反復(fù)的周流運(yùn)動(dòng)。戰(zhàn)國末年，《管子》以“氣一元論”貫穿全書[11]，正式奠定了我國古代哲學(xué)中精氣一元，進(jìn)行首尾相接的圓周運(yùn)動(dòng)，宇宙萬物由此而生的思想。

中醫(yī)中“圓運(yùn)動(dòng)”的本質(zhì)在于陰陽之間的環(huán)抱與其升降浮沉，由陰陽之間又衍生出五行之“圓運(yùn)動(dòng)”與六氣之“圓運(yùn)動(dòng)”。

2.1 五行圓運(yùn)動(dòng) 李東垣在《脾胃論·臟氣法時(shí)升降沉浮補(bǔ)瀉圖》中指出：“五行相生，木火土金水，循環(huán)無端”，認(rèn)為人的生理活動(dòng)依賴五行的周流循環(huán)。人體五臟與五行相對(duì)應(yīng)，雖四時(shí)而周流，始于春日肝木之生發(fā)，終于冬日腎水之閉藏。在圓運(yùn)動(dòng)的正常周流之中，五行一體，五臟之氣相互交融，即“只見中和，不見五行”[12]。反之，則提示五行之間有所偏頗，氣血周流受阻，而百病始生。

2.2 六氣圓運(yùn)動(dòng) 《素問·六微旨大論篇》曰：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復(fù)行一步，土氣治之；復(fù)行一步，金氣治之；復(fù)行一步，水氣治之；復(fù)行一步，木氣治之；復(fù)行一步，君火治之。相火之下，水氣承之；水位之下，土氣承之；土位之下，風(fēng)氣承之；風(fēng)位之下，金氣承之；金位之下，火氣承之；君火之下，陰精承之?！本喽?、濕土、燥金、寒水、風(fēng)木分屬三陰三陽，而木對(duì)應(yīng)甲乙，肝木為六經(jīng)運(yùn)行之起點(diǎn)，故由此可以得出，人體六氣圓運(yùn)動(dòng)以厥陰風(fēng)木為起點(diǎn)，左升而至少陰君火，繼而傳至少陽相火、太陰濕土、厥陰風(fēng)木，右降為太陽寒水。

3 基于“圓運(yùn)動(dòng)”理論應(yīng)用四君子湯治療消渴之理法

歷代醫(yī)家將2 型糖尿病的病機(jī)歸結(jié)為內(nèi)熱為標(biāo)，陰虛為本，治療上當(dāng)以“養(yǎng)陰生津，內(nèi)清虛熱”為主?！鹅`樞·五變》言：“五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“夫五臟主藏精者也，五臟之血?dú)饨陨?，則津液枯竭而為消癉?！敝赋鱿实牟C(jī)在于五臟“柔弱”，氣血不足與津液枯竭，即五臟病變均會(huì)導(dǎo)致水精失布，五經(jīng)不行，引起津液代謝失常，發(fā)為消渴。故五臟之病，均與消渴的發(fā)病關(guān)系密切，而其中，以脾胃虛弱最為關(guān)鍵，《素問·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”李杲《內(nèi)外傷辨惑記》曰：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬?！比梭w中周流之火為相火，《素問·天元紀(jì)大論》中言相火以位，而相火不能安于其本位，反入于陰血，則氣血自耗，津液枯竭，消渴之變證諸如肢體枯衰，肌膚不仁，視物模糊等均由此而來。

彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中提出：“中氣如軸，四維如輪”[13]，中央土氣脾胃的運(yùn)轉(zhuǎn)如圓運(yùn)動(dòng)之軸心，木、火、金、水四行的運(yùn)轉(zhuǎn)如圓運(yùn)動(dòng)之外輪。運(yùn)動(dòng)圓則軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈，軸旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪升降于外；運(yùn)動(dòng)不圓則軸不旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致輪不升降；或輪不升降，導(dǎo)致軸不旋轉(zhuǎn)。從圓運(yùn)動(dòng)的角度分析消渴的病機(jī)有三。其一為脾土之濕，脾土之濕多與飲食不節(jié)，過食肥甘相關(guān)，隨著當(dāng)代社會(huì)節(jié)奏的加快，人多思慮，脾主思慮，則易為之所傷；脾胃后天之本，居中央，灌四旁，脾胃濕困運(yùn)轉(zhuǎn)無力則圓運(yùn)動(dòng)之中軸不能運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)為消渴。其二為腎水之寒，腎為后天之本，藏先天之精，張介賓提出“五臟之傷，窮必及腎”，五臟津血無以為繼之時(shí)，則調(diào)用腎精填補(bǔ)，而腎中所藏先天之精亦被耗傷，因而五臟之病遷延日久會(huì)導(dǎo)致腎精虧耗，腎精虧耗不能上濟(jì)以水，心火則上炎不能下溫以火，水火不得相交，上下不能周流，可發(fā)為消渴。其三為肝木之郁，肝于子時(shí)當(dāng)令，人多有不規(guī)律的作息習(xí)慣，使肝血虧耗不能得養(yǎng)；肝主情志，憤怒、焦慮等情緒均會(huì)導(dǎo)致肝氣郁滯。肝為圓運(yùn)動(dòng)中主導(dǎo)氣左升之臟腑，與肺一左一右共司升降。肝氣郁結(jié)無以左升，則肺無以右降，水液亦無以肅降，發(fā)為消渴；肝屬于木，克脾土，故肝陽上亢首先犯脾，脾為木乘，亦發(fā)為消渴。因此根據(jù)臟腑生理功能的改變，臨床上采用五臟辨證理論，辨病證側(cè)重之臟腑，合理運(yùn)用藥物搭配。

4 基于“圓運(yùn)動(dòng)”理論應(yīng)用四君子湯治療消渴之方藥

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“五臟柔弱，善病消癉”之說，結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)理論，可以得出治療消渴當(dāng)從五臟與五行五味之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系入手，并首重脾胃結(jié)論，故在消渴的治療中，可選擇四君子湯加減。具體方藥為黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草。方中黨參甘平，可補(bǔ)益脾肺，生津益氣，且藥性為諸參中溫和者，更適宜久病之后，諸臟皆弱者；白術(shù)健脾燥濕，又能恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，復(fù)五行圓運(yùn)動(dòng)之“軸”，白術(shù)有調(diào)節(jié)人體免疫與內(nèi)環(huán)境的功能，具有控制血糖的作用[14]；茯苓可安養(yǎng)心脾，與白術(shù)共有健運(yùn)之功；甘草甘平，止痛緩急，調(diào)和諸藥，亦能平衡，帶動(dòng)人體一身之氣平和流轉(zhuǎn)。此外，胃腎陰虛內(nèi)熱加石斛、生地黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》中言石斛“補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰，久服厚腸胃”，可以充實(shí)五臟，滋陰液，治虛勞；石斛還具有調(diào)節(jié)免疫，降低血糖的功效[15]。生地黃清熱生津，滋陰養(yǎng)血，可以調(diào)節(jié)人體免疫與內(nèi)分泌，恢復(fù)人體自身循環(huán)，對(duì)于降壓降糖也具有一定作用。肝郁血脂高加虎杖、郁金，散瘀止痛，調(diào)節(jié)津液周流運(yùn)動(dòng)[16]，降低血糖血脂、促進(jìn)血行，對(duì)于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥有著積極的作用。尿頻者加鎖陽，補(bǔ)腎陽益精血，固陰液?！遁o行訣臟腑用藥法要》以五味與五臟之間的補(bǔ)瀉生克關(guān)系為指導(dǎo)，依據(jù)五行五味變化進(jìn)行組方用藥。

五味入五臟，全方四君子湯為核心，補(bǔ)脾土之需，石斛、生地黃為臣，清胃腎之虛火；虎杖、郁金為使，鎖陽助命門陽氣。全方養(yǎng)陰生津，恢復(fù)中焦，和氣脾胃，補(bǔ)中益氣，調(diào)和木氣復(fù)其左升右降，溫化寒水助其上下相濟(jì)，周流氣血?jiǎng)t生生不息。

5 小結(jié)

人體之五臟與五行相對(duì)應(yīng)，五臟之氣衰弱均會(huì)致五行偏頗，影響氣血周流，氣血周流不暢則見陰虛內(nèi)熱，進(jìn)而發(fā)為2 型糖尿病。故消渴的治療中，當(dāng)首重調(diào)補(bǔ)脾胃，恢復(fù)中焦之斡旋，條暢氣血，恢復(fù)人體的正常圓運(yùn)動(dòng)。此外，臨床用藥亦當(dāng)根據(jù)臟腑受病之先后、輕重進(jìn)行加減，方能標(biāo)本兼治。