許小蘭 竇斌 楊斐 魏文鑫 朱曉寧 劉征

［摘要］ 目的：探討雙源CT雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描模式對(duì)肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺（HAPVF）的評(píng)估價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)因素分析。方法：選取HAPVF和非HAPVF患者各60例，分別為HAPVF組和非HAPVF組，行雙源CT雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，比較2組臨床指標(biāo)及CT征象差異。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期和雙動(dòng)脈期對(duì)HAPVF的診斷敏感度、特異度，以及對(duì)HAPVF分型的診斷準(zhǔn)確率。應(yīng)用logistic回歸分析探討HAPVF的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線評(píng)估危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)HAPVF的價(jià)值。結(jié)果：雙動(dòng)脈期診斷HAPVF的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及分型準(zhǔn)確率均明顯高于單獨(dú)2期（均P<0.05）。2組肝癌大小、包膜類型、門(mén)靜脈癌栓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。logistic回歸分析顯示，肝癌大小、包膜類型、門(mén)靜脈癌栓均是HAPVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線表明，單因素預(yù)測(cè)HAPVF效果最好的是包膜類型，其次是門(mén)靜脈癌栓，再次是肝癌大小。綜合多因素聯(lián)合預(yù)測(cè)分析顯示，肝癌大小+包膜類型+門(mén)靜脈癌栓預(yù)測(cè)效果最好。結(jié)論：雙源CT雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描模式對(duì)HAPVF的診斷敏感度、特異度較高，且在HAPVF分型中具有較好的診斷效果。HAPVF的臨床及影像學(xué)征象具有一定特點(diǎn)，其中肝癌大小、包膜類型、門(mén)靜脈癌栓均是HAPVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)效果最好，能為臨床及時(shí)診治提供可靠依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］ 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描；肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺；評(píng)估價(jià)值；風(fēng)險(xiǎn)因素

Value of dual-source CT double arterial phases enhanced scan in the evaluation of hepatic artery-portal vein fistula and its risk factors analysis

［Abstract］ Objective：To evaluate the dual-source CT double arterial phases enhanced scan for hepatic artery-portal vein fistulas （HAPVF） and its risk factors analysis. Methods：Sixty patients with HAPVF and sixty patients with non-HAPVF were selected. All patients underwent dual-source CT double arterial phases enhanced scan. The clinical indicators and imaging features were compared between the two groups. DSA findings were used as the gold standards，and the sensitivity and specificity of the early arterial phase，the late arterial phase and the double arterial phases were compared，and the accuracy for HAPVF classification was compared. Logistic regression analysis was applied to explore the risk factors of HAPVF，and ROC curve was used to evaluate the value of the risk factors prediciting HAPVF. Results：The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and the classification accuracy of the double arterial phases in diagnosis of HAPVF were significantly greater than those of the early and late arterial phases. The tumor size，envelope type and portal vein tumor thrombus were significantly different between the two groups （all P<0.05），and were all independent risk factors for HAPVF revealed by multivariate regression analysis. ROC curve analysis showed the best single-factor predictor was envelope type，then the portal vein tumor thrombus，and last the tumor size. Multifactor combined forecasting analysis revealed that the combined prediction of the three features was the best. Conclusions：Dual-source CT double arterial phases enhanced scan has the high sensitivity and specificity in the diagnosis of HAPVF，and it has a good diagnostic accuracy in HAPVF classification. Clinical indicators and CT findings of HAPVF include certain characteristics，and tumor size，envelope type and portal vein tumor thrombus are independent risk factors. The combined prediction of the three is the best，which provides a reliable and effective basis for timely clinical diagnosis and treatment.

［Key words］ Tomography，X-ray computed；Dual-arterial contrast enhanced scanning；Hepatic artery-portal vein fistula；Diagnostic value；Risk factors

肝動(dòng)靜脈瘺是指肝動(dòng)脈和肝靜脈或門(mén)靜脈之間形成的異常吻合的畸形血管團(tuán)［1］，可以是先天性的［2］，也可由肝臟的各種疾病引起，主要包括肝硬化、肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移瘤等［3-4］。肝動(dòng)靜脈瘺分為肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺（hepatic artery-portal vein fistula，HAPVF）、肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺和混合型瘺［1］。與HAPVF相比，肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺較少見(jiàn)，目前，全球僅報(bào)道8例［5］。肝動(dòng)靜脈瘺是中晚期肝癌常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為12.1%～31.2%［6］，腫瘤易通過(guò)瘺口引發(fā)轉(zhuǎn)移及消化道出血、腹腔積液等，對(duì)治療和預(yù)后有極大影響，并增加肝功能損傷、門(mén)靜脈高壓、異位栓塞等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致脾大及加快惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移［6，7-8］。因此，早期診斷并有效治療對(duì)肝動(dòng)靜脈瘺具有重要的臨床意義。目前，肝動(dòng)脈造影是診斷肝動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高且為有創(chuàng)檢查，不能作為篩查HAPVF的常規(guī)檢查方法。隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、CTA、MSCT三維成像技術(shù)已成為研究肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的重要手段，且雙源CT三維成像技術(shù)對(duì)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈系統(tǒng)行MPR、MIP，顯示效果較好，特別是在顯示細(xì)小血管方面與DSA接近。本研究通過(guò)分析雙源CT雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描模式對(duì)HAPVF的診斷價(jià)值，并對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，為臨床及時(shí)、有效地診治HAPVF提供可靠、有效依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年1月至2021年3月經(jīng)我院DSA檢查確診的HAPVF（HAPVF組）和非HAPVF（非HAPVF組）患者各60例。HAPVF組中，男47例，女13例；年齡43～84歲，中位年齡64歲；其中肝硬化23例，肝癌25例，肝血管瘤12例。非HAPVF組中，男46例，女14例；年齡50～68歲，中位年齡59歲；其中肝硬化18例，肝癌23例，肝血管瘤19例。2組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)臨床治療，其中肝癌患者未接受手術(shù)、介入及放化療治療；肝硬化患者未接受藥物、手術(shù)治療；肝血管瘤患者未接受介入、手術(shù)及藥物治療。②均行CT增強(qiáng)掃描。排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神神經(jīng)疾病患者。

1.2? 儀器與方法

采用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，150 mAs，層厚1 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺（碘濃度300 mg/mL）90 mL，流率3.0 mL/s，注射后20～22 s行動(dòng)脈早期掃描，在動(dòng)脈早期基礎(chǔ)上延遲14～15 s行動(dòng)脈晚期掃描，再延遲13～16 s行門(mén)靜脈期掃描，重建層厚0.5 mm，重建層距1 mm，并行MPR、MIP。

1.3? 圖像分析

由2位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行分析。HAPVF診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：①肝動(dòng)脈期門(mén)靜脈主干或1級(jí)分支提早顯影，而脾靜脈和腸系膜上靜脈尚未強(qiáng)化（中央型）；②肝動(dòng)脈期周?chē)T(mén)靜脈2級(jí)或2級(jí)以遠(yuǎn)分支提早顯影，而近端門(mén)靜脈主干及左右分支尚未強(qiáng)化（周?chē)停?/p>

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以[x]±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行[χ]2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素logistic回歸分析探討HAPVF的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)HAPVF的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 不同掃描期相檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，雙動(dòng)脈期檢出HAPVF的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表1）。

2.2? 不同掃描期相對(duì)HAPVF分型的診斷準(zhǔn)確率

HAPVF組60例中，周?chē)?4例，中央型26例。動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、雙動(dòng)脈期診斷周?chē)虷APVF準(zhǔn)確率分別為62.07%、76.47%、94.83%，診斷中央型HAPVF準(zhǔn)確率分別為68.97%、72.55%、93.10%。雙動(dòng)脈期對(duì)周?chē)汀⒅醒胄虷APVF檢測(cè)準(zhǔn)確率均明顯高于動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.3? 2組臨床指標(biāo)及CT征象比較（表2）

2組肝癌直徑、包膜類型、門(mén)靜脈癌栓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；肝硬化分期、肝血管瘤直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.4? 影響HAPVF的多因素logistic回歸分析（表3）

肝癌大小、包膜類型、門(mén)靜脈癌栓均是HAPVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。

2.5? ROC曲線分析

單因素預(yù)測(cè)HAPVF效果最好的是包膜類型（AUC=0.778），其次是門(mén)靜脈癌栓（AUC=0.741），再次是肝癌大小（AUC=0.738）（圖1）。綜合多因素聯(lián)合預(yù)測(cè)分析顯示，預(yù)測(cè)效果從高到低依次為：肝癌大小+包膜類型+門(mén)靜脈癌栓（AUC=0.957）、肝癌大小+包膜類型（AUC=0.953）、包膜類型+門(mén)靜脈癌栓（AUC=0.943）、肝癌大小+門(mén)靜脈癌栓（AUC=0.780）（圖2）。

3? 討論

肝動(dòng)靜脈瘺大多數(shù)由原發(fā)性肝癌引起，主要與腫瘤對(duì)門(mén)靜脈主干、分支侵犯及腫瘤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌增加，導(dǎo)致肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放等有關(guān)［10］。肝動(dòng)靜脈瘺可增加肝功能損傷、門(mén)靜脈高壓、異位栓塞等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致脾大及加快惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，對(duì)肝癌治療方法的選擇和療效有重要影響，是肝癌術(shù)后預(yù)后不良的因素之一［11］。目前，肝動(dòng)脈造影是診斷肝動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其費(fèi)用高、有創(chuàng)等特點(diǎn)，不能作為常規(guī)檢查方法。以往，MSCT增強(qiáng)掃描通常采用動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、延遲期常規(guī)3期掃描，然而在動(dòng)脈早期時(shí)，部分周?chē)透蝿?dòng)靜脈瘺表現(xiàn)為異常強(qiáng)化的血管團(tuán)，病變周?chē)沙霈F(xiàn)一過(guò)性的局部異常高灌注，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，病變區(qū)強(qiáng)化程度減弱，故在動(dòng)脈晚期及門(mén)脈期表現(xiàn)為強(qiáng)化范圍縮小，呈等或稍高密度影［12］。因此，常規(guī)CT 3期增強(qiáng)掃描方式易漏診肝動(dòng)靜脈瘺。

既往關(guān)于HAPVF的CT診斷研究較少，梁祝紅等［13］采用MSCT常規(guī)肝動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期掃描診斷原發(fā)性肝癌合并HAPVF的敏感度為80.0%，中央型為100.0%，周?chē)蜑?5.2%。本研究采用雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描模式診斷HAPVF的敏感度、特異度明顯高于動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期，且對(duì)周?chē)?、中央型的檢測(cè)準(zhǔn)確率也明顯高于動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期。本研究采用雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描模式對(duì)總體及周?chē)虷APVF的診斷敏感度高于文獻(xiàn)報(bào)道，中央型相近。劉文洪等［3］采用MSCT動(dòng)脈增強(qiáng)掃描+CTA的檢查方法診斷HAPVF，對(duì)周?chē)?、中央型HAPVF的診斷準(zhǔn)確率分別為95.00%、92.86%，與本研究相近。李萬(wàn)湖等［9］研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA對(duì)中央型HAPVF檢出準(zhǔn)確率為100.0%，周?chē)蜑?5.0%，總體準(zhǔn)確率為93.8%，與本研究相近。雙動(dòng)脈期掃描方式與MSCTA相比，除能檢出HAPVF外，還可顯示肝臟內(nèi)病變，評(píng)估HAPVF病因。

本研究應(yīng)用雙源CT雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描模式對(duì)HAPVF的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，以期為病情預(yù)測(cè)提供一定的參考價(jià)值。本研究中HAPVF組與非HAPVF組的肝癌大小、包膜類型和門(mén)靜脈癌栓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明HAPVF患者多表現(xiàn)為肝癌直徑大、包膜不完整及門(mén)靜脈癌栓。另外，本研究發(fā)現(xiàn)肝癌大小、包膜類型及門(mén)靜脈癌栓是HAPVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是：①肝癌瘤體越大，其對(duì)門(mén)靜脈分支的壓迫、侵犯力越大，從而形成瘺，或肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈之間的吻合支開(kāi)放形成瘺可能性越大；肝癌瘤體越大，其產(chǎn)生的血管生長(zhǎng)因子越多，從而促進(jìn)新生血管網(wǎng)生成，形成瘺的可能性也增加。②包膜越不完整，肝癌細(xì)胞對(duì)門(mén)靜脈侵犯的可能性越大。③門(mén)靜脈癌栓可能增加門(mén)靜脈壓，門(mén)靜脈血流受阻時(shí)，較大的膽管周?chē)軈不蚋蝿?dòng)脈的門(mén)靜脈管壁分支均可異常開(kāi)放，形成經(jīng)管腔途徑的瘺及直接的動(dòng)靜脈瘺。此外，ROC曲線顯示，本研究中單因素預(yù)測(cè)HAPVF效果最好的是包膜類型，其次是門(mén)靜脈癌栓，再次是肝癌大小。綜合多因素聯(lián)合預(yù)測(cè)分析，肝癌大小+包膜類型+門(mén)靜脈癌栓預(yù)測(cè)效果最好。

綜上所述，雙源CT雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描模式對(duì)HAPVF的檢出及分型診斷具有良好效果，且能對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效評(píng)估，具有重要的臨床價(jià)值。

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