楊謀　楊齡　陳祖琨

【摘 要】 陳祖琨教授經(jīng)過長期的臨床實踐，認為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病是多方面的，其主要病位在肝脾，宜從肝脾論治。臨床辨證常以肝郁脾虛、肝火上炎、陰虛火旺、脾虛濕盛多見，分別給予疏肝健脾、清肝瀉火、滋陰清熱、健脾滲濕治療之法則。陳祖琨教授臨床注重口竅局部病變，認為痰、瘀、熱互結(jié)為口竅局部新的病變，針對這一局部病變善用外治法，創(chuàng)立口瘡散，內(nèi)外同治。臨床取得很好療效。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；口瘡；肝脾論治；經(jīng)驗

【中圖分類號】R766.14 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）05-0084-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405017

Treating Recurrent Oral Ulcer from the Perspective of Liver and Spleen

YANG Mou YANG Ling2 CHEN Zukun*

Abstract：Professor Chen Zukun， after long-term clinical practice， believes that the onset of recurrent oral ulcers is multifaceted， and the main lesion is in the liver and spleen， which should be treated from the perspective of liver and spleen. Clinical syndrome differentiation is often characterized by liver stagnation and spleen deficiency， liver fire inflammation， yin deficiency and excessive fire， and spleen deficiency and dampness. The principles of soothing the liver and strengthening the spleen， clearing the liver and purging fire， nourishing yin and clearing heat， and strengthening the spleen and infiltrating dampness are given separately. Pay attention to local lesions in the mouth and orifices， and believe that phlegm， blood stasis， and heat are intertwined as new local lesions in the mouth and orifices. In response to this local lesion， external treatment methods should be effectively used to create Kouchuang San， which can be treated both internally and externally. Good clinical efficacy has been achieved.

Keywords：Recurrent Oral Ulcer; Mouth Ulcers; Treatment of Liver and Spleen; Experiencel

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又可稱作復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，其臨床表現(xiàn)為局部潰瘍，好發(fā)于舌尖、舌緣、唇、軟腭、腭弓和頰黏膜等部位，具有疼痛性、復(fù)發(fā)性、自限性等特征；其患病率高達20%左右，居口腔黏膜病首位［1］。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍在發(fā)作階段會影響患者的語言、進食，甚至心情，疼痛劇烈，病情頑固，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，有時因經(jīng)久不愈而表現(xiàn)為頑固性潰瘍甚至癌變的可能，導(dǎo)致預(yù)后不佳［2-4］。其發(fā)病原因復(fù)雜，目前多認為與口腔菌群失調(diào)、免疫功能異常、微循環(huán)障礙、感染、微量元素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、胃腸功能失調(diào)、精神心理因素、激素水平改變、飲食因素等多種因素有關(guān)，但其確切病因及發(fā)病機制至今不明，目前尚缺乏有效的根治方法［5-8］。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”范疇，中醫(yī)藥在治療及預(yù)防其復(fù)發(fā)方面具有獨特的優(yōu)勢，臨床療效確切，不僅可有效促進潰瘍愈合、減輕疼痛，還可以降低復(fù)發(fā)率［7，9］。目前，中醫(yī)對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因病機認識多集中于心脾積熱、陰虛火旺、脾腎陽虛、寒飲內(nèi)停、絡(luò)脈瘀阻、伏邪、中焦虛寒等［9-13］。陳祖琨教授系云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師、云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院教授，擅長從肝脾論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 審證求因

陳祖琨教授經(jīng)過長期的臨床實踐，認為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病是多方面的，而主要病位在肝脾，宜從肝脾論治。肝經(jīng)之氣上行通于口腔?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。”“厥陰者，肝脈也……而脈絡(luò)于舌本也?！笨谇坏募∧ぜ罢Ｉ砉δ苡匈囉诟螝獾臈l達升發(fā)與肝血的奉養(yǎng)。脾主口唇，口為脾之竅，口唇為脾之官，《素問·陰陽象大滄》云：“脾主口，……在竅為口。”《諸病源候論·唇口病諸候》言：“足太陰脾之經(jīng)也，其氣通于口?！保?4］《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈，……連舌本，散舌下?！蔽干辖涌诖剑瑸槲赶邓鶎?，“足陽明胃之脈，……入上齒中，還出挾環(huán)唇，下交承漿?！逼⒅骺?，脾胃經(jīng)脈之氣均通于口舌。脾為后天之本，氣血生化之源，主輸布水谷精微，運化水濕，升清降濁，脾氣健運，清升濁降，口竅得氣血濡養(yǎng)則口舌肌膜光滑潤澤，功能和利。肝脾密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃升降，《素問·寶命全形論》記載：“土得木而達?！逼饨⊥?，運化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達有利于疏泄機能的發(fā)揮，口和舌靈得以濡養(yǎng)，“脾和則口能知五谷矣?！彪S著社會生活節(jié)奏加快，工作學(xué)習(xí)生活壓力較大，長期憂思不解易致肝失疏泄，氣機郁滯，肝乘脾土，脾失健運，肝脾不和，運化失常，氣血不能上承則口竅失于濡養(yǎng)?；蚋斡羧站?，氣郁化火，火性炎上，循厥陰經(jīng)上擾口竅。肝火灼傷陰血，同時熬夜、吸煙、過食辛辣刺激性食物等耗傷陰血，陰不制陽，陰虛火旺而致病。先天稟賦不足，或勞倦過度，或飲食不節(jié)，或大量使用抗生素等損傷脾氣，脾氣虛弱，脾虛聚濕生痰，濕濁內(nèi)生，困結(jié)中焦，致氣機樞紐升降失常，清陽之氣不能上達口竅。如《丹溪心法·口齒七十八》言：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛?！保?5］脾失健運也可影響肝失疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證，使口腔粘膜潰爛而成瘡。臨床以肝郁脾虛、肝火上炎、陰虛火旺、脾虛濕盛多見。

2 臨證施治

2.1 肝郁脾虛 臨床表現(xiàn)：潰瘍基底灰白，疼痛輕微，散在性分布，數(shù)目不多，潰瘍面不大，常在日久抑郁后發(fā)作，胸悶氣短，胸脅脹痛，倦怠乏力，少氣懶言、納差，大便稀溏，舌淡紅、苔白膩，脈弦細。治則：疏肝健脾。處方：小柴胡湯合四君子湯為基礎(chǔ)方加減。伴惡心、嘔吐，加旋覆花、代赭石降逆止嘔；便溏、腹瀉加茯苓、澤瀉、豬苓健脾祛濕利水；納差，加焦三仙健胃消食。

2.2 肝火上炎 臨床表現(xiàn)：潰瘍表面呈黃白色，數(shù)目較多，疼痛劇烈，常在惱怒后發(fā)生或加重，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治則：清肝瀉火。處方：龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加減。伴頭痛、眩暈加天麻、鉤藤，夜寐不安加生龍骨、生牡蠣。

2.3 脾虛濕盛 臨床表現(xiàn)：潰瘍基底灰白，表面可有白膜覆蓋，疼痛不劇烈，口淡或甜，身重，肢倦乏力，腹脹便溏，舌淡，或舌體胖大，邊有齒印，苔白膩，脈細緩。治則：健脾滲濕。處方：參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減。伴惡心嘔吐較甚加旋覆花、代赭石，苔厚膩加蒼術(shù)、藿香、佩蘭。

2.4 陰虛火旺 臨床表現(xiàn)：潰瘍基底微紅，疼痛在夜間為甚，熬夜后加重，平素腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。治則：滋陰清熱。處方：一貫煎或六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減。伴寐差加酸棗仁、夜交藤，盜汗、遺精加煅龍骨、煅牡蠣，手足心熱加知母、黃柏。

3 內(nèi)外同治

陰祖琨教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時，注重口竅局部病變，強調(diào)臟腑辨證與辨病相結(jié)合的思想。口竅居人體上部頭面，為清陽之氣上通之處，其竅屬陽，喜清惡濁，喜通惡滯?！鹅`樞·邪氣藏府病形》云：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，……走唇舌而為味?！笨诟[的和利有賴于臟腑功能協(xié)調(diào)、氣血濡養(yǎng)及通利。若為邪滯，則氣血難以通達，口竅失養(yǎng)而發(fā)病。肝郁則氣滯，口竅血行不暢而瘀滯；脾氣不足不能推動血行致血瘀口絡(luò)；陰虛津虧不能載血以運行，則瘀阻口絡(luò)。加之復(fù)發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，病程較長，“久病入絡(luò)”?？诮j(luò)瘀阻則肌膜失養(yǎng)，瘀阻日久化熱，熱盛血敗肉腐化生痰濁。痰、瘀、熱易于搏結(jié)，三者互結(jié)為口竅局部新的病變。針對局部病變特點，在整體辨證治療“本”的同時，使用外敷藥治其“標”，標本兼顧，內(nèi)外同治，創(chuàng)立口瘡散，此散由三七、石菖蒲、白及組成，將上三味中藥研成粉末混合后涂抹于潰瘍處。三七性溫，味甘，歸肝、胃經(jīng)，化瘀止血、活血定痛，有化瘀而不傷正，止血而不留瘀之特點，為消腫定痛之要藥?！秷D解本草綱目》言：“止血散血定痛?！保?6］現(xiàn)代藥理研究［17-20］證實三七有抗炎、止血、活血、抗血栓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗纖維化、抗氧化、增強免疫力作用。石菖蒲辛苦溫，歸心、胃經(jīng)，開竅化濕，寧心和胃。《本草從新》云：“通九竅，明耳目，……消腫止痛，解毒。”［21］現(xiàn)代藥理研究［22-24］證明石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮、抗菌、抗炎等作用。白及性寒，味甘苦澀，歸肺、胃、大腸經(jīng)，收斂止血，消腫生肌?！侗窘?jīng)》曰：“主癰腫、惡瘡、敗疽，傷陰死肌，胃中邪氣。”現(xiàn)代藥理研究［25-26］證明其有抗菌、抗病毒、抗腫瘤、抗氧化、抗?jié)?、止血及促進創(chuàng)面愈合等作用。三七祛瘀生新，活血消腫定痛，石菖蒲芳香祛濕化痰，白及性寒，止血斂瘡、消腫生肌，三藥合用起清熱化痰、活血斂瘡之效。外治法藥少力專，機械性保護創(chuàng)面，促進口腔潰瘍愈合。

4 病案舉隅

患者李某，女，42歲，教師，2021年7月17日初診。主訴：反復(fù)口腔潰瘍5余年，再發(fā)加重5天?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，伴肢倦乏力，每因勞累過度后誘發(fā)或加重。既往慢性胃炎病史。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”，并予抗生素及維生素類藥物治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，期間患者多次中西醫(yī)治療，效果欠佳。5天前因工作勞累過度加之飲食不規(guī)律后，復(fù)發(fā)并加重。刻下癥見：舌體及口腔潰瘍處輕微疼痛，口甜，身重，肢倦乏力，腹脹，便溏，舌淡，苔白膩，脈細緩。查體：舌下、舌邊及口唇內(nèi)側(cè)可見多處潰瘍，直徑約2～4 mm大小，表面白膜覆蓋，潰瘍基底灰白，西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡（脾虛濕盛），治以益氣健脾、滲濕斂瘡。方以參苓白術(shù)散加減：太子參30 g，茯苓15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，炒山藥15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，桔梗6 g，葛根12 g，厚樸10 g，炒黃芩10 g，黃連10 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，每日3次。并外敷口瘡散以清熱化痰、活血斂瘡，每日3次。

2021年7月24日二診：患者訴舌體無明顯疼痛，口唇內(nèi)側(cè)稍疼痛，舌下、舌邊潰瘍已愈合，口唇內(nèi)側(cè)可見少量潰瘍，數(shù)量較前減少，潰瘍面較前減小，無口甜、身重、肢倦乏力，仍腹脹、便溏，舌淡，舌苔白膩，脈緩。上方加藿香15 g、蒼術(shù)15 g、豬苓15 g、澤瀉15 g化濕利水，共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，每日3次。并外敷口瘡散，每日3次。

2021年7月31日三診：患者口唇無明顯疼痛，口唇內(nèi)側(cè)潰瘍已愈合，腹脹緩解，大便改善，舌淡，舌苔中部白膩，脈稍緩。效不更方，繼予二診處方7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，每日3次。并外敷口瘡散，每日3次。

2021年8月7日四診：患者藥后諸癥悉除，舌淡紅，苔薄白，脈沉。予補中益氣丸（大蜜丸），口服，一次1丸，一日2次，口服半月。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：本案屬脾虛夾濕之口瘡。患者既往肢倦乏力，脾氣本虛加之工作繁重勞累過度和飲食不規(guī)律后更加損傷脾氣，脾氣虛弱，脾虛聚濕生痰，濕濁內(nèi)生，困結(jié)中焦，致氣機樞紐升降失常，清陽之氣不能上達口竅，舌體及口腔肌膜失養(yǎng)，加之脾氣不足不能推動血行致血瘀口絡(luò)，血瘀日久化熱，熱盛血敗肉腐化生痰濁則發(fā)口腔潰瘍。每因勞累過度后誘發(fā)或加重，肢倦乏力，舌淡為脾虛之征；口甜，身重，腹脹，便溏，苔白膩為濕盛之象；脈細緩為脾虛夾濕之征；故內(nèi)治宜益氣健脾、滲濕斂瘡，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減；外用口瘡散清熱化痰、活血斂瘡。二診，患者舌體無明顯疼痛，口唇內(nèi)側(cè)稍疼痛，舌下、舌邊潰瘍已愈合，口唇內(nèi)側(cè)可見少量潰瘍，數(shù)量較前減少，潰瘍面較前減小，無口甜，身重，肢倦乏力，仍腹脹、便溏，舌淡，苔白膩等病癥無變化，此為脾虛得健，濕困之征無改善，上方加以藿香、蒼術(shù)、豬苓、澤瀉化濕利水。三診，患者潰瘍已愈合，腹脹緩解，大便改善，舌淡，舌苔中部白膩，脈稍緩，濕困之征較前改善，二診處方守用。四診，病癥悉除。口服補中益氣丸半月，續(xù)健脾益氣。

5 小結(jié)

陳祖琨教授從肝脾論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，臨床辨證分為肝郁脾虛、肝火上炎、陰虛火旺、脾虛濕盛四型，分別給予疏肝健脾、清肝瀉火、滋陰清熱、健脾滲濕治療之法及相應(yīng)方藥。且注重口竅局部病變，善用外治法，創(chuàng)立口瘡散，達到內(nèi)外同治目的，臨床取得很好療效。

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（收稿日期：2023-06-02 編輯：徐 雯）

基金項目：云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究—中醫(yī)聯(lián)合專項（201601CH00093）。

作者簡介：楊謀（1982—），男，白族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為耳鼻咽喉科疾病。E-mail：yangmou1982@163.com

通信作者：陳祖琨（1966—），男，漢族，碩士，教授，研究方向為耳鼻咽喉科疾病。E-mail：535362396@qq.com