洪曉芳 胡玉娟 楊鵬鳳 周瓊娟 沈鴻源 宋思儀 宋礎(chǔ)均 梁偉翔劉韜

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510150；2廣州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，廣州 510180

隨著人口老齡化趨勢(shì)日益加重及人們生活方式的改變，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)。頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致血管管腔狹窄，患者腦組織血液供應(yīng)減少，易誘發(fā)腦組織缺血缺氧，發(fā)生梗死性病變。有研究表明，頸動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中占10%～15%，急性缺血性腦卒中占6%～15%［1］。頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）病變已成為判定冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的一個(gè)重要替代標(biāo)記，在一定程度可預(yù)測(cè)心肌梗死［2］。目前，臨床中數(shù)字減影造影（digital subtraction angiography，DSA）是評(píng)估血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，有較高的敏感性，但其檢查費(fèi)用昂貴、具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性、存在0.1%～0.5%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)［3］。近年來，無創(chuàng)檢查逐步用于腦血管疾病診斷。其中，頸動(dòng)脈血管超聲、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）及磁共振成像為臨床常見檢查手段。CTA 具有高空間分辨率，可多角度、大范圍觀察頸動(dòng)脈血管，定量分析血管病變狹窄程度，全面、準(zhǔn)確診斷病變部位，在一定程度上可替代DSA 成為診斷頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)［4］。隨著頸部血管超聲技術(shù)不斷成熟，頸部血管超聲已成為卒中高危人群臨床篩查的重要手段，可顯示患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊形成情況、血流動(dòng)力學(xué)情況以及管腔狹窄情況，操作簡(jiǎn)單，且無創(chuàng)檢測(cè)的特性更易讓患者接受，有利于對(duì)患者進(jìn)行病情的動(dòng)態(tài)觀察以及預(yù)后質(zhì)量評(píng)估，是診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的首選檢查手段［3］。本研究以CTA 為標(biāo)準(zhǔn)，探討超聲和CTA 在診斷CCA、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）狹窄及狹窄程度的診斷是否存在一致性，為臨床治療方案的確定及病情預(yù)測(cè)提供參考。

資料與方法

1.研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，選擇2018年1月至2022年10月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的53 例同時(shí)行頸動(dòng)脈血管超聲和CTA 的患者，其中男性39 例，女性14 例，年齡（74.70±9.31）歲。其中，26 例患者有高血壓、14 例患者有糖尿病、7 例患者有高脂血癥、33 例患者有吸煙史、25 例患者有飲酒史。因頭暈頭痛、肢體麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀入院的患者35 例，胸悶氣促等癥狀入院13 例，血糖控制不佳入院3 例，其他癥狀入院2 例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：均行頸動(dòng)脈血管超聲檢查和CTA 檢查，并且病例資料完整；患者知情同意。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在腦卒中病史；伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、精神疾??；有凝血功能障礙；合并嚴(yán)重感染；無法配合完成本次研究；合并惡性腫瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

2.方法

2.1.頸動(dòng)脈血管超聲檢查 采用PHLIPS-IU22 彩色多普勒超聲診斷儀依次檢查患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段。配備頻率7.5～12.0 MHz 的探頭?；颊咝菹?5 min 后取仰臥位，頭部向后仰充分顯露頸部，將超聲探頭貼于患者頭頸部進(jìn)行水平方向、縱向掃描，獲取頸動(dòng)脈血管超聲圖像。

2.2.頸部CTA 采用TOSHIBA 公司Aquilion 64 CT 機(jī)行頭頸CTA 檢查，并將圖像傳入專用工作站進(jìn)行后處理。電流、電壓以及層厚分別設(shè)置為40～60 mA、100～120 kV、0.9 mm?；颊呷⊙雠P位，并且將頭部進(jìn)行嚴(yán)格固定，充分顯露頸部血管，以4.5～5.0 ml/s 流率將45～50 ml 對(duì)比劑碘帕醇靜脈團(tuán)注，由下而上掃描主動(dòng)脈弓至顱內(nèi)動(dòng)脈，將掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，仔細(xì)觀察并記錄CCA、ICA 有無狹窄、斑塊和狹窄情況。

3.觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

以CTA 結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察并記錄在頸動(dòng)脈血管超聲和CTA 檢查下CCA、ICA 的血管情況，共計(jì)212 條血管。頸動(dòng)脈狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：2003 年北美放射年會(huì)公布的頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，見表1。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是狹窄程度分級(jí)的重要依據(jù)，應(yīng)根據(jù)狹窄處收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、PSV 比值等參數(shù)綜合評(píng)估狹窄程度［7-8］。多數(shù)研究采用歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度與斑塊性質(zhì)［9］：管腔內(nèi)徑減少幅度＜30%為輕度狹窄；管腔內(nèi)徑減少幅度30%～＜70%為中度狹窄；管腔內(nèi)徑減少幅度70%～＜100%為重度狹窄。管腔內(nèi)徑減少100%為閉塞。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血流參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2003年，北美放射年會(huì)）

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，使用配對(duì)χ2檢驗(yàn)對(duì)兩種不同方法檢測(cè)頸動(dòng)脈血管狹窄程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kappa 一致性檢驗(yàn)對(duì)CTA 檢查結(jié)果與頸動(dòng)脈血管檢查結(jié)果的差異性和一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.頸動(dòng)脈血管超聲和CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄的結(jié)果

53例患者共檢測(cè)血管212條，CTA檢測(cè)陽性血管132條（62.3%）。超聲檢測(cè)陽性血管79 條（37.3%），兩種檢測(cè)方法在狹窄檢出率上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.71，P＜0.001）。檢測(cè)CCA 是否狹窄上，兩種檢測(cè)方法對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.80，P=0.094）；檢測(cè)ICA 是否狹窄上，兩種檢測(cè)方法對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.98，P＜0.001）。在血管重度狹窄及閉塞檢出率上，兩種檢測(cè)方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.74，P＜0.001）。在檢測(cè)CCA 重度狹窄及閉塞上，超聲和CTA 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.70，P=0.403）；在檢測(cè)ICA 重度狹窄及閉塞上，超聲和CTA 對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.19，P＜0.001）。以CTA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄的靈敏度為52.27%，特異度為87.50%，誤診率為12.50%，漏診率為47.73%。頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈中重度狹窄的靈敏度為78.79%，特異度為90.50%，誤診率為9.50%，漏診率為21.21%。見表2、表3。

表2 頸動(dòng)脈血管超聲與CTA對(duì)CCA和ICA是否存在狹窄的診斷結(jié)果比較（條）

表3 頸動(dòng)脈血管超聲與CTA對(duì)CCA和ICA重度狹窄及閉塞的診斷結(jié)果比較（條）

2.頸動(dòng)脈血管超聲、CTA 對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果比較

頸動(dòng)脈血管超聲在診斷頸動(dòng)脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、完全閉塞以及未見狹窄的準(zhǔn)確率分別為1.5%、46.9%、78.6%、80.0%、87.5%。Kappa 一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CTA 與頸動(dòng)脈血管超聲檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果具有一致性（Kappa=0.335，P=0.042）。見表4。

表4 頸動(dòng)脈血管超聲與CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果比較（條）

討論

頸動(dòng)脈是人體大腦重要的供血?jiǎng)用}，近年來頸動(dòng)脈狹窄所致的心腦血管疾病發(fā)生率在逐年遞增，且狹窄程度越高，病情越危重，有較高的致殘率與病死率。臨床普遍認(rèn)為早期檢出頸動(dòng)脈狹窄，準(zhǔn)確判斷狹窄發(fā)生位置以及程度，對(duì)指導(dǎo)臨床制定治療方案和隨訪策略、改善預(yù)后具有重要意義。目前，DSA 是臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其價(jià)格昂貴、創(chuàng)傷大、操作難度大，不能提供有效的血流動(dòng)力學(xué)狀況，難以在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣［10］。無創(chuàng)檢查是頸動(dòng)脈系統(tǒng)檢查的熱點(diǎn)方向。相對(duì)于DSA 檢查，頭頸CTA 的無創(chuàng)檢查占據(jù)優(yōu)勢(shì)，其薄層分辨率高，可較好顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、微小病變，以及血管周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，且檢查費(fèi)用、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等檢查風(fēng)險(xiǎn)低于DSA 檢查［11-12］。涂波等［13］和魏書恒等［14］的研究結(jié)果均表明，CTA 與DSA 在診斷頸動(dòng)脈狹窄方面具有較高的一致性。因此，臨床選取更精準(zhǔn)、可靠、安全的檢查方式尤為重要。

頸動(dòng)脈血管超聲檢查可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷，通過采集血流圖像及血流的聲頻信號(hào)波形連續(xù)動(dòng)態(tài)檢查血管管腔情況及血流動(dòng)力學(xué)信息的變化，從而鑒別有無斑塊及血栓形成，并判斷是否造成管腔狹窄或閉塞［15］。超聲通過對(duì)血流阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)等參數(shù)來反映血管狹窄的近端和遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變，以此來輔助診斷頸動(dòng)脈狹窄程度［16］。外周動(dòng)脈阻塞越明顯，血流灌注阻力越大，血流阻力則指數(shù)越高；同時(shí)，頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重的患者動(dòng)脈粥樣硬化也更嚴(yán)重，搏動(dòng)指數(shù)會(huì)明顯降低［17］。國內(nèi)流行病學(xué)表明，頸動(dòng)脈中度狹窄缺血性腦卒中發(fā)生率為30.4%，重度狹窄缺血性腦卒中發(fā)生率為42.8%［18］。而藥物治療和手術(shù)治療是頸動(dòng)脈狹窄的主要治療方法，其選擇取決于患者的頸動(dòng)脈狹窄程度。相關(guān)研究顯示，手術(shù)治療使癥狀性頸動(dòng)脈中重度狹窄患者獲益，重度患者更顯著，而輕度狹窄患者，以藥物治療為主［19］。因此，醫(yī)護(hù)人員需更加關(guān)注頸動(dòng)脈重度或以上狹窄程度。

在本研究中，頸動(dòng)脈血管超聲檢查結(jié)果提示僅有5 條血管存在頸動(dòng)脈輕度狹窄，而CTA 檢查卻識(shí)別出67 條血管存在輕度狹窄，出現(xiàn)這種差異的原因可能是：⑴受病變程度因素的影響。對(duì)于頸動(dòng)脈中重度狹窄及閉塞患者，超聲提示可見斑塊、內(nèi)膜厚度增加、血流速度升高或者血流阻力增高等血流動(dòng)力學(xué)改變。而當(dāng)頸部血管輕度狹窄時(shí)，腦血流動(dòng)力改變比較小，使得血流動(dòng)力學(xué)變化不明顯，導(dǎo)致超聲檢出輕度病變困難。⑵受患者自身因素的影響。隨著患者對(duì)健康的重視及臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)老年人會(huì)及時(shí)或較早地行干預(yù)治療，在一定程度上延緩病變的程度，且受心輸出量、顱內(nèi)血管阻力以及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈疾病等多方面因素，患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況隨之改變，使其判斷狹窄程度的準(zhǔn)確性降低。⑶受超聲儀器的影響。超聲圖像的質(zhì)量和超聲儀器密切相關(guān)。不同的超聲儀器成像空間分辨力和時(shí)間分辨力不同，對(duì)彩色血流敏感度不一致，所測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)不一樣，且超聲無法獲取血管形態(tài)的清晰圖像，使超聲醫(yī)師的診斷受影響。本研究還提示，在檢測(cè)ICA 重度狹窄及閉塞上，超聲和CTA 對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其可能的原因：超聲顯像能力依賴于探頭頻率，對(duì)于解剖位置較深的血管或細(xì)小血管顯示欠佳，且受骨遮擋的影響，對(duì)于較深的血管檢查誤差較大。管腔深處存在聲衰減效應(yīng)，顱內(nèi)段難以顯示，容易導(dǎo)致漏診。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲、扭曲處的狹窄以及存在高位騎跨型頸動(dòng)脈球患者極易造成漏診、誤診［20］。

本研究結(jié)果還表明，CTA 與頸動(dòng)脈血管超聲檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷結(jié)果具有一致性，這與葉桂芬等［21］的研究結(jié)果相同。但本研究中，頸部血管超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄存在一定數(shù)量的漏診、誤診病例，其主要原因在于對(duì)輕度病變的漏診，同時(shí)還與操作者有關(guān)。超聲圖像質(zhì)量及對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的判斷不僅依賴于彩色多普勒超聲的相關(guān)技術(shù)和儀器成像質(zhì)量，還與操作者的操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［21］。在超聲檢查血管時(shí)，體表探頭與血管的角度若超過90°，則無法有效反映血流信息；流速若超過尼奎斯特極限頻率，會(huì)出現(xiàn)信號(hào)混疊等情況；另外，一旦出現(xiàn)彩色外溢，可導(dǎo)致圖像失真，難以獲取有效的診斷數(shù)據(jù)。年資較低的醫(yī)師由于經(jīng)驗(yàn)不夠豐富、對(duì)頭頸部血管超聲指南學(xué)習(xí)不夠深入、對(duì)血管解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉且無法熟練地對(duì)儀器進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié)等因素，容易出現(xiàn)取樣的位置不夠準(zhǔn)確、測(cè)量誤差較大、無法充分識(shí)別血管先天性異常和解剖變異等情況，從而對(duì)病變血管及血管狹窄的程度判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤，出現(xiàn)與CTA結(jié)果不一致的現(xiàn)象。在診斷過程中，可采用高頻線陣探頭和低頻凸陣探頭相結(jié)合的檢測(cè)方法顯示頸內(nèi)外動(dòng)脈全程，通過調(diào)整超聲探頭的聲束方向，減少鈣化斑塊的聲影對(duì)血管壁結(jié)構(gòu)特征觀察的影響，結(jié)合彩色血流顯像、多普勒頻譜等技術(shù)，提高診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確率，降低誤診率［22］。

CTA 在評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄時(shí)有顯著優(yōu)勢(shì)，其原因可能在于CTA彌補(bǔ)了超聲在識(shí)別動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)的低敏感性，借助三維立體圖像的處理方法，對(duì)頸動(dòng)脈血管進(jìn)行全方位、多角度的清晰顯示，準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度［23］。已有報(bào)道認(rèn)為CTA可取代DSA作為診斷及評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。但是CTA 成像的準(zhǔn)確性與儀器、軟件及操作者等因素密切相關(guān)，如在檢測(cè)時(shí)過早或過晚掃描都易造成病變識(shí)別靈敏度降低。受一定程度鈣化斑塊偽影干擾，易將嚴(yán)重扭曲血管誤診為粥樣硬化狹窄，造成一定的誤診率。而頸動(dòng)脈超聲采用超聲診斷所獲取的影像清晰度與分辨率較高，可準(zhǔn)確測(cè)量患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，清晰顯示血管壁斑塊形成，對(duì)硬斑與軟斑進(jìn)行有效的鑒別，為醫(yī)生診斷疾病提供斑塊形態(tài)學(xué)信息，必要時(shí)可與CTA相互結(jié)合，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)［22］。本研究也存在不足之處，納入對(duì)象可能存在一定的入選偏倚，且本研究樣本量較小，這些均對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，頸部血管超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病變的診斷有一定效果，但不能完全代替CTA 或DSA。在狹窄程度的診斷上，頸部血管超聲和CTA具有一致性，可盡早判斷狹窄的進(jìn)展行治療性干預(yù)。現(xiàn)階段頭顱血管超聲的指南學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要，需建立較為完善的頸部血管檢查原則與規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)，使診斷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明洪曉芳：文章數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫；胡玉娟：提出研究設(shè)計(jì)建議、解釋數(shù)據(jù)；楊鵬鳳：對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行解釋，指導(dǎo)文章撰寫；周瓊娟：數(shù)據(jù)收集；沈鴻源：對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理；宋思儀：對(duì)初稿部分內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)搜集；宋礎(chǔ)均：補(bǔ)充研究現(xiàn)狀；梁偉翔：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作出審閱及校對(duì)；劉韜：指導(dǎo)文章撰寫，提供研究框架以及修改意見