石青霞，陳小寧，趙晶晶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210004）

咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction，ETD）是由中耳壓力調(diào)節(jié)不良引起，可發(fā)展成分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME)。研究[1]發(fā)現(xiàn)，成人ETD發(fā)病率為1%～5%，兒童高達40%，多伴有耳悶、耳內(nèi)異響、耳痛及聽力下降等癥狀，嚴重影響學(xué)習(xí)及生活。ETD的病理機制尚未完全明確，考慮與多種疾病狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[2]，治療方面主要是對因治療。古代文獻很早就出現(xiàn)“耳脹痛”“耳閉”的概念[3]，與ETD和OME類似而不一一對應(yīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早出現(xiàn)類似捏鼻鼓氣法，比Valsalva法早兩千年[4]。中醫(yī)對ETD病機、治法的認識仍在探索中，邪從外入，竅耳壅閉，肺氣不宣是急性期耳閉發(fā)生的直接原因，正虛不養(yǎng)，肌肉失司，脾氣虛弱是慢性期耳閉的重要原因，臨床耳閉與肺脾最是相關(guān)。臨證治療時將ETD分為急性期和慢性期，按辨證論治從肺脾出發(fā)，以下是筆者對ETD的中醫(yī)治療思路。

1 ETD的病因病機

1.1 ETD與肺（鼻） 咽鼓管不是一個簡單的通道，而是一個獨立器官，包括黏膜、軟骨、骨、周圍軟組織及肌肉[5]。咽鼓管咽口表面存在活性物質(zhì)，與肺泡表面活性物質(zhì)類似，可降低咽鼓管表面張力，促進咽鼓管開放[6]，以上協(xié)同促進中耳系統(tǒng)的通氣與廓清。急性ETD常由鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、腺樣體肥大等上呼吸道感染及過敏性疾病伴發(fā)，符合“統(tǒng)一氣道框架”假說，其認為中耳、鼻腔、鼻竇及支氣管從胚胎發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)、組織學(xué)構(gòu)成和功能方面看，具有高度同源性和相似性[7-8]，肺（鼻）與中耳（咽鼓管）同屬氣道不同部位，共同的病因病理相似性為從肺（鼻）論治咽鼓管疾病提供了理論基礎(chǔ)。

肺之結(jié)穴在耳竅，肺太陰之絡(luò)會于耳中。《諸病源候論·卷二十九》云：“風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風(fēng)聾?！盵9]《景岳全書·雜證謨》云：“耳聾總因氣閉不通耳。蓋凡火邪風(fēng)邪令氣壅，壅則閉也。”[10]肺主呼吸之氣，御邪于外，又主一身之氣，肺氣充盛，上貫耳竅。外感風(fēng)寒風(fēng)熱，寒傷皮毛，熱壅清通，肺氣被束，肺失肅降，經(jīng)氣痞塞，或肺虛不固，氣不上乘，耳咽管道不利，通氣不良，耳竅不利，不得聞聲。《嚴氏濟生方·鼻門》有言：“夫鼻者，肺之候?！錇椴∫玻瑸轸?、為癰、為息肉、為瘡瘍、為清涕、為窒塞不通、為濁涕，或不聞香臭，此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊結(jié)于鼻，清道壅塞而然也?！盵11]鼻為肺之門戶，肺開竅于中耳，中耳以咽鼓管連接鼻咽，俱屬于氣道，邪從鼻入，鼻甲肥大，黏膜腫脹，咽鼓管咽口阻塞，黏液纖毛運輸障礙，咽鼓管通氣與廓清不良，清陽不入耳竅，耳閉與鼻塞、流涕等鼻部諸癥密切相關(guān)。研究[12]發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎患者的鼻塞程度和咽鼓管功能ETDQ-7評分成正相關(guān)，鼻塞與ETD形成有重要關(guān)系，可能與I型變態(tài)反應(yīng)引起的黏膜水腫、黏液纖毛輸送功能紊亂有關(guān)[13]。

1.2 ETD與脾 咽鼓管開放離不開周圍肌肉（腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌、鼓膜張肌等）、軟骨及周圍軟組織等協(xié)調(diào)作用，其中腭帆張肌對咽鼓管開放的重要作用已被廣泛認可，這種間歇性的主動開放維持著中耳的通氣與廓清。長期用力呼吸，過多咀嚼吞咽，以及精神緊張、焦慮、疲勞等可導(dǎo)致咽部及中耳肌肉強直、痙攣，甚至張力過高導(dǎo)致咽鼓管異常開放。有學(xué)者[14-15]提出腭帆張肌松解術(shù)治療中重度咽鼓管異常開放癥，仍待進一步探索。

脾為中土，主運化，升清降濁，陽氣升浮，充養(yǎng)耳竅，脾氣散精，輸布精微，滋養(yǎng)頭面諸竅，是所謂“清陽出上竅”也。脾胃健旺，清陽充盈耳竅，咽鼓管開放閉合有常，耳竅通利，聽覺靈敏，反之，脾胃虛弱，宗脈乏源，清陽不升，咽鼓管通氣功能障礙，耳鳴、閉滿等不適而至。

《素問集注·五臟生成篇》有云：“脾主運化水谷之精，以養(yǎng)肌肉，故主肉?！盵16]《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)。必因于脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！盵17]“清陽實四肢”，脾為后天之本，主運化，主肌肉，主四肢，若是脾病則失其納水谷、化津液之功能，肌肉筋骨無以灌溉，則不用也。ETD的發(fā)生與中耳肌肉功能障礙有關(guān)，脾病則主咽鼓管開放的肌肉失去濡養(yǎng)，肌肉遲緩、拘急、消瘦，運動不良，開放功能失司，耳閉不得聽。

2 分期治療ETD

ETD按病程分為急性期和慢性期。急性期多由于上呼吸道感染、過敏引起，屬于外邪引起的標(biāo)實，當(dāng)以祛邪；臟腑定位在肺，疏風(fēng)宣肺；辨證結(jié)合辨病，關(guān)注鼻及鼻咽部疾病。慢性期主要與咽鼓管周圍肌肉有關(guān)，病機以本虛為主，兼有標(biāo)實。臟腑定位在脾，益氣上貫耳竅，健脾滋養(yǎng)肌肉；行氣活血開郁，消無形之痰凝血瘀，祛實以助管道擴張。總體而言，ETD的發(fā)生與肺脾相關(guān)，當(dāng)分期治療。

2.1 急性期疏風(fēng)宣肺，兼顧鼻病 《景岳全書·卷二十七》曰：“邪閉者，因風(fēng)寒外感，亂其營衛(wèi)而然，解其邪而閉自開也?！盵10]是故ETD由外感引起，當(dāng)散邪通竅，恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之功能。辨證之時，先辨寒熱，若見畏寒怕冷，飲水擇熱，面白肢冷，舌淡，脈浮緊，則為肺虛感寒證，以三拗湯合二陳湯及蒼耳子散加減宣肺固表，散寒通竅；若見畏風(fēng)怕熱，頭脹痛，飲水喜涼，舌紅或舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，則為肺經(jīng)風(fēng)熱證，以銀翹散合蒼耳子散加減疏風(fēng)清肺，解毒通竅?！靶爸鶞?，其氣必虛”，若反復(fù)傷風(fēng)感冒或耳閉受邪即發(fā)，此肺金不足證，以玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散及蒼耳子散加減，肺氣充盛，肺用之耳竅輕靈，咽鼓管之開放閉合有常。

急性ETD病程短，常與上呼吸道疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)，其中鼻及鼻咽部更是直接影響咽鼓管的功能，祛除感染（過敏）灶，緩解鼻阻塞，是改善咽鼓管功能的重要一步。中醫(yī)從肺出發(fā)，疏風(fēng)散邪，宣肺利鼻，治療之時，在辨證的基礎(chǔ)上，關(guān)注鼻部癥狀，結(jié)合辨病，從整體把握咽鼓管及周圍狀態(tài)。若兼有鼻流黃膿濁涕量多不止、頭痛、嗅覺減退等鼻竇炎癥狀，可加黃芩、梔子、魚腥草、絲瓜絡(luò)、天花粉等清熱解毒，消腫排膿；若兼有鼻癢、噴嚏頻頻、鼻流清涕量多如注等變應(yīng)性鼻炎癥狀，可加茜草、紫草、旱蓮草、豨薟草、蟬蛻等涼血脫敏；若兼有睡眠打鼾、張口呼吸甚至呼吸暫停等腺樣體肥大癥狀，可加僵蠶、膽南星、浙貝母、夏枯草、桃仁等化痰活血，消腫散結(jié)。

2.2 慢性期

2.2.1 中氣不足為主，宜健脾益氣 《嵩崖尊生全書》云：“脾胃一虛,耳目九竅不利，故治脾為耳癥第一要義?！盵18]肌肉遲緩、拘急、消瘦，運動不良屬于中醫(yī)“痿證”范疇，“治痿者獨取陽明”，從脾論治，益氣升清是治療肌肉相關(guān)病變的重要思路[19]，咽鼓管周圍肌肉相關(guān)病變同樣適用。補中益氣湯是補脾益氣第一方。方中黃芪為君藥，補肺氣，固衛(wèi)氣；黨參、白術(shù)、甘草為臣藥，補脾氣，養(yǎng)元氣，肺脾同補，益氣升陽；當(dāng)歸、陳皮和血寬中；柴胡、升麻升舉陽氣，引清氣上行。該方是慢性ETD清陽不升證的首選方劑。臨證之時，不必顧忌用益氣法以至耳竅壅塞，有是證，用是方。現(xiàn)代研究[20-22]發(fā)現(xiàn)，脾虛證與肌肉能量代謝有關(guān)，運用健脾法治療重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等神經(jīng)肌肉相關(guān)病變有一定的療效。慢性ETD病程長，中醫(yī)立足于脾，從“脾主升清”“脾主肌肉”出發(fā)，健脾益氣升清，通過滋養(yǎng)咽鼓管周圍肌肉筋骨，改善其開放功能。

2.2.2 久之氣滯痰瘀，宜行氣化痰散瘀 慢性ETD遷延不愈可轉(zhuǎn)為分泌性中耳炎（secretory otitis media，OME）。干祖望[23]認為OME主要是鼓室內(nèi)痰飲之物潴留，屬于（痰）濕困耳竅，日久邪毒滯留，阻于脈絡(luò)，氣滯不行，瘀血內(nèi)生，痰凝血瘀是慢性O(shè)ME的主要病機特點。慢性ETD在病機方面與其存在相似性，雖未產(chǎn)生有形的中耳積液，但也存在無形的氣滯、痰凝、血瘀，影響管道開放?！夺t(yī)林改錯·通竅活血湯所治癥目》有言：“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾。晚報此方，早服通氣散，一日兩副，三二十年耳聾可愈?！盵24]古代醫(yī)學(xué)尚未認識到咽鼓管的解剖與生理，但已提到耳閉耳聾與瘀血相關(guān)，乃管閉擠壓不能所致，并針對性地提出運用通氣散治療。方中柴胡、川芎、香附味辛歸肝經(jīng)，皆可疏肝行氣，條達郁滯，藥力直達巔頂，通氣利竅。實際臨證時常選用名老中醫(yī)陳小寧經(jīng)驗方加減治療，該驗方由陳皮、法半夏、茯苓、浙貝母、僵蠶、白芷、蒼耳子、石菖蒲、萊菔子、芥子、柴胡、川芎、香附、炒桃仁、紅花、六一散等組成。方中陳皮、法半夏、茯苓燥濕化痰，理氣和中；浙貝母、僵蠶化痰軟堅；白芷、蒼耳子、石菖蒲祛風(fēng)除濕通竅；萊菔子、白芥子順氣消痰；柴胡、川芎、香附行氣通竅；炒桃仁、紅花活血化瘀散結(jié)；六一散利水利濕。全方性味偏辛溫，消而導(dǎo)之，使咽鼓管周圍的病理產(chǎn)物盡去，方能恢復(fù)其通氣與廓清作用。

3 驗案舉隅

患者，女，26歲，2022年2月26日初診。主訴：右耳閉悶反復(fù)10個月余，鼻塞涕黃數(shù)天。有慢性鼻炎病史數(shù)年，遇寒則發(fā)?；颊咧陵愋庨T診就診，刻下癥見：右耳閉悶感、阻塞感，自覺聽力正常，無耳鳴、耳內(nèi)異響等，雙側(cè)鼻塞，流黃涕量不多，無鼻癢噴嚏，飲水擇溫，大便偏干。診見雙耳鼓膜完整欠清白，右耳咽鼓管吹張欠通暢，雙側(cè)下鼻甲稍大，鼻道見少許黏性分泌物。舌淡白，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷：咽鼓管功能障礙，慢性鼻炎。中醫(yī)診斷：耳脹耳閉（風(fēng)邪犯耳證）。治法：疏風(fēng)散邪，宣肺通竅。方選三拗湯合二陳湯及蒼耳子散加減，處方：麻黃6 g，苦杏仁10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，蒼耳子10 g，白芷6 g，石菖蒲10 g，路路通10 g，浙貝母10 g，六一散10 g，柴胡10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，升麻3 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。囑勿受寒涼。

2診：2022年4月30日。耳悶較前稍有緩解，但疲勞后加重，鼻塞較前明顯好轉(zhuǎn)，無流涕。診見雙耳鼓膜完整欠清白，咽鼓管吹張通暢，鼻甲不大，鼻道干凈。舌淡白，苔薄白，脈細弦。證屬表邪已解，清陽不升。治法：益氣升陽，行氣通竅。方選益氣湯合通氣散加減，處方：黨參10 g，黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，升麻3 g，茯苓10 g，山藥10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，炒白芍10 g，桔梗6 g，甘草3 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

3診：2022年5月14日。近來受涼，鼻炎再作，交替性鼻塞，伴少許黏涕，時有耳悶。診見雙耳鼓膜完整欠清白，咽鼓管吹張欠通暢，鼻甲不大，鼻道尚干凈。舌淡白，苔薄白，脈細弦。證屬衛(wèi)表不固，風(fēng)邪再犯耳竅。予益氣固表通竅，兼顧鼻病。處方：黨參10 g，黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，升麻3 g，茯苓10 g，山藥10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，炒白芍10 g，桔梗6 g，甘草3 g，蒼耳子10 g，魚腥草10 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

4診：2022年6月4日。藥后耳悶明顯緩解，停藥后反復(fù)，勞累及熬夜后耳悶加重，無耳痛耳鳴，無鼻塞流涕。舌淡白，苔薄白，脈細弦。予3診方去魚腥草。14劑，1劑/d，煎服法同前。2個月后隨訪，耳悶及鼻塞未再發(fā)作。

按語：患者為年輕女性，既往有類似病史，初診時又是外感風(fēng)寒，誘發(fā)鼻炎，鼻塞流黃涕，伴耳悶耳堵，右耳咽鼓管吹張欠通暢，屬于急性期，與上呼吸疾病有關(guān)。從肺論治，兼顧鼻病，祛邪為主，以三拗湯合二陳湯及蒼耳子散加減以宣肺固表，散寒通竅。方中麻黃、杏仁宣肺解表；陳皮、半夏、茯苓、浙貝母化痰散結(jié)；蒼耳子、白芷、石菖蒲、路路通疏風(fēng)通鼻竅；升麻、柴胡升陽；當(dāng)歸、川芎入血入氣；六一散利濕利竅。既有疏風(fēng)、宣肺散外邪，又有化痰、利濕祛內(nèi)邪，配合調(diào)理氣血，升舉陽氣，助散內(nèi)外之邪，邪去壅閉開。2診時患者鼻部癥狀明顯減輕，外邪已解，耳悶依舊，疲勞加重，轉(zhuǎn)至慢性，正虛仍在，清陽不入耳竅，扶正為主，以補中益氣湯合通氣散加減益氣升陽，行氣通竅。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草益氣健脾；陳皮、茯苓化濕健脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血；柴胡、川芎、香附疏肝行氣，通氣利竅；升麻升提陽氣；桔梗上行開提肺氣。全方性味偏甘溫，立足于脾，既益氣行氣，又升提氣機，共助清陽通上竅。3診時患者不慎風(fēng)寒，鼻炎再作，耳悶反復(fù)，慢性期又見急性發(fā)作，遷延不愈，此因患者素體虛弱，加之疲勞，脾氣不養(yǎng)，又感外邪，肺衛(wèi)不固，當(dāng)扶正固表，既從脾論治，益氣升陽，又從肺論治，散邪通竅，脾肺同治，標(biāo)本兼顧，在2診方的基礎(chǔ)上加蒼耳子通鼻竅，魚腥草清肺化涕。4診時耳悶癥狀已有明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予3診方（去魚腥草）鞏固療效?？v觀整個治療過程，或祛邪，或扶正，或祛邪與扶正并重，都是牢牢抓住病機，把握咽鼓管功能障礙分為急性期與慢性期的發(fā)病特點，分期辨治，急則治其標(biāo)，緩則治其本，否則標(biāo)本兼治。后期當(dāng)注意養(yǎng)護，若不慎感邪，休息不當(dāng)，病情容易反復(fù)或加重。