陸迪 趙圓圓

作者簡介：陸迪，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化科。

通信作者：趙圓圓，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病。E-mail：doctorzhao2017@163.com

【摘要】目的 探討影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的危險因素，為今后該疾病的治療和研究提供依據(jù)。方法 回顧性分析2020年8月至2023年8月邳州市人民醫(yī)院收治的206例肝硬化上消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)患者細菌感染診斷結(jié)果分為未感染組（173例）與感染組（33例）。統(tǒng)計兩組患者的臨床基線資料，對兩組患者的一般資料進行單因素分析，并對其中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的影響因素。結(jié)果 感染組中肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作的患者占比均高于未感染組，感染組血紅蛋白、白蛋白水平均低于未感染組，感染組血清非編碼小分子RNA（miRNA）-122水平高于未感染組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均為影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的危險因素（OR=1.303、1.430、1.621、1.554、1.242、1.408、2.305，均P<0.05）。結(jié)論 肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均為影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的危險因素，臨床可對肝硬化上消化道出血患者給予相應針對性干預措施，開展針對性個體化治療，控制和降低感染

風險。

【關鍵詞】肝硬化 ; 上消化道出血 ; 細菌感染 ; 易感因素 ; 應對策略

【中圖分類號】R657.3+1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.034

肝硬化患者由于肝功能受損嚴重，肝內(nèi)血液循環(huán)障礙，門脈高壓引起胃腸淤血后，腸道黏膜屏障在外力作用下，易發(fā)生上消化道出血，嚴重威脅患者健康安全。肝硬化伴上消化道出血通常屬于肝病晚期階段，多需采取壓迫或套扎止血、腹部穿刺等侵入性治療措施；此外由于患者自身肝臟正常生理功能喪失，機體免疫蛋白合成顯著減少，導致免疫功能低下，極易并發(fā)細菌感染[1]。肝硬化上消化道出血患者血容量減少，肝臟蛋白質(zhì)合成能力下降，免疫力低下，對細菌清除及防御能力下降，引起腸道菌群移位，腸道微生態(tài)處于失衡狀態(tài)，增加細菌感染風險，加速病情惡化[2]。目前，通過篩選細菌感染發(fā)生的關鍵危險因素，對具有這些危險因素的患者早期診斷并且及時使用有效藥物進行防治，能夠降低肝硬化上消化道出血患者細菌感染病死率?；诖耍狙芯恐荚谔接懹绊懜斡不舷莱鲅颊卟l(fā)細菌感染的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2023年8月邳州市人民醫(yī)院收治的206例肝硬化上消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)患者細菌感染診斷結(jié)果分為未感染組（173例）與感染組（33例）。納入標準：⑴符合《實用內(nèi)科學（第14版）》 [2]中肝硬化上消化道出血的相關診斷標準，并經(jīng)腹部超聲、實驗室、影像學等檢查確診為肝硬化，且實驗室各項檢查、臨床癥狀，應用消化內(nèi)鏡檢查確診為上消化道出血；⑵感染組患者同時符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》 [3]中細菌感染的相關診斷標準；⑶臨床資料無缺失。排除標準：⑴非肝硬化因素引起過上消化道出血；⑵存在肝硬化相關的其他嚴重疾?。虎呛喜⒀翰?。本研究經(jīng)過邳州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者年齡、性別、肝硬化病因、肝硬化分期、合并癥、出血嚴重程度、腹腔積液、肝功能Child-Pugh分級、侵入性操作及住院時間。出血嚴重程度：所有患者行胃鏡檢查，記錄其出血量，出血量<500 mL為輕度，出血量≥500 mL為中重度[4]；所有患者行超聲檢查確定有無腹腔積液；Child-Pugh分級法：從血清中白蛋白、總膽紅素（TBiL）、凝血酶原時間（PT）、有無腹腔積液情況，以及肝性腦病情況5項指標進行評分分級，A級（5～6分），B級（7～9分），C級（≥10分）[5]。

1.2.2 分組方法 細菌感染判定標準[4]：⑴血液或體液培養(yǎng)陽性；⑵存在明確的感染癥狀、體征；⑶體溫升高或（和）白細胞計數(shù)升高；⑷X線與超聲檢查均顯示存在陽性病灶。具備≥2項可診斷為細菌感染。將診斷為細菌感染的患者納入感染組，未發(fā)生細菌感染的患者納入未感染組。

1.2.3 檢測方法 入院后采集兩組患者的清晨空腹靜脈血3 mL，采用全自動血液細胞分析儀（中元匯吉生物技術股份有限公司，渝械注準20212220202，型號：Z7R）檢測兩組患者全血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白水平；再取入院后靜脈血3 mL，以離心式血液成分分離機（西安銘朗醫(yī)療設備有限公司，國械注準20233100689，型號：BCS15）離心（3 000 r/min，10 min），得上層血清，采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應（PCR）法檢測兩組血清非編碼小分子RNA（miRNA）-122水平。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。統(tǒng)計所有患者的臨床資料，并對未感染組和感染組患者的臨床資料進行單因素分析。⑵多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型進行多因素分析，篩選出影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（ x ±s）表示，采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的危險因素。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的單因素分析 感染組中肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作的患者占比均顯著高于未感染組，感染組血紅蛋白、白蛋白水平均低于未感染組，感染組血清miRNA-122水平高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的多因素分析 以肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染為因變量，將單因分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，并進行賦值，見表2；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能

Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均為影響肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的危險因素，效應值均有統(tǒng)計學意義（OR=1.303、1.430、1.621、1.554、1.242、1.408、2.305，均P<0.05），見表3。

3 討論

肝硬化上消化道出血的主要原因是門靜脈高壓，肝硬化患者因門靜脈系統(tǒng)血液流入肝內(nèi)受阻，門靜脈壓力過大，進入失代償期時，肝功能繼續(xù)惡化，極易誘發(fā)食管靜脈曲張破裂，引發(fā)肝硬化發(fā)生上消化道出血，并引起嚴重繼發(fā)感染。此外，肝硬化患者因肝細胞受損，蛋白質(zhì)合成能力下降，免疫功能較差，對細菌清除及防御能力下降，當門脈高壓引起胃腸淤血后，可損傷腸道黏膜屏障功能，引起腸道菌群移位，增加細菌感染風險。多年來，臨床醫(yī)師逐漸認識到細菌感染會對肝硬化上消化道出血患者病程與預后產(chǎn)生嚴重不利影響，患者自身機體抵抗力差，對抗菌藥物敏感性降低，治療過程中對感染病情控制難度較大，增加患者的死亡風險[6]。然而，現(xiàn)臨床上關于肝硬化上消化道出血合并細菌感染患者預后評估的研究并不多見。因此，在肝硬化上消化道出血患者早期，通過檢測實驗室指標進行早期篩查確診，采取精準治療，對改善肝硬化上消化道出血患者合并細菌感染的不良預后具有十分重要的臨床意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝硬化失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作均為肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的影響因素。分析其原因可能是，肝硬化早期肝功能尚可代償，待肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，患者肝功能明顯減退，無法滿足機體正常運轉(zhuǎn)的需求，食管靜脈曲張程度惡化，曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響，壓力過大時上消化道承受力嚴重不足，加劇出血程度，增高患者的細菌感染風險[7]。出血程度越嚴重者，患者喪失大量血液，紅細胞和血容量明顯減少，使機體中免疫球蛋白的生成減少，引起機體抵抗力減弱，體內(nèi)抵御感染的屏障功能被破壞，清除細菌、細胞因子和內(nèi)毒素能力下降，增加患者細菌感染的風險[8]。肝功能Child-Pugh分級對肝硬化患者的肝功能損害程度進行量化評估的分級標準，分級的高低表示患者肝臟儲備功能的高低，肝硬化上消化道出血患者預后越差，免疫功能受到嚴重破壞，故對感染抵抗力大幅度降低，致細菌感染率增高[9]。肝硬化上消化道出血患者需要進行置入三腔二囊管、胃管等侵入性操作，置管操作中可能會對胃黏膜造成損傷，壓迫某一處胃腸道黏膜，破壞黏膜屏障，暴露于病原菌的風險提高，又因患者機體免疫力低下，防御能力降低，使病原體更易侵入機體，從而引發(fā)細菌感染[10-11]。

本研究中，血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清非編碼小分子RNA（miRNA）-122水平高也是肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的影響因素。其原因在于，肝硬化上消化道出血患者需通過血常規(guī)檢查判斷血紅蛋白含量及紅細胞計數(shù)來判斷有沒有貧血，嚴重貧血者需進行輸血、深靜脈穿刺等侵入性治療，但這些操作不僅會加重胃腸黏膜屏障功能損害，同時還可能攜帶病原菌，增加細菌感染的風險。肝硬化上消化道出血患者由于肝臟發(fā)生病變，會引起白蛋白偏低，其水平越低表明患者營養(yǎng)狀態(tài)越差，繼而影響免疫功能，免疫功能受到嚴重破壞，故對感染抵抗力大幅度降低。miRNA是一類小型內(nèi)源性非編碼RNA分子，可通過與信使RNA結(jié)合影響蛋白編碼基因表達，進而參與細胞增殖、分化和凋亡等病理生理過程，miRNA-122為在肝組織中表達最豐富的一種miRNA分子。肝硬化上消化道出血機體中血清miRNA-122水平升高，可通過抑制過氧化氫酶合成，加重機體蛋白質(zhì)合成障礙，通過抑制抗凋亡基因表達來促進免疫細胞凋亡，使機體獲得性免疫功能降低，從而引起難以控制的細菌感染[12-13]。

因此對于肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的患者在治療期間對于肝硬化失代償期、肝功能Child-Pugh分級高，臨床醫(yī)護人員應提高警惕，在醫(yī)師的指導下使用藥物干預，制定個性化治療方案。對于中重度出血的肝硬化上消化道出血患者，嚴密觀察嘔吐物及大便的量、顏色，避免出現(xiàn)嘔血、便血等癥狀，嚴重時需要進行手術。進行侵入性操作過程中，嚴格遵守無菌原則和操作規(guī)范，若無菌操作不嚴格，會使置入的管道攜帶病原體，極易發(fā)生醫(yī)院感染。再者建議將血紅蛋白、白蛋白等生化指標納入肝硬化上消化道出血患者管理監(jiān)測指標中，一旦指標檢測結(jié)果異常，應該及時規(guī)范診治，謹防細菌感染的發(fā)生。對于血清miRNA-122水平異常患者，應及時給予患者針對性抗感染治療，預防性使用抗菌藥物，有效降低感染發(fā)生率。

綜上，肝硬化上消化道出血患者并發(fā)細菌感染的危險因素主要有失代償期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分級高、侵入性操作、血紅蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高，臨床可參照上述危險因素針對肝硬化上消化道出血患者給予相應針對性干預措施，開展針對性個體化治療，控制和降低感染風險。但本研究尚存在部分不足，本研究為單中心、回顧性研究，納入患者有限，數(shù)據(jù)收集準確性及完整性可能受已有信息影響，導致結(jié)果出現(xiàn)一定偏差，因此后續(xù)可擴大選例范圍開展前瞻性研究，豐富納入因素進行進一步研究探討相關影響因素，為疾病的臨床防治提供參考依據(jù)。

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