仇琰凱 柳羲 張帆 呂行 王躍華 劉利

【摘要】目的探究“小骨片”支架成形術(shù)在修補(bǔ)額竇（FS）大缺損的應(yīng)用。方法回顧性研究哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2021年5月—2023年8月間收治的10例行前額底入路并使用“小骨片”支架進(jìn)行FS重建的患者。結(jié)果10例患者中，2例顱咽管瘤、1例垂體瘤、1例膠質(zhì)瘤、1例動(dòng)脈瘤、5例腦膜瘤；4例患者徹底清除FS黏膜，6例患者黏膜無(wú)特殊處理，術(shù)后隨訪1～26個(gè)月，平均10.3個(gè)月，隨訪顯示所有患者均無(wú)腦脊液漏、術(shù)后感染或粘液囊腫。結(jié)論“小骨片”支架成形術(shù)簡(jiǎn)單、有效，可以恢復(fù)FS的形態(tài)，保留生理功能，避免術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科前顱底手術(shù)；額竇缺損；支撐骨片；額竇重建

【中圖分類號(hào)】R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】16727770（2024）02017804

Preliminary exploration of reconstruction by “small bone pieces” stenting in repair of large frontal sinus defects QIU Yankai， LIU Xi， ZHANG Fan， et al. Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150001， China

Corresponding author： LIU Li

Abstract： ?ObjectiveTo explore the application of “small bone pieces” stenting in reconstruction of large frontal sinus（FS） defects. Methods10 patients admitted to Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2021 to August 2023， who underwent FS reconstruction using “small bone pieces” stenting via the anterior frontal floor approach were analyzed retrospectively. Results10 patients included 2 craniopharyngiomas， 1 pituitary tumor， 1 glioma， 1 aneurysm， and 5 meningiomas. 4 patients had severe mucosal violation requiring removal， while 6 with no special treatment for mucosa. Postoperative followup was 1 month to 26 months， with an average of 10.3 months. Clinical followup showed no cerebrospinal fluid leak， postoperative infection， or mucoceles in any patient. ConclusionReconstruction with “small bone pieces” stenting is simple and effective， and it can restore the FS morphology， preserve physiological functionality， and avoid postoperative complications.

Key words： neurosurgical anterior skull base surgery; frontal sinus defect; supporting bone pieces; frontal sinus reconstruction

額竇（frontal sinus，F(xiàn)S）處于額骨眉弓之后，是一對(duì)內(nèi)壁富有黏膜的含氣三角形空腔［1］，通過(guò)鼻額管（nasofrontal duct，NFD）開(kāi)口于中鼻道［2］。FS左右多不對(duì)稱，在解剖學(xué)中FS由四個(gè)壁構(gòu)成，前壁為額骨外板，后壁為額骨內(nèi)板，底壁為眶上壁，內(nèi)側(cè)壁為FS的骨性中隔［3］，大小存在明顯的個(gè)體差異性［4］。神經(jīng)外科前顱底入路中，為了減少對(duì)腦組織的牽拉，更好地暴露病變，廣泛開(kāi)放FS的概率增大。FS封閉不好，容易導(dǎo)致腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏、FS炎和顱內(nèi)感染［5］，特別是NFD阻塞時(shí)，黏液囊腫易于形成，偶爾會(huì)導(dǎo)致延遲發(fā)生的感染［6］。本文回顧性分析2021年5月—2023年8月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科四病房行前額底入路并使用“骨片”支架進(jìn)行FS重建的患者，旨在探究“小骨片”支架成形術(shù)在修補(bǔ)FS大缺損的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入10例行“小骨片”支架FS重建術(shù)的患者，其中男5例，女5例；年齡36～66歲，中位數(shù)55歲；2例顱咽管瘤，1例垂體瘤，1例膠質(zhì)瘤，1例動(dòng)脈瘤，5例腦膜瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中FS開(kāi)放＞6 mm×6 mm；（2）術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中FS未開(kāi)放；（2）FS開(kāi)放缺損≤6 mm×6 mm。所有患者或親屬均簽署知情同意書。

1.2方法根據(jù)具體的前顱底病變，選擇合適的前顱底入路，如冠狀開(kāi)顱入路、眶外側(cè)入路和翼點(diǎn)入路。當(dāng)FS黏膜損傷較輕時(shí)，保留FS黏膜并消毒；當(dāng)黏膜損傷較重時(shí)，徹底清除FS黏膜并消毒，根據(jù)FS頂壁缺損的形狀，利用銑刀裁剪骨瓣的內(nèi)板，制備“小骨片”。將“小骨片”放置在FS頂壁的缺損處，利用“耳腦膠”等固定（圖1A、B）。將巨大缺損變?yōu)樾∪睋p，再以骨蠟封閉（圖1C）。徹底清除FS中可能阻礙NFD的血凝塊和微小骨顆粒，并給予生理鹽水沖洗。下一步，打開(kāi)硬腦膜，切除腫瘤或者夾閉動(dòng)脈瘤，然后以水密方式仔細(xì)縫合硬腦膜，利用帶蒂帽狀腱膜貼敷（圖1D）在修補(bǔ)FS的最外層，并重新定位骨瓣，然后分層縫合。

1.3術(shù)后管理患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2 d，術(shù)后出現(xiàn)腦膜炎體征和高熱的患者需進(jìn)行腦脊液和頭部磁共振檢查，以檢測(cè)是否存在腦膜炎、腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫或皮下膿腫，術(shù)后3個(gè)月常規(guī)復(fù)查，之后每年復(fù)查一次，以檢查是否有如上癥狀［7］。

2結(jié)果

2.1術(shù)后情況本研究中，4例患者徹底清除FS黏膜，6例患者黏膜無(wú)特殊處理，術(shù)后隨訪1～26個(gè)月，平均10.3個(gè)月，患者均未發(fā)生CSF漏、FS炎及顱內(nèi)感染（表1）。

2.2典型病例患者女，45歲，有間歇性頭痛2年以上、嘔吐4周病史。術(shù)前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示巨大前顱底腦膜瘤（圖2）。額底縱裂入路切除前顱底腦膜瘤，采用“小骨片”重建頂壁大面積缺損的FS。術(shù)后MRI示，腫瘤全切除，成功的FS重建和干凈的竇腔（圖3）?；颊呋謴?fù)良好，患者術(shù)后病理，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）腦膜瘤病理學(xué)分級(jí)為WHO Ⅰ級(jí)。

3討論

FS是額骨內(nèi)的空氣腔，特點(diǎn)是大小變化很大，從成長(zhǎng)不全到高度發(fā)達(dá)和多室。FS黏膜與其他鼻竇黏膜不同，在受到外界刺激后有形成囊腫的傾向，F(xiàn)S黏膜正常的纖毛上皮細(xì)胞在繼發(fā)急性炎癥的環(huán)境下將失去纖毛或其游動(dòng)的能力，使囊液潴留，囊腫擴(kuò)大［89］。FS腔變化很大，使FS黏膜總是很難清除徹底。神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后FS重建是一個(gè)重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，不恰當(dāng)?shù)腇S處理可能會(huì)導(dǎo)致CSF漏和FS感染。這些情況可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為腦膜炎和顱內(nèi)膿腫，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳和住院時(shí)間的延長(zhǎng)。

開(kāi)放FS首先需要將三角形的FS前壁和后壁匯合處打開(kāi)，這就形成了一個(gè)新的解剖學(xué)概念，F(xiàn)S頂壁［5］（圖4）?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外封閉較大FS缺損主要包括兩種手術(shù)方法，其一是通過(guò)縫合黏膜缺損，使FS黏膜保持完整，然后用自體脂肪等填塞殘腔［7］；其二完全剝除FS黏膜，然后用肌肉、脂肪或骨蠟填塞，翻轉(zhuǎn)額骨骨膜或轉(zhuǎn)移帶蒂肌瓣封閉FS開(kāi)口［10］。 臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)各種處理方法都有不足之處［1113］。

近年來(lái)神經(jīng)外科前顱底入路，如額下經(jīng)基底入路、冠狀開(kāi)顱術(shù)、眶外側(cè)入路和翼點(diǎn)入路，為使開(kāi)顱手術(shù)的下緣穿過(guò)眼眶緣或略低，開(kāi)放和祛除FS的范圍越來(lái)越大。由于更廣泛的FS暴露和更大的缺損，較大FS缺損關(guān)閉已變得更具挑戰(zhàn)性和必要性。FS處理一直是神經(jīng)外科中的難題，兩種主流技術(shù)用于FS重建。在2015年Takeuchi等［7］在日本進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，103例患者在雙額開(kāi)顱術(shù)后進(jìn)行FS重建，F(xiàn)S黏膜使用單縫入路縫合仔細(xì)閉合。雖然這種方法被認(rèn)為是重建的理想方法，但實(shí)現(xiàn)無(wú)縫黏膜重建可能是困難的，特別是在處理脆弱和薄的黏膜組織時(shí)。該研究認(rèn)為，受傷的鼻竇通常需要大約3個(gè)月的時(shí)間才能完全上皮化。在此期間，建議患者不要打噴嚏，以防止CSF漏和隨后的感染。然而，這些預(yù)防措施可能會(huì)影響患者的舒適度和術(shù)后生活質(zhì)量。

另一種技術(shù)包括完全祛除FS黏膜，然后用肌肉、脂肪或骨蠟填塞FS以進(jìn)行閉塞。這種方法不考慮FS形態(tài)或黏膜完整性的情況，從而可能節(jié)省手術(shù)時(shí)間。然而，F(xiàn)S解剖變異多樣，完全祛除FS黏膜是一個(gè)挑戰(zhàn)，可能會(huì)殘留黏膜。應(yīng)用大量的脂肪、肌肉或者筋膜填塞FS有導(dǎo)致NFD堵塞的可能，導(dǎo)致FS炎甚至顱內(nèi)感染等疾病。此外，殘留的黏膜也可能導(dǎo)致黏液囊腫的形成。

自體組織被認(rèn)為是FS閉塞的理想材料，脂肪由于其來(lái)源廣泛和可塑性而被廣泛使用［5］。然而，脂肪的使用可能會(huì)導(dǎo)致供體部位的額外損傷并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。填塞大的FS缺陷通常需要大量的脂肪來(lái)閉合。另外，各種合成材料，包括聚甲基丙烯酸甲酯、羥基磷灰石水泥及其衍生物，已用于FS閉塞，它們通常與較高的成本相關(guān)，這些材料不可吸收，增加感染風(fēng)險(xiǎn)并可能導(dǎo)致慢性炎癥和傷口愈合不良［14］。

此外，一些研究人員還嘗試了其他方法。2003年，Mori［10］采用了一種技術(shù)，將一塊小的楔形骨插入NFD 上鼻隱窩，形成一個(gè)小的骨頂，進(jìn)而達(dá)到封閉FS的目的。在2006年，Donath等［15］在開(kāi)顱術(shù)中使用FS顱骨化來(lái)解決FS缺陷。2014年Robiony等使用簡(jiǎn)單的骨網(wǎng)上拉技術(shù)治療FS壁粉碎性骨折，同時(shí)保留其解剖結(jié)構(gòu)［13］，但這些方法的前提條件是確保硬腦膜完整，故該方法不適用于神經(jīng)外科的前顱窩底手術(shù)，只適用于硬腦膜完整的耳鼻喉科手術(shù)。2022年Guo等介紹了一種使用吸收性明膠海綿和血管化顱周瓣的組合技術(shù)，用于在額部開(kāi)顱術(shù)中處理暴露的FS［5］。這些不同的方法顯示出積極的成果，但是，公認(rèn)的最好的方法還沒(méi)有出現(xiàn)。

與其他研究比，本研究提出并在臨床上應(yīng)用了一種更實(shí)用、有效、損傷小和經(jīng)濟(jì)的FS重建技術(shù)［16］。當(dāng)開(kāi)口≤6 mm×6 mm時(shí)，以骨蠟可以有效封閉缺損；當(dāng)FS缺損＞6 mm×6 mm時(shí)，骨蠟封閉缺少支架，容易塌陷到FS腔中，導(dǎo)致封閉失敗。因此，本研究利用“小骨片”作為支架，將較大缺損變?yōu)樾∪睋p，然后利用骨蠟進(jìn)行封閉，達(dá)到個(gè)性化重建較大FS頂壁缺損?！靶」瞧比〔挠诠前甑膬?nèi)板，根據(jù)缺損大小，利用銑刀裁剪骨片，原則是將骨片嵌入巨大的FS頂壁缺損，形成穩(wěn)定的支架，為下一步利用骨蠟嚴(yán)密封閉打好基礎(chǔ)。這種方法恢復(fù)了FS的形態(tài)，保留了生理功能。最重要的是，根據(jù)黏膜損傷的具體情況決定是否切除黏膜，避免了不必要的切除和干預(yù)FS黏膜，輕微暴露或侵犯的病例可以不進(jìn)行剝離，F(xiàn)S黏膜嚴(yán)重暴露或侵犯的病例需要切除黏膜。這不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程。該方法與目前耳鼻喉科FS黏膜保護(hù)的主流原則保持一致，即盡可能地保留FS腔黏膜的完整性。本研究中，沒(méi)有患者發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，與之前報(bào)告的術(shù)后發(fā)病率范圍為0%～17%的研究一致［710，17］。因此，鑒于本研究的有效性和實(shí)用性，為日后臨床的硬膜下手術(shù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

然而，本研究還存在一些局限性，所使用的樣本量相對(duì)較小，因此未來(lái)的研究應(yīng)不斷擴(kuò)大樣本量，以提高該方法的有效性。另外，一些研究人員報(bào)告了手術(shù)后長(zhǎng)達(dá)35年的并發(fā)癥［7］，因此，需要更長(zhǎng)的隨訪期來(lái)全面評(píng)估長(zhǎng)期并發(fā)癥，如粘液囊腫的形成。

利用“小骨片”作為支架，將較大缺損變?yōu)樾∪睋p，然后利用骨蠟進(jìn)行封閉，達(dá)到個(gè)性化重建較大FS頂壁缺損，該重建技術(shù)可以恢復(fù)FS的形態(tài)，保留生理功能，避免術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)黏膜損傷的具體情況決定是否切除黏膜，避免了不必要的切除和干預(yù)FS黏膜。這種實(shí)用、有效的技術(shù)為神經(jīng)外科前顱底手術(shù)中處理大的FS缺損提供了可行的策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

［1］Park JA，Lee YJ，Yeo IS，et al.Threedimensional linear and volumetric computed tomography analysis of the frontal sinus［J］.Anat Cell Biol，2022，55（2）：142147.

［2］楊遠(yuǎn)達(dá)，吳春發(fā)，楊鈺楨，等.術(shù)中額竇開(kāi)放對(duì)術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的影響因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（12）：12411246.

［3］王奎吉，趙國(guó)強(qiáng)，王平，等.眶上切跡指引下內(nèi)鏡經(jīng)眶徑路額竇手術(shù)的解剖學(xué)研究［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2022，29（8）：516520.

［4］Djoric＇ I，Trivic＇ A，Barna M，et al.Multidetector CT of the nasal cavity and paranasal sinuses variations in 73 patients［J］.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2022，74（Suppl 3）：46534665.

［5］Guo YW，F(xiàn)u XY，Yin W，et al.A practical and economical method for frontal sinus reconstruction after frontal craniotomy：a singlecenter experience with 140 patients［J］.Front Surg，2022，9：919276.

［6］Kim I，Kim JM，Kim J，et al.Management of frontal sinus trauma：a retrospective study of surgical interventions and complications［J］.Maxillofac Plast Reconstr Surg，2024，46（1）：4.

［7］Takeuchi S，Tanikawa R，Katsuno M，et al.An effective method of frontal sinus reconstruction after bifrontal craniotomy：experience with 103 patients［J］.World Neurosurg，2015，83（6）：907911.

［8］劉姿，孫巖，張宇，等.外傷致額竇多發(fā)黏液囊腫1例［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2020，27（1）：4950.

［9］Pisano J，Tiwana PS.Management of panfacial，Nasoorbitalethmoid and frontal sinus fractures［J］.Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2019，27（2）：8392.

［10］Mori K，Nakajima M，Maeda M.Simple reconstruction of frontal sinus opened during craniotomy using small autogenous bone piece：technical note［J］.Surg Neurol，2003，60（4）：326328;discussion328.

［11］Matsuura J，Otsuka T，Nakagawa T，et al.Frontal sinus repair using polymethyl methacrylate after bifrontal craniotomy［J］.World Neurosurg，2018：S1878S8750（18）329061.

［12］Ito S，Nagayama K，Iino N，et al.Frontal sinus repair with free autologous bone grafts and fibrin glue［J］.Surg Neurol，2003，60（2）：155158;discussion158.

［13］Robiony M，Della Pietra L，Bertossi D，et al.A simple method for the repair of frontal sinus fracture：the bone mesh pullup technique［J］.Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2014，7（1）：7984.

［14］Kokosis G，Vorstenbosch J，Lombardi A，et al.Use of the omental free flap for treatment of chronic anterior skull base infections［J］.Plast Reconstr Surg Glob Open，2020，8（8）：e2988.

［15］Donath A，Sindwani R.Frontal sinus cranialization using the pericranial flap：an added layer of protection［J］.Laryngoscope，2006，116（9）：15851588.

［16］Ortiz Torres M，Ziu E，Agunbiade S，et al.Bifrontal osteoplastic flap：an option to decrease infection in bifrontal craniotomies with skull base osteotomies［J］.Brain Sci，2022，12（2）：163.

［17］Govind A，Jelmini J.An endonasal incision adds a second vector of manipulation during percutaneous reduction of fractures involving the frontonasal region［J］.Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2021，14（2）：162166.