尹都 陳陽 肖國民 周軍格 胡飛 岑波

【摘要】目的探討巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)全切影響因素。方法回顧性分析2011年1月—2021年12月于長江航運總醫(yī)院手術(shù)治療的57例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料。采用多因素Logistic回歸分析檢驗巖斜區(qū)腦膜瘤全切的影響因素，并分析對比術(shù)前術(shù)后卡氏功能狀態(tài)評分（KPS評分）。結(jié)果57例患者腫瘤完全切除35例，非完全切除22例，全切率61.40%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤質(zhì)地、直徑、腫瘤血供及侵犯海綿竇是巖斜區(qū)腦膜瘤全切的獨立影響因素（P＜0.05）。術(shù)前平均KPS評分為83.51，隨訪平均KPS評分為87.34，腦干受壓重患者KPS改善明顯（P＜0.05）。結(jié)論巖斜區(qū)腦膜瘤全切術(shù)后多數(shù)可減少復發(fā)，改善功能預后。腫瘤質(zhì)地、直徑、侵襲海綿竇、壓迫腦干以及腫瘤被血管神經(jīng)包繞血運豐富，和手術(shù)入路的選擇等是影響腫瘤全切除的重要因素。

【關(guān)鍵詞】巖斜區(qū)；手術(shù)；腦膜瘤；腫瘤

【中圖分類號】R739.41【文獻標志碼】A【文章編號】16727770（2024）02014205

Surgical treatment of petroclival meningioma and analysis of factors of total resection YIN Du， CHEN Yang， XIAO Guoming， et al. Department of Neurosurgery， General Hospital of the Yangtze River Shipping， WuHan 430000， China

Corresponding author： CENG Bo

Abstract： ObjectiveTo explore the influencing factors of total resection for petroclival meningiomas. MethodsThe clinical data of 57 patients with petroclival meningioma who underwent surgery in Wuhan Brain Hospital from January 2011 to December 2021 were analyzed retrospectively. Multivariate logistic regression analysis was used to test the influencing factors of total resection， and the KPS before and after surgery was compared. ResultsAmong 57 patients， 35 had complete tumor resection and 22 had incomplete tumor resection， with a total resection rate of 61.40%. Multivariate logistic regression analysis showed that tumor texture， diameter， tumor blood supply and invasion of cavernous sinus were independent influencing factors of total resection of petroclival meningioma（P<0.05）. The average preoperative KPS score was 83.51， and the average followup KPS score was 87.34. KPS improved significantly in patients with severe brain stem compression（P<0.05）. ConclusionsTotal resection of meningiomas in the petroclival region can reduce recurrence and improve functional prognosis. Tumor texture， size， invasion of the cavernous sinus， compression of the brain stem，abundant blood supply of the tumor surrounded by blood vessels and nerves， and the choice of surgical approaches are important factors affecting total tumor resection.

Key words： petroclival; surgery； meningioma； tumor

巖斜區(qū)腦膜瘤一般生長緩慢，由于周圍間隙的代償，往往出現(xiàn)癥狀較晚，腫瘤體積偏大且解剖結(jié)構(gòu)復雜，所以巖斜區(qū)腦膜瘤是神經(jīng)外科手術(shù)難點之一。早期預測巖斜區(qū)腦膜瘤全切影響因素，盡早實施應(yīng)對措施，能最大限度提高腫瘤切除率并提高病患生活質(zhì)量。本研究回顧性分析2011年1月—2021年12月長江航運總醫(yī)院收治的57例巖斜區(qū)腦膜瘤患者，旨在探討巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)全切影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料共納入57例手術(shù)治療的巖斜區(qū)腦膜瘤患者，其中男22例，女35例，男女比1∶1.59；年齡26～63 歲，平均年齡（47.63±8.62）歲；病程2周～14年。臨床癥狀：頭痛頭暈26例（45.6%），步態(tài)不穩(wěn)9例（15.7%）面聽神經(jīng)障礙19例（33.3%），三叉神經(jīng)痛或麻木17例（29.8%），后組顱神經(jīng)障礙11例（19.2%），癲癇2例（3.5%），肢體活動障礙5例（8.7%）。納入標準：（1）三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)和巖骨斜坡交界處的腦膜瘤；（2）術(shù)后病理提示腦膜瘤。排除標準：（1）下斜坡及內(nèi)聽道外側(cè)的腦膜瘤；（2）斜坡生長的蝶鞍區(qū)腦膜瘤及斜坡中央?yún)^(qū)的腦膜瘤；（3）嚴重心肺功能疾病。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前磁共振檢查（圖1）測量腫瘤大小、腦干受壓程度、頭顱計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查判斷腫瘤與血管的關(guān)系，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，巖骨計算機斷層掃描（computer tomography，CT）薄掃判斷骨質(zhì)侵襲程度、根據(jù)患者年齡，腫瘤的大小、位置、生長方向、臨床癥狀確定手術(shù)入路，其中采用乙狀竇后入路24例，顳下巖前入路（Kawase入路）26例，遠外側(cè)入路7例（表1）。

1.3統(tǒng)計學分析應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行相關(guān)統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析檢驗單因素分析中顯著影響因素；以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.4隨訪及生活質(zhì)量評估患者術(shù)前及末次隨訪時生活質(zhì)量采用卡氏功能狀態(tài)評分（Karnofsky performance scale，KPS）進行評估。術(shù)后每3個月進行電話隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括神經(jīng)功能癥狀、磁共振復查以及生活等情況。

2結(jié)果

患者采用Simpson 分級法，腫瘤全切（Simpson ⅠⅡ級）35例；部分切除（Simpson Ⅲ Ⅴ級）22例。術(shù)后病理均證實腦膜瘤，5例（8.7%）為非典型（WHO Ⅱ級）。單因素的分析結(jié)果顯示腫瘤質(zhì)地（P=0.003）、直徑（P=0.002）、血供（P=0.032）、腫瘤壓迫腦干程度（P=0.030）、侵犯海綿竇（P=0.002）及血管神經(jīng)包繞（P=0.030）與腫瘤全切相關(guān)（P＜0.05，表1）；與年齡（P=0.105），性別（P=0.784），手術(shù)入路（P=0.319）無相關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤質(zhì)地、直徑、血供豐富及侵犯海綿竇是巖斜區(qū)腦膜瘤全切的獨立影響因素（P＜0.05，表2）。26例（45.6%）腦干壓迫大于50%，17例腦干水腫病例腫瘤切除的單因素分析，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。

本病例平均隨訪43.42個月（6～114個月），復發(fā)11例，總復發(fā)率19.2%，35例腫瘤全切有2例復發(fā)，復發(fā)率明顯低于部分切除組（P=0.003），5例非典型和6例腫瘤后續(xù)生長患者行放射治療。術(shù)前平均KPS評分為83.51±21.45（30～100）分，末次隨訪平均KPS評分為87.34±27.32（20～100）分，其中29例患者隨訪KPS評分有所改善，20例患者KPS評分不變，4例患者術(shù)后KPS下降大于10分。KPS術(shù)前腦干受壓重（大于50%）隨訪改善明顯（P=0.021），而侵襲海綿竇改善不明顯（P=0.16）。

3討論

巖斜區(qū)腦膜瘤發(fā)病率較低，占顱內(nèi)腫瘤的0.15%，后顱窩腦膜瘤的2%。男女比例約為1∶2.3，平均發(fā)病年齡49歲［1］。巖斜區(qū)腦膜瘤是起源于斜坡上2/3，硬腦膜附著于以巖斜裂為中心的病變，常跨越中后顱窩，向上向前侵襲鞍旁、海綿竇、Dolenc管及巖尖，向下可侵襲頸靜脈孔，向內(nèi)可擠壓腦干、基底動脈以及后方的穿支動脈，向外可侵襲內(nèi)聽道及Meckel腔［2］。

本研究中腫瘤平均直徑36.4 mm，腫瘤直徑、質(zhì)地是腫瘤完整切除的影響因素。Almefty等［3］納入的64例巖斜區(qū)腦瘤的平均直徑為35.4 mm。對于腫瘤直徑中等，質(zhì)地偏軟，沒有廣泛粘連的腫瘤，應(yīng)該考慮完全切除。當巖斜區(qū)腫瘤直徑越大，對腦干壓迫也越明顯，手術(shù)時間延長，完全切除越困難，且直徑大的腫瘤更容易粘連，特別是與基底動脈及腦干腹側(cè)血管產(chǎn)生粘連或包繞，從而增加手術(shù)難度。當腫瘤質(zhì)地堅韌時，術(shù)中需要仔細分離毗鄰結(jié)構(gòu)，保護穿支血管，相應(yīng)也會增加手術(shù)時間與難度。Little等［4］認為，對于粘連型或纖維型腫瘤患者，部分切除可顯著降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率，但腫瘤復發(fā)率沒有明顯增加。

本研究中，42.1%腫瘤侵襲海綿竇，43.8%腫瘤包繞神經(jīng)血管。Isolan等［2］的研究發(fā)現(xiàn)，72例患者中有29.1%腫瘤侵襲海綿竇。當腫瘤呈沙礫樣或纖維化，與腦干粘連、顱神經(jīng)及血管包繞、侵犯海綿竇時，術(shù)中盲目追求腫瘤全切會導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高［1］。張俊廷等［5］認為巖斜區(qū)腦膜瘤不能全切除因素包括腫瘤與腦干粘連，多組顱神經(jīng)受累，基底動脈及其分支關(guān)系密切以及是否侵犯海綿竇。巖斜區(qū)腦膜瘤術(shù)區(qū)較狹窄，其中第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ顱神經(jīng)易產(chǎn)生移位并粘連，廣泛的神經(jīng)解剖暴露需要術(shù)者足夠耐心，并減少顱神經(jīng)操作及血管離斷，延長手術(shù)時間，增加術(shù)后神經(jīng)功能障礙概率，而更積極地手術(shù)切除目標會導致較高的顱神經(jīng)障礙發(fā)生率［6］。當巖斜區(qū)腦膜瘤浸潤海綿竇時，需要復雜的手術(shù)操作及較高熟練度，出血風險也會增大，術(shù)中應(yīng)酌情注重后顱窩減壓，以安全切除為目標，減少術(shù)后嚴重并發(fā)癥［7］。

巖斜區(qū)腦膜瘤擠壓腦干，影響基底動脈后方及對側(cè)的小穿支動脈，這些穿支動脈術(shù)中往往解剖暴露困難，手術(shù)止血難度也會增加。本研究中，腦干水腫是腫瘤全切的單相關(guān)因素，腦干水腫往往提示預后不良，這考慮與腫瘤浸潤突破蛛網(wǎng)膜間隙，破壞與正常腦組織邊界有關(guān)。王紫蘭等［8］認為，腫瘤與腦干粘連緊密時，手術(shù)應(yīng)以緩解壓迫為主要目的，不宜過度追求全切除。Pirayesh等［9］的研究也認為，壓迫腦干、腦干水腫影響腫瘤全切。通過術(shù)前術(shù)后KPS分析，本研究腫瘤切除術(shù)后狀態(tài)有所改善，隨訪KPS升高。KPS提高以腦干受壓重病例改善明顯，而侵襲海綿竇KPS改善不顯著，這考慮與腦干受壓重對患者生活狀態(tài)影響更大有關(guān)。張俊廷等［5］對314例手術(shù)切除的巖斜腦膜瘤病例進行隨訪71個月，認為術(shù)前KPS評分、腫瘤與腦干的粘連程度、包裹神經(jīng)血管，對患者預后KPS顯著相關(guān)。

本研究中橋小腦角區(qū)腫瘤采用乙狀竇后入路，其相對Kawase入路提供了更大的斜坡和腦干操作區(qū)域，最大可獲得鞍背到枕骨大孔的手術(shù)視野［2，10］，但存在小腦梗死及水腫風險，且此區(qū)域有較多神經(jīng)血管間隔以及海綿竇腫瘤切除困難［11］；幕上及鞍旁腫瘤采用顳下巖前入路，Kawase入路存在潛在的Labbe靜脈損傷風險，優(yōu)點在于中顱窩和后顱窩的良好視野；枕骨大孔腹側(cè)腫瘤采用遠外側(cè)入路。

對于腫瘤基底主體位于斜坡中線的巖斜區(qū)腦膜瘤，內(nèi)鏡或聯(lián)合顯微鏡手術(shù)是一個安全有效的選擇，具有切口及骨窗小，廣角視野的優(yōu)點［1213］。BeerFurlan等［14］認為，內(nèi)鏡具有直接和相對快速接近腫瘤的自然路徑，能早期處理腦膜瘤血供以減少出血，缺點是操作路徑較狹窄，血管損傷風險高，出血處理困難及術(shù)后腦脊液漏。Koutourousiou等［15］回顧性分析了32例巖斜腦膜瘤患者，其中11例采用常規(guī)顯微外科手術(shù)方法，17 例采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，4 例采用內(nèi)鏡輔助顯微鏡，該研究認為經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)是改善患者KPS的顯著因素。

手術(shù)入路中保護重要引流靜脈至關(guān)重要，當腫瘤一側(cè)有粗大的乙狀竇或橫竇時，同時Labbe引流靜脈位于橫竇乙狀竇交匯處前方時需特別留意；而當巖上竇前段細小，后段粗大，巖上靜脈較粗大時，離斷巖上竇磨除巖尖易出現(xiàn)巖上靜脈損傷，此時術(shù)前進行磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）/磁共振靜脈造影（magnetic resonance venogram，MRV）有利于減少手術(shù)損傷［16］。

本研究腫瘤全切率61.4%，11例（19%）病例術(shù)后放療。國內(nèi)一項納入176例巖斜區(qū)腦膜瘤的研究中，腫瘤全切率為34.7%，次 全 切 除 為57.9%，部分切除7.4%［1］。Bernard等［17］報道了154例患者，其中腫瘤全切40 例（26.0%），次全切101 例（65.6%），部分切除 13 例（8.4%）。Almefty等［3］的研究中，42例巖斜區(qū)腦膜瘤全切率64%。Isolan等［2］認為，當神經(jīng)血管粘連重，腦干水腫，軟腦膜破裂，多個顱神經(jīng)包繞時，腫瘤應(yīng)考慮次全切除，重要神經(jīng)、血管緊密粘連者寧可殘留部分腫瘤組織，不宜片面追求全腫瘤切除，防止反復操作而引起血管痙攣，損傷重要結(jié)構(gòu)導致嚴重并發(fā)癥，對侵襲性病理和部分切除的腫瘤采用放射治療。

對于侵犯海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈或基底動脈的巖斜區(qū)腦膜瘤往往全切除困難，一些觀點認為次全切然后放射治療可以減少手術(shù)并發(fā)癥，特別是顱神經(jīng)障礙，從而提高生活質(zhì)量［2，1819］。立體定向放射治療是海綿竇腦膜瘤局部控制有效安全的方法，在腫瘤后期損害不高，尤其是對顱神經(jīng)的影響較?。?0］。本研究術(shù)后復發(fā)率19.2%，35例腫瘤全切有2例復發(fā)，明顯低于部分切除組，巖斜區(qū)腦膜瘤復發(fā)率全切明顯優(yōu)于次全切，良性腦膜瘤的復發(fā)與手術(shù)切除程度直接相關(guān)，建議積極手術(shù)全切。首先腫瘤全切術(shù)后顱神經(jīng)障礙多呈一過性出現(xiàn)，而且長時間隨訪表明巖斜區(qū)腦膜瘤放療控制率小于50%［3］，次全切除并放療只是延遲了腫瘤復發(fā)［21］，最后當放療后再次考慮手術(shù)時，放射性血管改變也會增加手術(shù)風險。

綜上所述，對于巖斜區(qū)腦膜瘤患者，腫瘤質(zhì)地，腫瘤直徑，血運以及腫瘤是否侵犯海綿竇是巖斜區(qū)腦膜瘤全切影響因素，需術(shù)前評估手術(shù)切除范圍及并發(fā)癥，采取應(yīng)對措施并判斷預后。對于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤，依照標準全切腫瘤能有效減少復發(fā)，改善功能恢復。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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