陳利鋒 趙博 李翀 張軍 卜博

【摘要】目的評(píng)價(jià)枕大孔（FM）腹側(cè)或腹外側(cè)腦膜瘤手術(shù)入路及治療策略變化。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院2007年1月—2022年1月采用顯微外科技術(shù)切除的72例枕大孔腹側(cè)或腹外側(cè)腦膜瘤的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果所有患者均經(jīng)一側(cè)遠(yuǎn)外側(cè)髁后入路顯微手術(shù)切除。全切除 65例（90%），次全切除7例（10%）。次全切除的患者行賽博刀放射外科治療。12例（17%）發(fā)生舌下神經(jīng)功能障礙，8例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。18例（25%）出現(xiàn)聲音嘶啞和（或）吞咽困難，15例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，1例患者因后組顱神經(jīng)麻痹而行氣管切開。1例因脊髓前動(dòng)脈損傷偏癱。無手術(shù)死亡。隨訪12～60個(gè)月，無患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)髁后入路顯微手術(shù)切除枕骨大孔腹側(cè)或腹外腦膜瘤既能滿足手術(shù)顯露需要，又避免了磨除過多的骨質(zhì)，可取得很好的全切率、較低的并發(fā)癥和長期滿意療效。術(shù)后偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生主要是因?yàn)樾g(shù)中血管損傷。

【關(guān)鍵詞】枕骨大孔； 腦膜瘤；顯微手術(shù)；髁后入路

【中圖分類號(hào)】R739.41；R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】16727770（2024）02013705

Microsurgical resection of anterior or anterolateral foramen magnum meningiomas via a posterolateral suboccipital retrocondylar appoach CHEN Lifeng， ZHAO Bo， LI Chong， et al. Department of Neurosurgery， the First Medical Center of the Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

Corresponding author： BU Bo

Abstract： ObjectiveTo evaluate the changes in surgical approaches and treatment strategies for foramen magnum（FM） meningiomas located in the anterior or anterolateral aspect of the medulla oblongata. MethodsThe clinical data of 72 patients suffering a meningioma attached to dura of the anterior or anterolateral FM rim admitted to General Hospital of the Peoples Liberation Army from January 2007 to January 2022 were analyzed retrospectively. The relevant literature were reviewed. ResultsTumor removal was accomplished via a posterolateral suboccipital retrocondylar approach in all patients. Total resection was achieved in 65 patients（90%）. 7 patients（10%） of subtotal resection underwent cyberknife radiosurgery. 12 cases（17%） had hypoglossal nerve dysfunction， and 8 improved within 3 months after surgery. 18 cases（25%） experienced hoarseness and/or difficulty swallowing， 15 improved within 3 months after surgery， and 1 underwent tracheotomy due to posterior cranial nerve paralysis. 1 suffered from hemiplegia due to anterior spinal artery injury. There were no surgical deaths. No tumor recurrence was observed after a mean followup period of 3 years（range， 1260 months） with clinical and MRI examination. ConclusionsMicrosurgery via retrocondylar approach to remove anterior and anterolateral FM meningiomas can not only meet the needs of surgical exposure， but also avoid excessive bone grinding， achieving good total resection rate， low complications， and longterm satisfactory therapeutic effect. The occurrence of serious complications such as postoperative hemiplegia is mainly due to intraoperative vascular damage.

Key words： foramen magnum; meningioma; microneurosurgery; retrocondylar approach

枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤位于顱頸交界區(qū)腹側(cè)深面，與腦干、椎基底動(dòng)脈及多組顱神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)顯露困難，手術(shù)難度較大風(fēng)險(xiǎn)較高，是顱底外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一［15］。手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的具體位置、大小以及與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系。有研究采用枕下后正中入路切除將腦干擠壓到一側(cè)的枕骨大孔腹外側(cè)腦膜瘤［4］。這種手術(shù)入路對(duì)于偏向一側(cè)的枕大孔腹外側(cè)型腦膜瘤可行，而對(duì)完全位于腦干腹側(cè)的病變顯露有局限性，無法盡早阻斷腫瘤基底部血供并減壓，增加了腦干及顱神經(jīng)牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析解放軍總醫(yī)院自2007年1月—2022年1月收治的72例采用髁后入路顯微手術(shù)切除枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)腦膜瘤患者，手術(shù)效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入72例患者，其中男 17 例， 女55 例； 年齡26～72 歲， 平均52.8 歲；病程 1～24個(gè)月， 平均 6個(gè)月；頸枕部疼痛25例（35%），步態(tài)不穩(wěn)18（25%），肢體麻木、無力 12 例（17%），無癥狀12 例（17%；術(shù)前卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance scale，KPS）70～100分，中位評(píng)分80分。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2輔助檢查均行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。CT示枕骨大孔腹側(cè)高或等密度占位性病變，MRI示枕大孔腹側(cè)或腹外側(cè)硬膜下腫瘤，等或長T1信號(hào)，等或長T2信號(hào)， 有明顯強(qiáng)化。腫瘤最大直徑 2.5～4.0 cm。61例（85%）位于腹外側(cè)者，11例（15%）位于腹側(cè)。腫瘤起源點(diǎn)椎動(dòng)脈上型10例（圖1），椎動(dòng)脈上下型35例（圖2），椎動(dòng)脈下型27例（圖3）。

1.3手術(shù)方法本組72例患者均采用經(jīng)鼻氣管插管全麻下遠(yuǎn)外側(cè)髁后入路，術(shù)中進(jìn)行后組顱神經(jīng)電生理及體感運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)?；颊呷〔∽儍?yōu)勢(shì)側(cè)在上的側(cè)臥位，完全位于腹側(cè)則取左側(cè)側(cè)臥位，采取中線向病變側(cè)乳突后的拐杖形切口（圖4）。沿枕下后正中白線切開，保留上項(xiàng)線肌肉附著點(diǎn)肌肉，整塊翻起枕下肌肉。以寰椎椎動(dòng)脈溝及橫突為標(biāo)志，保留椎動(dòng)脈周圍靜脈叢及脂肪層，自內(nèi)向外顯露椎動(dòng)脈。做外側(cè)到乙狀竇后、下方到枕大孔骨瓣。咬除寰椎病變側(cè)椎板，磨除病變側(cè)寰椎椎動(dòng)脈溝后弓骨質(zhì)到寰椎側(cè)塊，打開枕大孔磨除骨質(zhì)到枕髁（圖4）。9例患者磨除樞椎病變側(cè)椎板上半部分。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果全切除 （Simpson Ⅱ、Ⅲ級(jí)切除）65例，占90%（圖13）。次全切除（Simpson Ⅳ級(jí)）7例，占10%。次全切除患者中，有5例因腫瘤與腦干腹側(cè)粘連緊密，界面不清，2例因腫瘤在椎動(dòng)脈入硬膜下處與椎動(dòng)脈粘連緊密。次全切除的患者均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行賽博刀放射外科治療。所有病理標(biāo)本經(jīng)病理檢查提示腦膜瘤Ⅰ級(jí)。

2.2并發(fā)癥和死亡率12例（17%）患者出現(xiàn)舌下神經(jīng)功能障礙，8例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。18例（25%）出現(xiàn)聲音嘶啞和（或）吞咽困難，15例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。12例患者臨時(shí)留置胃管，均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)拔除。1例患者（65歲）因后組顱神經(jīng)麻痹而行氣管切開。1例患者（33歲）因脊髓前動(dòng)脈損傷偏癱。無手術(shù)死亡。2例患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)皮下積液，經(jīng)過留置腰大池引流管后好轉(zhuǎn)。平均隨訪36個(gè)月（12～60個(gè)月），沒有患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后3個(gè)月KPS評(píng)分70～100分，中位評(píng)分100分。

3討論

枕大孔區(qū)腦膜瘤定義是指腫瘤基底自頸靜脈結(jié)節(jié)到頸2椎體椎板上緣的腦膜瘤。發(fā)病率較低，占所有腦膜瘤的1.8%～3.2%［1］。超過80%的枕大孔區(qū)腦膜瘤起源于枕骨大孔的腹側(cè)或腹外側(cè)，即齒狀韌帶的前部［1］。本組患者平均年齡同國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道無明顯差異，多數(shù)患者以頭頸部疼痛或行走不穩(wěn)為首發(fā)癥狀［1］。枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)腦膜瘤通常可分為顱脊型和脊顱型，根據(jù)起源點(diǎn)與椎動(dòng)脈關(guān)系則可分為椎動(dòng)脈上、下及上下型［2］。本組患者中，61例（85%）位于腹外側(cè)，11例（15%）位于腹側(cè)；腫瘤起源點(diǎn)椎動(dòng)脈下型27例，椎動(dòng)脈上下型35例，椎動(dòng)脈上型10例。枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤的治療原則是全切除腫瘤。該部位位置深，與腦干及后組顱神經(jīng)、椎基底動(dòng)脈關(guān)系密切，顯露困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)可能發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙甚至危及生命。手術(shù)切除枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)腦膜瘤一直是神經(jīng)外科醫(yī)師的一個(gè)較大挑戰(zhàn)［1，3］。

手術(shù)入路的選擇對(duì)于切除枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)腦膜瘤至關(guān)重要。枕骨大孔區(qū)腫瘤常用的手術(shù)入路有枕下遠(yuǎn)外側(cè)、入路經(jīng)口咽入路和枕下后正中入路等［414］。手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的具體位置、大小以及與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系。有研究采用枕下后正中入路切除將腦干擠壓到一側(cè)的枕骨大孔腹外側(cè)腦膜瘤［4］。這種手術(shù)入路對(duì)于偏向一側(cè)的枕大孔腹外側(cè)型腦膜瘤可行，而對(duì)完全位于腦干腹側(cè)的病變顯露有局限性，無法盡早阻斷腫瘤基底部血供并減壓，增加了腦干及顱神經(jīng)牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡經(jīng)鼻磨除斜坡下段切除枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤可早期阻斷腫瘤基底部血供，但僅限于中線部位較小的腫瘤，對(duì)于向外側(cè)生長的腫瘤無法安全有效切除［5］。有研究在1978年報(bào)道了從側(cè)方遠(yuǎn)外側(cè)入路磨除頸靜脈結(jié)節(jié)和部分枕髁，從而增加對(duì)腦干腹側(cè)的顯露角度，以便切除枕大孔腹側(cè)病變［6］。Heros［7］在1986年使用遠(yuǎn)外側(cè)入路處理腦干腹側(cè)血管性病變。此后有研究通過磨除部分枕髁、寰椎側(cè)塊、乳突、頸靜脈結(jié)節(jié)并對(duì)椎動(dòng)脈進(jìn)行移位，進(jìn)一步增加顯露枕大孔腹側(cè)腫瘤［89］。尸體解剖研究［15］表明，部分枕髁切除對(duì)于處理枕大孔腹側(cè)病變確實(shí)提供了更大的顯露角度，但尸體解剖研究的測(cè)量沒有考慮到軸外占位性病變創(chuàng)造的手術(shù)空間。枕大孔腹側(cè)腦膜瘤將腦干向后外側(cè)推擠，腫瘤減壓后增加了手術(shù)操作空間。手術(shù)顯露越充分，越能提高腫瘤切除的安全性及有效性，但大范圍的骨質(zhì)切除及椎動(dòng)脈移位增加了術(shù)后顱頸交界不穩(wěn)、腦脊液漏、血管損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

近年隨著放射外科及超聲吸引等神經(jīng)外科技術(shù)及設(shè)備的出現(xiàn)，以及神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)解剖及相關(guān)手術(shù)入路的理解進(jìn)一步深入［1617］，該部位的手術(shù)理念也有變化。對(duì)于枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)硬膜下的腦膜瘤，髁后入路可滿足絕大多數(shù)腫瘤手術(shù)的顯露需求。以往通過大范圍解剖分離枕下肌肉并磨除枕頸交界區(qū)骨質(zhì)，從而獲得充分暴露并更好地保護(hù)重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及功能的手術(shù)方式，已逐漸向既減少枕下肌肉及骨質(zhì)損傷，同時(shí)又能很好地保護(hù)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及功能的方向轉(zhuǎn)變［17］。較大的枕骨大孔腹側(cè)腫瘤將腦干向后側(cè)方推擠，腫瘤切除減壓后增加了手術(shù)操作空間，提供了更大的手術(shù)通道，利用熟練的顯微外科技術(shù)及超聲吸引等設(shè)備可安全有效地切除腫瘤，不需要磨除枕髁（圖4）。小的枕大孔腹側(cè)腦膜瘤可選擇觀察或者放射外科治療。有文獻(xiàn)報(bào)道枕大孔腹側(cè)腹外側(cè)腦膜瘤手術(shù)全切除率83.2%，次全切除率16.8%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率42.7%［1］。本組72例患者中，腫瘤最小直徑約2.5 cm，均選擇遠(yuǎn)外側(cè)髁后入路，腫瘤Simpson ⅡⅢ級(jí)切除65例（90%）。

術(shù)后常見的并發(fā)癥是舌下神經(jīng)麻痹。舌下神經(jīng)與腫瘤關(guān)系不恒定，可能被腫瘤包裹或位于腫瘤上極及深部，與腫瘤關(guān)系密切，手術(shù)損傷發(fā)生率較高，特別是在處理舌下神經(jīng)管內(nèi)口的腫瘤時(shí)容易損傷該神經(jīng)（圖4）。術(shù)中應(yīng)切除大部分腫瘤，充分減壓后，再仔細(xì)辨認(rèn)分離舌下神經(jīng)周圍的腫瘤。本組12例患者出現(xiàn)舌下神經(jīng)功能障礙，7例發(fā)生永久性舌下神經(jīng)功能障礙。術(shù)中可見腦干和舌咽、迷走、副神經(jīng)通常被腫瘤擠壓嚴(yán)重，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)均被腫瘤推擠向頭側(cè)，副神經(jīng)則在腫瘤背側(cè)。本研究采取與多數(shù)腦膜瘤不完全相同的切除順序，先部分切除腫瘤減壓，降低張力后再阻斷基底部血供，進(jìn)一步切除腫瘤，避免牽拉神經(jīng)和腦干（圖4）。在打開硬膜后要調(diào)高顯微鏡放大倍數(shù)，仔細(xì)辨認(rèn)第一齒狀韌帶、頸1神經(jīng)和脊副神經(jīng)，在第一齒狀韌帶入硬膜下方辨認(rèn)椎動(dòng)脈。先充分剪開蛛網(wǎng)膜，離斷第一齒狀韌帶減輕腫瘤對(duì)腦干的擠壓，在椎動(dòng)脈下方、脊副神經(jīng)前方間隙分塊切除部分腫瘤減壓，張力進(jìn)一步下降后阻斷腫瘤基底部血供。椎動(dòng)脈下方腫瘤切除后，進(jìn)一步切除椎動(dòng)脈上方腫瘤，同樣先瘤內(nèi)減壓，降低張力后再完全離斷基底部硬膜血供。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)被腫瘤推擠向頭側(cè)，腫瘤減壓后可順利分離保護(hù)這些神經(jīng)。本組18例出現(xiàn)短暫的聲音嘶啞和（或）吞咽困難，15例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

枕大孔腹側(cè)或腹外側(cè)腦膜瘤手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生通常與血管損傷有關(guān)［1］。首先在開顱時(shí)應(yīng)該仔細(xì)辨認(rèn)保護(hù)椎動(dòng)脈。傳統(tǒng)方法是通過辨認(rèn)由上、下斜肌及頭后大直肌構(gòu)成的枕下三角作為顯露椎動(dòng)脈的標(biāo)志，椎動(dòng)脈在枕下三角出寰椎橫突孔沿椎動(dòng)脈溝向內(nèi)側(cè)走行［14］。在實(shí)際操作中分層顯露枕下肌群并不容易，辨認(rèn)分離椎動(dòng)脈三角的肌肉更是費(fèi)時(shí)費(fèi)力。本研究術(shù)中通常整塊翻起枕下肌肉，以寰椎椎動(dòng)脈溝及橫突作為標(biāo)志，自內(nèi)向外辨認(rèn)顯露椎動(dòng)脈。為避免椎動(dòng)脈周圍靜脈叢出血，可保留椎動(dòng)脈周圍脂肪及靜脈叢。椎動(dòng)脈周圍脂肪墊結(jié)構(gòu)疏松無明顯血供，是分離暴露椎動(dòng)脈的良好解剖間隙［18］。這種分離方法提高了手術(shù)操作的效率及安全性。

經(jīng)典遠(yuǎn)外側(cè)入路磨除部分枕髁游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)增加了對(duì)腦干腹側(cè)的顯露角度。髁后入路避免了枕髁磨除游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)所帶來的椎動(dòng)脈及椎動(dòng)脈穿支血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。在處理椎動(dòng)脈硬膜環(huán)周圍腫瘤時(shí)，要特別注意辨認(rèn)保護(hù)椎動(dòng)脈及分支，硬膜下分離腫瘤時(shí)要注意辨認(rèn)保護(hù)小腦后下動(dòng)脈及分支，特別是在分離腹側(cè)中線部分腫瘤時(shí)，要注意辨認(rèn)保護(hù)脊髓前動(dòng)脈，要在充分減壓后再分離腫瘤與血管的粘連。脊髓前動(dòng)脈始于椎動(dòng)脈匯入基底動(dòng)脈附近。多數(shù)情況兩側(cè)脊髓前動(dòng)脈在靠近橄欖下端的枕骨大孔水平合并成一根動(dòng)脈，在腦干腹側(cè)中線下行供應(yīng)上頸髓［2］。脊髓前動(dòng)脈位置深，損傷即可導(dǎo)致偏癱。本研究中，有1例因損傷脊髓前動(dòng)脈而導(dǎo)致頸髓缺血梗死發(fā)生偏癱，沒有患者因腦干直接損傷導(dǎo)致偏癱或昏迷。多數(shù)情況在腫瘤充分減壓后可將腫瘤從腦干腹側(cè)分離開，如果腫瘤質(zhì)地韌、腫瘤與腦干蛛網(wǎng)膜界面消失難以分離，可在腦干面殘留薄片腫瘤。伴隨著放射外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于因與腦干、動(dòng)脈粘連緊密的殘留腫瘤，放射外科治療可提供良好的治療效果［1617］。本組次全切除患者中，5例因腫瘤與腦干腹側(cè)粘連緊密界面不清，2例因腫瘤在椎動(dòng)脈入硬膜下處與椎動(dòng)脈粘連緊密。次全切除患者均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行賽博刀放射外科治療，隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。

術(shù)后常見的并發(fā)癥包括后組顱神經(jīng)麻痹和腦脊液漏［1，1819］。本研究均采用經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)后充分評(píng)估患者后組顱神經(jīng)功能。如果咳嗽反射差，可延長帶管時(shí)間，必要時(shí)行氣管切開。吞咽困難可留置胃管。本組12例患者臨時(shí)留置胃管，均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)拔除。1例患者因后組顱神經(jīng)麻痹而行氣管切開。本組患者髁后入路無需游離椎動(dòng)脈硬膜環(huán)，腫瘤切除后取自體肌筋膜做到無張力水密縫合硬膜，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率很低。

總之，經(jīng)髁后入路顯微手術(shù)切除枕骨大孔腹側(cè)或腹外腦膜瘤，避免了磨除過多的骨質(zhì)，可取得很好的全切率、較低的并發(fā)癥和長期滿意療效。術(shù)后偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生主要是因?yàn)樾g(shù)中血管損傷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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