★ 季詩(shī)雨 楊淑榮 （.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

謝強(qiáng)教授為國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸、中藥、耳針等中醫(yī)特色療法治療五官疾患。謝強(qiáng)教授認(rèn)為，五官為清竅，為清陽(yáng)交會(huì)之處，與臟腑關(guān)系密切，運(yùn)行司職仰賴臟腑陽(yáng)氣溫養(yǎng)，陽(yáng)氣虧虛則易生痰濕水飲，故治療多以升陽(yáng)、袪霾、通竅為法則，以達(dá)官竅清靈的目的［1］。

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）主要表現(xiàn)為耳部有悶堵感、聽(tīng)力下降，早期多因癥狀輕微而被忽略，是一種非化膿性中耳積液疾病，多見(jiàn)于小兒，是引起小兒聽(tīng)力下降的常見(jiàn)病因之一。茲將謝強(qiáng)教授應(yīng)用升陽(yáng)袪霾法治療氣虛失運(yùn)型分泌性中耳炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 現(xiàn)代病因病理

分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，當(dāng)前多認(rèn)為與免疫反應(yīng)、感染、咽鼓管障礙、中耳負(fù)壓等有關(guān)，不同原因引發(fā)分泌性炎性反應(yīng)，中耳黏膜和毛細(xì)血管通透性增加，加之中耳特殊結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致鼓室積液。近年來(lái)，不少研究在抽取的鼓室積液內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶，胃食管反流病成為危險(xiǎn)因素之一［2］。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為胃內(nèi)容物反流引發(fā)咽鼓管障礙或直接反流入中耳均能引發(fā)中耳炎，因酸性物質(zhì)刺激咽部黏膜產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)增加、組織水腫可直接或間接誘發(fā)鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大，加重咽鼓管開(kāi)合障礙引發(fā)或加重中耳炎。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

分泌性中耳炎中醫(yī)辨病為耳脹，日久為耳閉。外邪入侵，先犯肺衛(wèi)使肺氣郁結(jié)，因肺氣貫注耳又開(kāi)竅于鼻，肺氣不暢則影響耳竅與鼻竅的通暢，耳便容易失聰［3］。肺為腎之母，久病子臟受其波及，腎主水功能失司，人體水濕難以代謝則生濕濁于內(nèi)。脾主升清、運(yùn)化水濕，其臟特點(diǎn)喜燥惡濕，濕濁致使脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化受扼，痰濕內(nèi)生，濕濁反甚，脾虛愈甚。耳為腎之外竅，脾為氣血生化之源，腎虛則腎氣不能上達(dá)濡養(yǎng)耳竅，脾虛清陽(yáng)受扼不能溫煦耳竅，耳竅空虛又蒙水濕陰霾蒙蔽，故病情反復(fù)纏綿難愈。陽(yáng)氣化生源于脾腎二臟，人體生理功能健運(yùn)均有陽(yáng)氣參與，陽(yáng)氣上升可載精微物質(zhì)奉養(yǎng)耳竅，體內(nèi)濕濁消散亦需陽(yáng)氣溫化，脾腎虛弱則陽(yáng)氣化生不足，御邪化濁最耗陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛弱便會(huì)出現(xiàn)氣滯、氣陷等癥狀，氣滯則影響咽鼓管正常開(kāi)合，氣陷則影響中耳壓力。耳脹、耳閉其標(biāo)為濕濁蒙蔽清竅，本為脾腎虧虛，陽(yáng)氣不能上達(dá)耳竅致耳竅空虛，治療時(shí)需標(biāo)本兼治。

1.3 “升陽(yáng)袪霾”法理論依據(jù)

謝強(qiáng)教授認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)臟腑之陰陽(yáng)不調(diào)會(huì)直觀體現(xiàn)在五官功能中，臨證辨治不僅要調(diào)臟腑亦要調(diào)經(jīng)絡(luò)，中藥善于調(diào)臟腑而針灸善于調(diào)經(jīng)絡(luò)，中藥、針灸結(jié)合達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)同治之目的。耳竅與諸陽(yáng)脈關(guān)系密切。督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)均有交匯，有著統(tǒng)領(lǐng)全身陽(yáng)氣、維系周身元?dú)庵?，故被稱為“陽(yáng)脈之海”，此外督脈之別“走太陽(yáng)”，與足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣交通，五臟六腑之氣均可通過(guò)背俞穴與督脈相聯(lián)系，督脈氣機(jī)運(yùn)行是陽(yáng)氣輸布的總動(dòng)力，通過(guò)調(diào)節(jié)激發(fā)督脈可鼓舞諸脈陽(yáng)氣以“壯火之源、以消陰翳”。

2 遣方用藥思路

升陽(yáng)祛霾法包括針?lè)?、灸法、中藥等療法，謝強(qiáng)教授臨床治療一些慢性或疑難疾病主張多療法內(nèi)外結(jié)合，以提高療效。

2.1 外治法：針刺與艾灸結(jié)合，疏通經(jīng)絡(luò)，升陽(yáng)祛霾

2.1.1 針刺 選取外關(guān)、天牗、翳風(fēng)（患側(cè)）、脾俞、腎俞等穴，操作時(shí)行上補(bǔ)下瀉針?lè)ǎ柔槾掏怅P(guān)穴，針尖朝上，使針感反應(yīng)向上，強(qiáng)刺激，行針3 次，每次10 s，再針刺其他穴位，弱刺激，補(bǔ)法，中途不行針，留針20 min。究其機(jī)理，三焦經(jīng)又稱為耳脈，經(jīng)脈直接入耳、繞耳循行，《靈樞·經(jīng)脈》云“動(dòng)則病耳聾渾渾焞焞，嗌腫，喉痹……耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛”，可見(jiàn)三焦經(jīng)病有諸多耳病。外關(guān)穴為三焦經(jīng)絡(luò)穴，少陽(yáng)經(jīng)氣灌注此處，又為八脈交會(huì)穴，通陽(yáng)維脈，針刺外關(guān)穴可調(diào)理三焦氣化作用，激發(fā)三焦原氣；配合用補(bǔ)法針刺同經(jīng)位于上部的天牗、翳風(fēng)穴，調(diào)動(dòng)三焦決瀆之職行水化濕，促進(jìn)積液吸收，還耳竅空清，亦體現(xiàn)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。脾俞、腎俞屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴，補(bǔ)此二穴可補(bǔ)益脾腎，脾腎氣足則循經(jīng)上達(dá)煦養(yǎng)耳竅、升清降濁。

2.1.2 灸法 選取命門、懸樞、風(fēng)府、翳風(fēng)（患側(cè)）穴，進(jìn)行熱敏灸法，激發(fā)督脈陽(yáng)氣達(dá)耳部以消耳竅濕濁。操作時(shí)采用先下后上手法以激發(fā)經(jīng)氣上行，先在命門穴處及周圍尋找熱敏點(diǎn)，通過(guò)回旋、雀啄、循經(jīng)往返灸等手法開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，當(dāng)腧穴處出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱（或微熱）遠(yuǎn)部熱、表面不熱（或微熱）深部熱，或其他非熱感（如酸、脹、壓、重等）等感傳時(shí)即可。接著依法灸懸樞、風(fēng)府穴，溫通及激發(fā)督陽(yáng)上走；最后，依法灸翳風(fēng)穴。艾灸諸穴，直至經(jīng)氣感傳消失、皮膚灼熱為止。究其機(jī)理，命門穴為督脈要穴，位于兩腎之間，蘊(yùn)含腎間動(dòng)氣，明代張介賓在其著作《景岳全書》中云：“命門為原氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！闭{(diào)節(jié)命門穴可調(diào)動(dòng)陰陽(yáng)、激發(fā)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣升發(fā)如泉眼般源源不絕。懸樞如樞紐般與三焦俞相感應(yīng)，使熱敏反應(yīng)更好上乘感傳至三焦經(jīng)。風(fēng)府有著熄風(fēng)散風(fēng)、通關(guān)開(kāi)竅功效，灸之可激發(fā)督脈之風(fēng)以氣化水濕之氣，以消中耳濕濁水氣。翳風(fēng)穴為三焦經(jīng)腧穴，是手足少陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，具有調(diào)整手、足少陽(yáng)經(jīng)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)三焦的氣化作用，可以通調(diào)水道、調(diào)整脾肺，激發(fā)少陽(yáng)經(jīng)氣，加以針刺使熱敏效應(yīng)直達(dá)病灶，增加局部氣血運(yùn)行，改善淋巴循環(huán)及組織代謝能力［4］，促進(jìn)積液吸收以確保耳竅的清明。諸穴合用，配合針刺手足少陽(yáng)經(jīng)穴增強(qiáng)耳部經(jīng)氣灌注，以升提人體陽(yáng)氣、去除耳竅陰霾、溫煦清竅，達(dá)到溫通清竅，促進(jìn)中耳積液吸收、消退的目的，正如旴江大家喻昌《醫(yī)門法律》所云：“離照當(dāng)空，群邪始得垂散。”

2.2 內(nèi)治法

益氣啟閉飲是謝強(qiáng)教授治療氣虛失運(yùn)型耳脹經(jīng)驗(yàn)方，方中以黃芪為君，補(bǔ)益肺脾之氣以滋陽(yáng)氣充沛；葛根、升麻為臣以鼓舞中、下焦陽(yáng)氣，借川芎之力助清陽(yáng)上達(dá)耳竅，陽(yáng)升陰濁自降；薏苡仁、砂仁、杏仁分消三焦，宣通三焦氣機(jī)以祛濕濁；蒼術(shù)、茯苓健脾燥濕，穩(wěn)固中焦脾土；石菖蒲化濕通竅以利耳；全方補(bǔ)消并用，上下合治，還耳竅清空之性。若兼風(fēng)寒外襲者，可加麻黃、細(xì)辛，以疏風(fēng)散寒、散邪通竅；兼風(fēng)熱者，加桑葉、菊花，以疏風(fēng)清熱、散邪通竅。

3 典型醫(yī)案

患者余某，女，36 歲，職員，2021 年12 月12 日初診。主訴：右耳悶堵感伴聽(tīng)力下降2 月余，加重2 日?；颊咦栽V2 月前鼻炎發(fā)作，自行用藥后癥狀無(wú)緩解，后感右耳脹悶堵塞，似有異物，右耳聽(tīng)力明顯下降，耳鳴間斷出現(xiàn)，采耳后癥狀無(wú)改善，遂前往某醫(yī)院就診。電子耳鏡示：分泌性中耳炎；純音聽(tīng)閾測(cè)定示：右耳低頻下降性傳導(dǎo)性耳聾；聲導(dǎo)抗示：B 型。予鼓膜穿刺抽液后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并予桉檸蒎、阿莫西林克拉維酸鉀口服。2 月間患者自覺(jué)耳內(nèi)悶堵感持續(xù)存在，聽(tīng)力欠佳，用藥后無(wú)明顯改善。就診前2 日受涼后覺(jué)悶堵感明顯，聽(tīng)音模糊，伴胸悶納呆、乏力、大便溏泄。查體：右耳鼓膜積液、內(nèi)陷，可見(jiàn)液平面，外耳道紅，左耳未見(jiàn)異常；舌淡紅，邊有齒痕，脈細(xì)滑。診斷：右耳脹（分泌性中耳炎），證屬脾虛失運(yùn)、濕濁困耳。治宜健脾利濕、化濁通竅。中藥選用謝強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)方益氣啟閉飲：黃芪15 g，葛根15 g，升麻10 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，杏仁10 g，川芎6 g，蒼術(shù)6 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，麻黃6 g。7 劑每日1 劑，水煎，早晚溫服。升陽(yáng)袪霾針灸法運(yùn)用“上補(bǔ)下瀉”手法，患者取俯臥位，先針刺外關(guān)穴，針尖朝上，使針感反應(yīng)向上，強(qiáng)刺激，行針3 次，每次10 s，同時(shí)語(yǔ)言誘導(dǎo)患者針感向上往天牗、翳風(fēng)方向行進(jìn)，再針刺天牗、翳風(fēng)、脾俞、腎俞，弱刺激，補(bǔ)法，中途不行針，留針20 min；再對(duì)命門、懸樞、風(fēng)府、右側(cè)翳風(fēng)用熱敏灸艾條行灸法，以回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)灸等手法強(qiáng)化熱敏效應(yīng)，再予溫和灸直至熱敏消失，隔日1 次。治療1 周后患者復(fù)診，聽(tīng)力恢復(fù)正常，耳脹悶堵感減輕，胸悶納呆基本消除，乏力較前明顯改善；繼續(xù)予同法治療。治療2 周后，患者訴癥狀基本消失，余無(wú)明顯不適。檢查：鼓膜無(wú)積液征，外耳道通暢，聽(tīng)力及聲導(dǎo)抗正常。

按語(yǔ)：本案為脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)所致耳脹?；颊咝貝灱{呆、乏力、大便溏泄為脾虛之象，舌淡紅邊有齒痕、脈細(xì)滑表示脾虛之外還兼濕邪，外感后誘發(fā)耳脹，遷延不愈更扼脾陽(yáng)。故選用益氣啟閉飲加味以升陽(yáng)祛霾、健脾化濕、散邪通竅，結(jié)合升陽(yáng)袪霾針灸法壯火之源，通調(diào)經(jīng)絡(luò)，使氣達(dá)病灶。二者結(jié)合，扶正祛邪，內(nèi)外同治，從而脾復(fù)健運(yùn)、耳竅清明。

4 總結(jié)

謝氏升陽(yáng)袪霾法通過(guò)內(nèi)外兼治、針?biāo)幗Y(jié)合，對(duì)督脈諸穴熱敏刺激提升自身陽(yáng)氣，達(dá)到標(biāo)本同治的效果，有利于五臟六腑、十二經(jīng)脈陽(yáng)氣的升發(fā)輸布，適宜于虛寒證的五官疾病，體現(xiàn)了謝強(qiáng)教授五官疾病“養(yǎng)陰護(hù)陽(yáng)”的核心學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性分泌性中耳炎多以鼓膜穿刺、置管或服用黏液溶解促排劑、類固醇激素為主［5］，多有手術(shù)創(chuàng)痛、操作復(fù)雜、不良反應(yīng)及費(fèi)用高昂等不利因素，而謝氏升陽(yáng)袪霾法治療本病因操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉無(wú)毒副作用、療效確切，值得推廣運(yùn)用。