陳晶晶,張念志,薛曉明,韓明向,關(guān)煒,尚芳,周波波,孟麗紅,張彥博,王嬌嬌,張曄

（1.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038;4.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024）

中藥十八反、十九畏是中藥配伍禁忌的重要內(nèi)容,是古人總結(jié)出來(lái)的寶貴用藥經(jīng)驗(yàn)。中藥配伍禁忌一直是中醫(yī)藥工作者關(guān)注的重點(diǎn),在很大程度上保證中醫(yī)在用藥上的安全性,同時(shí)要求醫(yī)者臨證時(shí)應(yīng)該具備嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性,對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要的參考價(jià)值[1-6]。然而,中藥十八反、十九畏理論尚有許多問(wèn)題需要解決。

縱觀歷代醫(yī)家著作,均存在破禁應(yīng)用中藥的情況,中醫(yī)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象是客觀存在的。現(xiàn)代學(xué)者對(duì)此也有不同的觀點(diǎn),但均無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)與結(jié)論[7-9]。基于此,筆者認(rèn)為臨床亟須解決此問(wèn)題,因此對(duì)十八反、十九畏進(jìn)行討論和剖析,以便拋磚引玉。

1 十八反理論

1.1 十八反歌訣的由來(lái) 早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即存在藥物十八反之意,《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》言:“藥有陰陽(yáng)配合……有相畏者,有相惡者,有相反者,有相殺者?！薄短绞セ莘健肥状螌?8種與之相對(duì)的藥物進(jìn)行比較。金·張子和《儒門事親》首次明確十八反歌訣,這種歌訣易于流傳,后世醫(yī)家也多將其列為配伍禁忌[10]。

1.2 十八反藥對(duì)能否同用,歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜

(1)十八反藥對(duì)不可同用的觀點(diǎn) 諸多醫(yī)家認(rèn)為,十八反中的藥對(duì)不可以同用,并從藥理、毒理、物質(zhì)基礎(chǔ)及分子機(jī)制方面證實(shí)該觀點(diǎn)[11-13]。此觀點(diǎn)在古籍中處處有體現(xiàn),其中《本草經(jīng)集注》《備急千金要方》等都認(rèn)為十八反中的中藥不能同用,認(rèn)為“先圣既明有所說(shuō),何可不詳而避之……若舊方已有,擇而除之?！庇袑W(xué)者觀察烏頭和半夏配合使用對(duì)小鼠毒性作用的實(shí)驗(yàn)研究,使用合并煎液的死亡率明顯高于單一煎劑[14]。

(2)十八反藥對(duì)可以同用的觀點(diǎn) 在臨床上,以“相反”的藥物組合治療疾病有許多實(shí)例。如甘遂半夏湯(甘遂、甘草同用)、赤丸(烏頭、半夏同用)是東漢張仲景所創(chuàng)?！秱浼鼻Ы鹨健酚酗L(fēng)緩湯中烏頭和半夏同用、大八風(fēng)散中烏頭與白蘞同用等。清·張銳認(rèn)為,兩種反藥可以同時(shí)使用,通過(guò)配伍可改變藥物的性質(zhì),起到明顯的效果。金·李東垣散腫潰堅(jiān)湯中海藻與甘草合用,元·朱丹溪《脈因證治》蓮花散中芫花與甘草合用,明·吳崑《醫(yī)方考》將人參、細(xì)辛與藜蘆同用于通頂散中,清·余聽(tīng)鴻《外證醫(yī)案匯編》記載海藻與甘草同用。

2 十九畏理論

2.1 十九畏歌訣 十九畏歌訣是金元以來(lái)的醫(yī)家總結(jié)出的19種中藥配伍禁忌,明·劉純的《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》中就有十九畏歌訣的記載,《本草綱目》《醫(yī)宗金鑒》亦引用此內(nèi)容,自此十九畏成為中醫(yī)的用藥禁忌。

2.2 十九畏藥對(duì)能否同用,歷代醫(yī)家意見(jiàn)不一

(1)十九畏藥對(duì)不可同用的觀點(diǎn) 中醫(yī)十九畏,此處指的“畏”,并非《神農(nóng)本草經(jīng)》七情“相畏”之意。十九畏歷來(lái)被認(rèn)為是“相反”之物,是一種配伍禁忌。十九畏是從《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》中提出的十九畏學(xué)說(shuō)開(kāi)始,后逐漸被后人所接受?！独坠谥扑幮越狻贰侗静菥V目》《得配本草》等本草典籍中均有“硫黃畏樸硝”的記載。諸多學(xué)者認(rèn)為,十九畏是《中藥學(xué)》總論用藥禁忌章節(jié)中的重要內(nèi)容,也是中醫(yī)臨床醫(yī)生必須遵守的關(guān)鍵內(nèi)容[15]。

(2)十九畏藥對(duì)可以同用的觀點(diǎn) 古今醫(yī)家認(rèn)為十九畏的配伍并不是絕對(duì)的配伍禁忌[16]。如陳自明在《校注婦人良方》中將人參與五靈脂同用于定坤丹中。如《張氏醫(yī)通》曰:“古方療月閉,四物湯加人參、五靈脂,畏而不畏也?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》載:“治一噎癥……因思人參、五靈脂同劑善于浚血,即于前劑加人參二錢,倍用靈脂……十劑而噎止?！比纭夺t(yī)學(xué)正傳》中巴豆、牽牛子同用,以及四物湯加人參、五靈脂以治血塊。在古代方書(shū)《普濟(jì)方》及現(xiàn)代方書(shū)《全國(guó)中藥成藥處方集》中,有414個(gè)處方中含有屬十九畏配伍的藥物。

3 當(dāng)代醫(yī)家對(duì)十八反、十九畏的觀點(diǎn)

3.1 李可觀點(diǎn) 李可老中醫(yī)創(chuàng)制的三畏湯由肉桂、赤石脂,丁香、郁金,人參、五靈脂3 對(duì)相畏藥組成[17]。李老云:“余使用本方42年,平均日用3次以上,則已達(dá)4萬(wàn)次以上,未見(jiàn)相畏相害,且有相得益彰之效。”他在書(shū)中對(duì)這3對(duì)相畏藥進(jìn)行詳細(xì)的論述。

3.2 朱良春觀點(diǎn)

(1)有是證,用是藥 國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為,臨床上該用藥的時(shí)候就用,不用受十八反、十九畏的限制[18]。海藻、甘草用于治療頸淋巴結(jié)核、單純性及地方性甲狀腺腫大及腫瘤;五靈脂與人參(黨參)用于治療慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍;海藻、甘遂與甘草合用,對(duì)胸腔積液、滲出性胸膜炎均有良好的療效。朱老云:“十八反之說(shuō)不能成立,十九畏更屬無(wú)謂?！惫湃擞写罅康呐R床經(jīng)驗(yàn),但限于時(shí)代條件,也有不可取之處,如李時(shí)珍《本草綱目》說(shuō)馬錢子無(wú)毒。由此可知,中醫(yī)對(duì)十八反、十九畏的說(shuō)法應(yīng)當(dāng)加以取舍。

(2)十八反之說(shuō),本身就有很多可商之處 朱老認(rèn)為,玄參、苦參、太子參、人參、拳參、沙參、西洋參、黨參等都是以人參命名的,但它們的功效和作用卻有別,怎么可能因?yàn)閰⒌拿志秃娃继J作對(duì)? 而且海藻和昆布的藥性是一樣的,為何甘草只反海藻而不反昆布? 十八反中,芫花、大戟、甘遂、烏頭、藜蘆都是劇毒之物,它們即使不與甘草、諸參等配伍,或因劑量過(guò)大,熬煮不當(dāng),服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),或患者身體虛弱,有可能會(huì)導(dǎo)致死亡。所以,古人十八反之說(shuō),很有可能就是在這樣的環(huán)境下做出了一個(gè)錯(cuò)誤的判斷。

(3)拘泥于十八反,很多經(jīng)方得不到充分發(fā)揮 對(duì)于十八反的原因及內(nèi)涵,古人并沒(méi)有給出明確的論斷,有可能是古人在實(shí)際操作中,將一些偶然的事件誤認(rèn)為是一種必然。若僅局限于十八反之說(shuō),很多古代醫(yī)家如張仲景等人的經(jīng)驗(yàn)都不能得到正確的應(yīng)用,這就導(dǎo)致他們的寶貴經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)被拋棄。此外,在配制過(guò)程中,也有一些藥物是真正相反的,不能同時(shí)服用,否則會(huì)有中毒、致死的危險(xiǎn)。十八反理論中記載的藥物數(shù)量有限,反而會(huì)給人們對(duì)這些可能存在的真正相反的藥物的認(rèn)識(shí)和探索帶來(lái)約束。

4 對(duì)十八反、十九畏在今后工作中的思考

十八反、十九畏作為臨床用藥的準(zhǔn)繩,理論上應(yīng)該嚴(yán)格遵守[19]。然而,研讀古籍后發(fā)現(xiàn)眾多醫(yī)家臨床用藥并非如此,基于此,臨床迫切需要對(duì)十八反、十九畏的利弊進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

4.1 藥物品種的基源考證是基礎(chǔ) 十八反、十九畏歌訣雖然對(duì)某些中草藥的配伍禁忌進(jìn)行規(guī)定,但卻沒(méi)有明確同一種藥材的不同來(lái)源,如大戟不分京、紅均反甘草,芍藥不分赤、白均叛藜蘆等現(xiàn)象。目前已知紅大戟、北沙參、北細(xì)辛等可能不應(yīng)列入十八反,百合科貝母、毛茛科芍藥也與古代有所不同。

《神農(nóng)本草經(jīng)》是我國(guó)最早的藥學(xué)書(shū),考證和澄清該書(shū)所收藥物的基源,不僅能反映《神農(nóng)本草經(jīng)》時(shí)代的用藥情況,而且對(duì)正確繼承古人用藥經(jīng)驗(yàn),尋找和擴(kuò)大藥物品種具有重要意義。要準(zhǔn)確無(wú)誤地將其收載藥物的基源搞清楚,這就要求研究人員必須具備豐富的文獻(xiàn)學(xué)、典物學(xué)、礦物學(xué)、藥物學(xué)等方面的綜合知識(shí),只有這樣方能駕馭文獻(xiàn),善于分析,旁征博引,使考證工作卓有成效[20]。

4.2 多學(xué)科進(jìn)行毒性實(shí)驗(yàn)是切入點(diǎn) 十八反、十九畏雖然不是絕對(duì)配伍禁忌,但在某些情況下,有關(guān)藥物有可能對(duì)人體產(chǎn)生毒性。因此,臨床用藥不考慮十八反、十九畏,也是不謹(jǐn)慎的。十八反、十九畏的毒害表現(xiàn)可能是多方面的,因此應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科綜合研究,針對(duì)不同的劑型、劑量、用藥方式和動(dòng)物進(jìn)行不同的研究。在健康動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)的生物效應(yīng),有助于預(yù)估有配伍禁忌的中藥產(chǎn)生毒效和療效的病理生理?xiàng)l件[21]。

4.3 客觀評(píng)價(jià)十八反、十九畏理論是關(guān)鍵 縱觀中醫(yī)發(fā)展的歷史,中醫(yī)藥學(xué)受到諸多思想如陰陽(yáng)、五行、象思維等的影響,部分理論有可能存在主觀性。然而,歷來(lái)采用反藥同方治療疾病的案例不在少數(shù)。中藥配伍禁忌處于自相矛盾的尷尬局面,因此需要進(jìn)一步剖析十八反、十九畏理論的真正內(nèi)涵,從思想上樹(shù)立去粗取精、去偽存真的信念。只有通過(guò)深入認(rèn)真調(diào)查與研究,才能準(zhǔn)確揭示中藥配伍禁忌的本質(zhì)和規(guī)律。中醫(yī)方劑的配伍禁忌完全按照十八反、十九畏理論判斷是不恰當(dāng)?shù)?應(yīng)當(dāng)遵循合理的邏輯和可靠的證據(jù),進(jìn)行選擇性運(yùn)用,去除糟粕,留下精華,才能進(jìn)一步創(chuàng)新[22]。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥理論源于臨床,服務(wù)于臨床,發(fā)展振興中醫(yī)藥重點(diǎn)亦在于臨床[23]。古人明確提出中藥配伍禁忌,一定是有重要的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),然而古代醫(yī)療條件有限,人們對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)并不全面。近年來(lái),諸多醫(yī)家對(duì)中藥配伍禁忌進(jìn)行大量研究,不少學(xué)者支持十八反、十九畏不是絕對(duì)的配伍禁忌[24-26]。

總之,繼承和發(fā)展中醫(yī)藥學(xué),是中醫(yī)藥臨床工作者義不容辭的神圣使命,要敢于對(duì)古人的理論、經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)進(jìn)行深入探討、挖掘及修正。