劉薪雨,廖凌鑫,諸毅暉

（成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075）

痿病是指肌肉痿軟不能正常支配運動的一類病證,臨床表現(xiàn)為肌肉無力,易疲勞,不能正常進行活動。中醫(yī)痿病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌營養(yǎng)不良、運動神經(jīng)元病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、周期性癱瘓等疾病相似,此類疾病起病隱匿,進展緩慢,病程長,預(yù)后差,對患者日常生活、心理健康產(chǎn)生較大的影響,嚴重者可導(dǎo)致呼吸肌麻痹而危及生命?！端貑枴ゐ粽摗窂牟∫虿C、疾病進展及治療手段等方面對痿病進行詳細闡述,為現(xiàn)代臨床診治該類疾病提供指導(dǎo)。

1 痿病的病因病機

1.1 “熱”是導(dǎo)致痿病的主要病因 “熱”是痿病發(fā)生的關(guān)鍵病因?！端貑枴ゐ粽摗分刑岢鑫迮K熱可致痿病:“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄著,則生痿躄也……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?！薄盁帷奔瓤赏飧幸部蓛?nèi)生[1]。外感熱邪可直接耗傷肺津致“肺熱葉焦”,又或感受寒邪、濕邪日久不瘥,余邪不清,入里化熱,燔灼津液,郁遏氣機,致使內(nèi)臟郁熱。內(nèi)生之“熱”多由飲食不節(jié)和情志過極而產(chǎn)生。好食肥甘者易內(nèi)生濕濁,濕濁郁阻中焦,遷延日久,化生濕熱浸淫四肢、濡滯肌肉,而致四肢痿軟乏力[2]。若情緒處于大起大落或極端狀態(tài),則易擾亂氣機的有序升降,出現(xiàn)氣滯不暢,郁積體內(nèi)而化生內(nèi)熱,如《素問·痿論》所言“有所失亡,所求不得”“悲哀太甚”“思想無窮,所愿不得,意淫于外”等都是情志過極的表現(xiàn)。情志過極首傷心神,心主神明,“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)”(《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》),尤其在大悲時,心肺首當(dāng)其沖,兩臟氣血紊亂,郁積體內(nèi)化熱,耗散肺津,發(fā)展成“肺熱葉焦”的病理狀態(tài),容易發(fā)展為痿病[3]。臨床中,也不乏從“熱”論治痿病的案例。國醫(yī)大師張磊在治療痿病時,認為邪熱浸淫皮肉筋骨、消灼氣血津液是導(dǎo)致足痿不行的關(guān)鍵病機[4]。此外,部分學(xué)者認為肺熱與骨痿有密切關(guān)系,并明確提出通過干預(yù)肺病進展可以有效防止骨痿及其并發(fā)癥發(fā)生的觀點[5]。

1.2 “肺熱葉焦”是痿病的關(guān)鍵病機 《素問·痿論》載:“五臟因肺熱葉焦而生痿躄?！泵鞔_論述痿病的核心病機是肺熱葉焦,這與肺本身生理功能和病理變化關(guān)系密切。肺屬上焦而居高位,可散精微,朝百脈,濡潤四肢百骸,心、肝、脾、腎生理功能的正常發(fā)揮都依賴肺的功能?！端貑栃C原病式》記載:“病痿……由肺金本燥,燥則血液衰少,不能榮養(yǎng)百骸故也?！狈蔚拈_闔有度可以保證筋骨肌肉得到充分潤澤,四肢百骸得以濡養(yǎng),由此人體可以進行正常的運動[6];一旦肺熱葉焦,肺的生理功能失常,則影響其他四臟及筋脈肉皮骨的功能,發(fā)為不同證型的痿病[7]。

肺與宗氣密切的聯(lián)系也是痿病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。肺主氣,司呼吸,可吸入自然界清氣,參與宗氣的生成。而宗氣流灌全身,其上行可貫心脈、行呼吸,與人的聲音強弱、語聲清濁等功能相關(guān),“宗氣留于海,其下者,注于氣街,其上者,走于息道”(《靈樞·刺節(jié)真邪》),“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸”(《靈樞·邪客》)?！蹲x醫(yī)筆記》指出:“宗氣者,動氣也?！弊跉獠粌H主呼吸、言語、聲音,而且與肢體運動、筋力強弱有密切關(guān)系。宗氣下行入氣街合于陽明,可保持筋脈柔韌,關(guān)節(jié)靈活,同時為肢體活動提供動力。肺居胸中,為宗氣之大聚,若肺臟郁熱,可致宗氣虛少,癥見呼吸言語不利、體乏肢怠、關(guān)節(jié)屈伸受限、神志不清等痿病的癥狀[8]。故《素問玄機原病式》記載:“病痿,皆屬肺金。大抵肺主氣,病則氣郁,至于手足痿弱,不能收持?！?/p>

2 取陽明經(jīng)滎輸論治痿病

從痿病的病因病機分析,治療痿病的關(guān)鍵在于祛除郁熱?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觥叭￡柮鳌薄案餮a其滎而通其輸”的治療思路。中醫(yī)講求病機和治則治法統(tǒng)一,上述兩種治法與痿病“肺熱葉焦”的病機幾乎沒有關(guān)系,可其內(nèi)在邏輯實則異曲同工。

首先,此處的“滎”“輸”即指五臟陽經(jīng)的滎穴、輸穴[9]。陽經(jīng)滎穴五行屬水,補其滎者,以水克火,滋陰泄熱,熱退痿愈;陽經(jīng)輸穴五行屬木,通其輸者,以條達因熱而郁阻的氣機,暢通經(jīng)絡(luò),復(fù)筋脈骨肉之常[10]。痿者,萎也,有枯萎之意,暗示痿病患者筋脈骨肉有日漸衰敗之象,而陽經(jīng)輸穴具有木生發(fā)條達的特點,能以其生長之性改善痿病患者枯敗之象[11]。滎輸相合,補瀉相隨,氣血得調(diào),筋脈骨肉得以滋養(yǎng),痿病不生。

其次,“取陽明”是指取足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)[12]。陽明經(jīng)為多血多氣之經(jīng),歷代醫(yī)家治療痿病多尊崇“治痿獨取陽明”或“主取陽明”的治療法則,故臨床治療痿病辨經(jīng)選穴時陽明經(jīng)是首選經(jīng)脈[13]。無論是足陽明胃經(jīng)還是手陽明大腸經(jīng),都參與水谷精微的運化,使兩經(jīng)氣血旺盛,針灸手足陽明經(jīng)腧穴可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,推動氣血運行。陽明氣血旺盛則宗筋強健,肌肉關(guān)節(jié)運動靈活。此外,“取陽明”還能清泄肺熱,這是由肺經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)的生理情況決定的:一是肺胃在五行屬性上為相生關(guān)系,胃土生肺金;二是肺胃在經(jīng)絡(luò)循行上相交,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！蔽钢蠼j(luò)虛里又“貫膈絡(luò)肺”;三是肺經(jīng)與大腸經(jīng)相表里,二者相互影響。生理上的緊密聯(lián)系決定肺胃在病理上息息相通,陽明氣血虛則宗筋弛縱,筋骨機關(guān)約束無力,繼而出現(xiàn)四肢痿弱失用之癥。因此,當(dāng)肺臟郁熱時可以通過治療足陽明胃經(jīng)及手陽明大腸經(jīng),以恢復(fù)肺的生理平衡。

痿病的根本病機在于肺熱,要祛除肺之郁熱,恢復(fù)其正常的生理功能,需針灸足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)的滎穴、輸穴以達到治療目的。手陽明大腸經(jīng)的滎穴二間及輸穴三間,前者五行屬水,后者五行屬木,旨在以滎水之陰制約肺熱,以輸泄木通之熱[14]。足陽明胃經(jīng)的滎穴內(nèi)庭屬水,可清泄肺胃蘊熱,其輸穴陷谷以木之性暢達中焦氣機,使肺胃氣機得以正常開闔,從而達到清郁熱、暢氣機、復(fù)氣血的功效。

綜上所述,針灸治療痿病可選取手陽明大腸經(jīng)的二間、三間,足陽明胃經(jīng)的內(nèi)庭、陷谷。手陽明大腸經(jīng)聯(lián)絡(luò)肺臟,“補二間、瀉三間”之意在于祛除肺熱,補二間滎水以克制肺金郁熱之火,瀉三間輸木以通降氣機,使肺臟氣機和順,郁熱得散。“子能令母實”,肺熱會影響胃腑的運化功能,“補內(nèi)庭、瀉陷谷”之意在于恢復(fù)脾胃樞紐的運轉(zhuǎn),使水谷化為精微,充養(yǎng)機體,則筋肉強韌不痿;二是通過陽明經(jīng)脈激發(fā)調(diào)動氣血,使經(jīng)氣營血充分滲灌四肢,維持筋脈骨肉的正常功能,筋脈強勁,肌肉堅實,關(guān)節(jié)滑利,則痿病得愈[15]。

3 驗案舉隅

患者,男,55歲,2021年12月2日初診。主訴:左側(cè)下肢無力10個月?，F(xiàn)病史:患者10個月前因受涼發(fā)熱后突然出現(xiàn)左側(cè)下肢無力,表現(xiàn)為左腿乏力僵硬,行走有拖步,上下樓梯費力,此后逐漸出現(xiàn)左上肢無力、左手指肌力減弱等癥狀,患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)訓(xùn)練治療,自覺無力癥狀有所緩解。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上下肢體乏力,間或出現(xiàn)肌肉瞤動。患者自患病以來,時有口干欲飲、心煩等癥狀,納可,眠差,小便黃,大便干,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦細數(shù)。查體:雙手大小魚際和骨間肌、岡上肌、岡下肌、三角肌等全身多處肌肉萎縮,左側(cè)明顯;雙上肢肌張力呈折刀樣,左手對指肌力1級,左上肢及左下肢肌力4級,右上肢及右下肢肌力5-級。指鼻試驗、輪替試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。踝陣攣、霍氏征、查多克征、巴賓斯基征均為陽性。西醫(yī)診斷:肌萎縮側(cè)索硬化癥。中醫(yī)診斷:痿病,肺熱津傷證。結(jié)合病史,予針刺處方:選取足三里、陽陵泉、懸鐘、二間、三間、內(nèi)庭、陷谷、合谷、太沖,穴位均取雙側(cè)。選取0.35 mm×25 mm 一次性針灸針針刺太沖,進針深度為15～20 mm,其余穴位采用0.35 mm×40 mm 一次性針灸針針刺,進針深度為25～35 mm。二間、內(nèi)庭施以補法,三間、陷谷施以瀉法,其余穴位施以平補平瀉法,留針30 min。每日治療1次,1個月為1個療程,療程間休息3 d。治療3個療程后,患者訴肢體活動較前靈活,左手握力較前增強,穿衣解扣等動作完成可,雙下肢乏力明顯減輕,運動功能較前改善,可緩慢平穩(wěn)行走,無拖步,口干口渴癥狀明顯改善。

按語:本案患者因外感起病,熱邪灼傷肺津,發(fā)為痿病,遂出現(xiàn)左側(cè)下肢無力癥狀,而后熱退但繼發(fā)出現(xiàn)左上肢、右下肢無力,說明仍有余熱伏于肺臟持續(xù)耗傷肺津,因此可見口干口苦、心煩、小便黃、大便干等肺熱津傷的征象,間或出現(xiàn)肌肉瞤動也提示機體已是陰虛狀態(tài),肌肉失于潤澤,舌紅苔黃、脈弦細數(shù)也佐證其有里熱傷津。氣津受損,肺不布津,筋脈骨肉失養(yǎng),則出現(xiàn)肢體痿軟無力癥狀。故以清散郁熱、調(diào)理氣血為治則,選取足三里、陽陵泉、懸鐘為主穴,足三里是胃之合穴、下合穴,可補脾胃真氣,補益氣血;足少陽膽經(jīng)陽陵泉為“筋會”,可通利關(guān)節(jié),通筋活絡(luò),疏調(diào)氣機;懸鐘為“髓會”,可疏通經(jīng)絡(luò),壯骨益髓。上述3穴合用能調(diào)氣機,強筋骨,利關(guān)節(jié)。配穴取陽明滎穴二間、內(nèi)庭施以補法,輸穴三間、陷谷施以瀉法,“補滎通輸”,宣散肺臟郁熱,調(diào)暢臟腑氣機。另取陽明大腸經(jīng)之原穴合谷、厥陰肝經(jīng)原穴太沖,二者“開四關(guān)”,一升一降,輔助肺司開闔的功能,幫助肺布散津液功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

在臨床中,針灸治療痿病常用循經(jīng)選穴和辨證選穴的方法,但以五腧穴作為配穴的針灸處方較少。在《素問·痿論》中,除闡明“取陽明”在痿病治療中的重要性外,明確提出“補滎通輸”的治療方法,可見滎、輸穴在治療痿病方面有特殊的作用。《類經(jīng)》認為:“諸經(jīng)之所溜為滎,所注為輸。補者所以致氣,通者所以行氣?！睖钛?、輸穴作為人體的特定穴,是經(jīng)氣升降出入的重要關(guān)口,可連接人體內(nèi)外,調(diào)節(jié)整體功能,是疾病的反應(yīng)點,也是治療疾病的效應(yīng)點。痿病由“熱”而起,因此可以通過滎穴、輸穴的五行屬性,配合針刺補瀉手法,化解痿病之熱,重新建立臟腑陰陽平衡,使氣血津液各有所歸,筋脈骨肉得到滋養(yǎng),四肢關(guān)節(jié)運動靈活,促進患者恢復(fù)[16]。