李志鵬,王歡,張建曉,陸蓉蓉,楊越,楊瑞娟,張萌

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024）

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久,秘結(jié)不通,排便周期延長(zhǎng),或排便周期不長(zhǎng),但糞質(zhì)干結(jié),排出艱難,或糞質(zhì)不硬,雖有便意,但便而不暢的病證。氣陰兩虛型便秘是在便秘的基礎(chǔ)上伴有神疲懶言、口干舌燥、手足心熱、潮熱盜汗、舌紅、脈細(xì)等癥狀。流行病學(xué)研究顯示,全球成年人便秘的患病率約為15%[1]。老年人因體質(zhì)虛弱,機(jī)體氣血陰陽(yáng)失衡,臟腑功能失調(diào),脾胃功能降低,腸道津液虧損,大便傳導(dǎo)失司,容易形成便秘[2]。便秘是老年人心腦血管疾病的誘因之一。在臨床中,氣虛、陰虛型便秘較為常見(jiàn)[3]。因此,筆者對(duì)氣陰兩虛型便秘的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,以期為臨床醫(yī)師診治氣陰兩虛型便秘提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)便秘的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱其為“后不利”“大便難”等,《傷寒論》稱之為“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”“閉”等,《諸病源候論》稱之為“秘澀”,《雜病源流犀燭》首次提出“便秘”病名?！端貑?wèn)·厥論》《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為腎虛則津液化生不足,大腸津液不足而致便秘?！渡蚴献鹕鷷?shū)》曰:“又有年老氣虛,津液不足而燥結(jié)者?！敝赋鰵馓摵徒蛱澘稍斐杀忝?。王健等[4]認(rèn)為氣陰兩虛型便秘發(fā)病與現(xiàn)代人久坐、久臥或嗜食厚味相關(guān),脾胃虛弱,運(yùn)化功能失常,津液分泌不足,腸中糟粕干枯,發(fā)為便秘。陳峰等[5]認(rèn)為人年過(guò)四十,陰氣必衰,加之環(huán)境、飲食、情志等因素影響,久之導(dǎo)致腎陰、腎陽(yáng)失衡,腎氣虛衰,津液化生不足,發(fā)為氣陰兩虛型便秘?！熬貌”靥摗?便秘患者病程較長(zhǎng),日久必耗氣傷陰,損傷正氣。氣陰兩虛型便秘病位在大腸,與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液均有聯(lián)系,氣虛則傳導(dǎo)無(wú)力或變化無(wú)力,陰虛則腸道干澀、大便干結(jié),腸道中的糟粕不能下行,濁邪被腸道吸收,內(nèi)邪亂生,導(dǎo)致癥狀反復(fù)且加重[6]。

2 治療方法

氣陰兩虛型便秘總的治療原則為益氣養(yǎng)陰通便,以扶正為先,如《景岳全書(shū)》曰:“陰結(jié)者正不足,宜補(bǔ)宜滋者也?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為氣陰兩虛型便秘需要補(bǔ)氣養(yǎng)陰,但對(duì)于補(bǔ)何臟之氣陰卻莫衷一是,治療方法多種多樣[7]。中醫(yī)治療氣陰兩虛型便秘的方法較多,中醫(yī)內(nèi)、外治法不斷創(chuàng)新,臨床治療氣陰兩虛型便秘取得較好的療效。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 近年來(lái)有較多使用中藥口服治療氣陰兩虛型便秘的文獻(xiàn),選用方藥各異,治療思路較多。周峰等[8]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰方治療氣陰兩虛型慢性功能性便秘患者80 例,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,該方源于陸金根教授創(chuàng)制的益氣開(kāi)秘方,由黃芪、生地黃、白術(shù)、當(dāng)歸、麥冬、枳實(shí)、火麻仁、大腹皮、檳榔、何首烏、全瓜蔞、甘草組成,具有益氣養(yǎng)陰、開(kāi)秘通下的功效。周峰等[9]還探討了益氣養(yǎng)陰方治療慢性功能性便秘(氣陰兩虛證)的作用機(jī)制,認(rèn)為益氣養(yǎng)陰方可通過(guò)調(diào)節(jié)P物質(zhì)(SP)、胃動(dòng)素(MTL)、一氧化氮(NO)水平來(lái)治療氣陰兩虛型便秘。闕任燁等[10]運(yùn)用芪榔方(由黃芪、檳榔、瓜蔞仁、玉竹、知母、望江南、決明子、枳殼組成)治療氣陰兩虛型功能性便秘,結(jié)果提示該方在改善患者便秘癥狀及生活質(zhì)量方面療效確切。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),芪榔合劑可通過(guò)調(diào)節(jié)便秘模型小鼠結(jié)腸水通道蛋白(AQP)的表達(dá)以影響腸道液體的分泌和腸道對(duì)水分的吸收,從而改善便秘癥狀[11];該方還能增加慢傳輸型便秘小鼠結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)數(shù)量,提高腸道推動(dòng)力,進(jìn)而促進(jìn)排便[12]。師哲等[13]研究發(fā)現(xiàn)加味芪榔方可通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性腸肽(VIP)、MTL、5-羥色胺(5-HT)水平以調(diào)節(jié)腸道分泌和腸蠕動(dòng)。王華勝等[14]運(yùn)用通秘合劑方(由黃芪、太子參、麻子仁、郁李仁、肉蓯蓉、檳榔、木香、白芍、甘草組成)治療氣陰兩虛型便秘,治療后患者癥狀明顯改善,臨床療效確切,安全性好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,通秘合劑方可調(diào)節(jié)慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及ICC 水平,增加ICC陽(yáng)性表達(dá),進(jìn)而促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)[15]。方中白芍含有單萜類、三萜類及黃酮類等化學(xué)成分,可提高結(jié)腸VIP及水通道蛋白-4(AQP4)水平,增加腸道內(nèi)水分,降低腸道平滑肌張力,促進(jìn)排便[16]。張旋等[17]發(fā)現(xiàn)十寶潤(rùn)腸方(由黃芪、檳榔、知母、玉竹、白芍、枳實(shí)、白術(shù)、全瓜蔞、火麻仁、肉蓯蓉組成)可以調(diào)節(jié)瀉藥依賴性便秘氣陰兩虛證患者的胃腸激素或神經(jīng)遞質(zhì)水平,能夠降低血清NO、VIP含量,提高血清SP含量,增加結(jié)腸動(dòng)力,促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)。李苗華等[18]研究發(fā)現(xiàn)十寶潤(rùn)腸方能調(diào)節(jié)氣陰兩虛型瀉藥依賴性便秘患者的腸黏膜屏障功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示,白術(shù)七物顆粒劑(由白術(shù)、檳榔、沉香、生地、木香、烏藥、升麻組成)可減少氣陰兩虛型慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸組織中NO 的含量,下調(diào)VIP水平,升高SP 水平[19-20]。牛明了[21]采用助陽(yáng)通便湯(由肉蓯蓉、淫羊藿、枳殼、牛膝、白術(shù)、山藥、郁李仁、厚樸、桑椹組成)治療氣陰兩虛型慢傳輸型便秘患者,治療2周后,患者的便秘癥狀得到明顯改善。彭軍良等[22]認(rèn)為氣陰兩虛是便秘發(fā)生的重要因素,運(yùn)用益氣開(kāi)秘方治療46例氣陰兩虛型慢傳輸型便秘患者(治療組),對(duì)照組44例患者采用枸櫞酸莫沙必利分散片治療,結(jié)果顯示治療組在治療有效率、臨床癥狀改善和便秘復(fù)發(fā)方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。

中藥內(nèi)治法治療氣陰兩虛型便秘以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),從不同角度補(bǔ)氣養(yǎng)陰,如從脾腎論治、從肺論治等,調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡,臨床療效明顯,安全性高。目前多數(shù)學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法不斷深入研究中醫(yī)藥治療氣陰兩虛型便秘的發(fā)病機(jī)制和治療機(jī)制。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法治療便秘歷史悠久,具有簡(jiǎn)捷、效優(yōu)等優(yōu)勢(shì)。諸多醫(yī)家通過(guò)臨床研究明確了中醫(yī)外治法對(duì)便秘有顯著的治療效果[23]。

(1)針灸 針灸治療氣陰兩虛型便秘從整體出發(fā),根據(jù)“急則治標(biāo),緩則治本”“合治內(nèi)腑”等治則辨證選穴,療效明顯。龔燕等[24]運(yùn)用熱敏灸聯(lián)合針刺治療腦卒中氣陰兩虛型便秘,將60例腦卒中氣陰兩虛型便秘患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組30例,對(duì)照組采用常規(guī)針刺(主穴取支溝、天樞、上巨虛、足三里、合谷,行平補(bǔ)平瀉法;配穴取氣海、膻中、太溪、太沖、血海,采用補(bǔ)法,進(jìn)針后均留針30 min,每日1次)治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用艾灸熱敏穴(選取大腸俞、天樞、上巨虛,每次30 min,每日1次)治療,治療2周后,治療組總有效率為86.67%,高于對(duì)照組的73.33%(P＜0.05)。張欣一等[25]運(yùn)用穴位透刺加溫和灸(針刺取水分、氣海透關(guān)元、左水道透右水道、雙天樞、雙支溝,酌配百會(huì),溫和灸取雙側(cè)足三里)治療癌癥晚期氣陰兩虛型便秘,可改善患者癥狀,提高其生活質(zhì)量。研究顯示,灸法可通過(guò)影響結(jié)腸組織干細(xì)胞因子(SCF)、酪氨酸激酶受體c-kit的m RNA 表達(dá),以修復(fù)SCF 或c-kit信號(hào)通路,進(jìn)一步調(diào)節(jié)ICC 表達(dá),增強(qiáng)胃腸動(dòng)力[26]。灸法與針刺均通過(guò)對(duì)穴位的刺激,達(dá)到快速感傳,從而有效改善便秘。

(2)穴位埋線 穴位埋線是在針灸經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下,將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)穴位,通過(guò)異體蛋白刺激穴位以疏通經(jīng)絡(luò)氣血,達(dá)到治療目的。楊瑞勇等[27]應(yīng)用電針(選取雙側(cè)天樞、上巨虛、足三里、大腸俞、支溝、照海)聯(lián)合穴位埋線(選取雙側(cè)天樞、大腸俞、上巨虛)治療氣陰兩虛型慢傳輸型便秘,治療后臨床效果滿意,并認(rèn)為其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)水平以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。吳文鋒等[28]根據(jù)俞募配穴及合治內(nèi)腑的原則,采用穴位埋線(選取雙側(cè)大腸俞、天樞、上巨虛)治療便秘,可明顯改善患者的便秘癥狀。劉洋等[29]采用穴位埋線(選取天樞、關(guān)元、中脘)治療功能型便秘,總有效率為93.3%。彭曼麗[30]采用穴位埋線(選取足三里、三陰交、天樞、上巨虛、支溝等穴)治療陰虛腸燥型便秘,臨床療效顯著。

臨床單純應(yīng)用穴位埋線治療便秘較少,穴位埋線多作為輔助治療手段,在治療上提供持續(xù)性刺激以提高療效。另外,穴位埋線在治療上有創(chuàng)傷性,羊腸線須留在體內(nèi),患者心理上不易接受,臨床應(yīng)用有一定的局限性。

(3)穴位貼敷 穴位貼敷是將藥物直接敷貼在相應(yīng)穴位,不僅可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣,而且使藥物透皮吸收作用于胃腸道,促進(jìn)腸道傳導(dǎo),達(dá)到調(diào)節(jié)腸胃、通利大便的作用。《理瀹駢文》曰:“切于皮膚,徹于肉理,攝于吸氣,融于津液?！苯忉屬N敷治療疾病的作用過(guò)程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),相比于非穴位部位,穴位處角質(zhì)層薄,神經(jīng)末梢豐富,可產(chǎn)生非穴位部位給藥所不能達(dá)到的效果[31]。穴位貼敷使藥物作用與穴位刺激相輔相成,可獲得事半功倍的效果[32]。高冬梅等[33]應(yīng)用痛便貼(由干姜、吳茱萸、枳實(shí)、厚樸、大黃、川芎、玄明粉、黃芪、當(dāng)歸、冰片組成)貼敷神闕治療老年功能性便秘,治療組總有效率高于對(duì)照組(使用乳果糖治療)。王會(huì)等[34]制備貼敷藥膏(由黨參、大黃、當(dāng)歸、木香、肉桂、公丁香、芒硝按照一定比例研成細(xì)末,用清水調(diào)成糊狀)貼敷于中脘、氣海及雙側(cè)天樞、大橫穴治療老年性便秘,總有效率為87.5%,但部分患者出現(xiàn)瘙癢、紅斑等局部皮膚反應(yīng),治療過(guò)程中需注意。夏潔瑾等[35]應(yīng)用益氣腸動(dòng)膏(由黃芪、麩炒白術(shù)、黨參、火麻仁、郁李仁、當(dāng)歸、陳皮、枳殼、柴胡、芥子組成)貼敷于雙側(cè)足三里、大腸俞、脾俞、太沖及神闕、氣海、中脘等穴位治療功能性便秘,治療后觀察組總有效率為86.9%,高于對(duì)照組(采用西沙必利治療)的68.9%。

穴位貼敷透皮給藥能避免口服用藥可能引起的肝臟首過(guò)效應(yīng)及血藥濃度的波動(dòng)現(xiàn)象,同時(shí)也能避免藥物對(duì)消化道的刺激,操作簡(jiǎn)單,但使用過(guò)程中需重視皮膚反應(yīng)及皮膚防護(hù)。

(4)耳穴壓豆 中醫(yī)認(rèn)為,耳穴與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)及四肢關(guān)系密切,耳穴壓豆采用王不留行籽按壓耳穴,可增強(qiáng)穴位刺激,起到活血通絡(luò)、增強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,耳郭有大量的神經(jīng)分布,包括耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)及面神經(jīng)、舌神經(jīng)、咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的分支及交感神經(jīng)等,耳穴壓豆法按壓各神經(jīng)反應(yīng)點(diǎn),通過(guò)刺激迷走神經(jīng),達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[36]。袁方[37]將82例中風(fēng)后氣陰兩虛型便秘患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組41例,對(duì)照組采用常規(guī)治療與護(hù)理,觀察組采用情志護(hù)理配合耳穴壓豆(取大腸、胃、肝、脾、肺、腎等耳穴)治療,治療后兩組患者的癥狀明顯改善,且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。蘇妝[38]應(yīng)用耳穴貼壓法辨證取穴治療便秘,主穴選大腸、直腸、交感、皮質(zhì)下,大腸實(shí)熱型加三焦、腹、肺、胃,肝郁氣滯型加肝、膽、胃、內(nèi)分泌,脾虛氣弱型加脾、肺、三焦,陰虛腸燥型加腎、肝、脾,治療總有效率為96.67%。

耳穴壓豆臨床操作簡(jiǎn)單,無(wú)創(chuàng)且方便,安全性高,常作為輔助治療手段應(yīng)用于臨床。

2.3 內(nèi)外兼治 內(nèi)外兼治是在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)外治法,可增強(qiáng)療效,縮短療程。趙紅波等[39]運(yùn)用自擬通秘飲(由太子參、炙黃芪、白術(shù)、升麻、生地黃、麥冬、苦杏仁、枳殼、瓜蔞子、當(dāng)歸、郁李仁、肉蓯蓉、炙甘草組成)聯(lián)合電針(選取上巨虛、足三里、天樞)治療老年氣陰兩虛型慢傳輸型便秘,可雙向調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)遞質(zhì)水平,調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力,從而改善便秘。郭金穎[40]應(yīng)用穴位埋線合新加黃龍湯(由生地黃、玄參、麥冬、甘草、人參、大黃、芒硝、當(dāng)歸組成)治療中風(fēng)后氣陰兩虛型便秘,治療后即時(shí)療效總有效率為91.4%,治療后30 d遠(yuǎn)期療效總有效率為71.4%。樊晉萍等[41]觀察加味黃芪湯(由陳皮、黃芪、麥冬、火麻仁、枳殼、當(dāng)歸、甘草、生地黃組成)聯(lián)合小兒推拿治療嬰幼兒氣陰兩虛型便秘的臨床療效,對(duì)照組患兒口服爽舒寶治療,試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予加味黃芪湯配合小兒推拿治療,結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組。

內(nèi)外兼治可同時(shí)發(fā)揮內(nèi)治法與外治法的作用,克服單一療法見(jiàn)效緩慢的缺點(diǎn),提高治療效果,但使用時(shí)應(yīng)辨證論治,因人制宜。

3 小結(jié)

綜上所述,近年來(lái)中醫(yī)治療氣陰兩虛型便秘的方法多樣,臨床效果明顯。中醫(yī)內(nèi)治法治療氣陰兩虛型便秘從整體出發(fā),辨證論治,補(bǔ)益不同臟腑之氣以益氣滋陰,組方選藥各有特色,可取得較好的臨床療效。在深入研究便秘發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)內(nèi)治法治療機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn),便秘與腸神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)關(guān)系密切,但還有待進(jìn)一步研究。中醫(yī)外治法治療氣陰兩虛型便秘方法多樣,且安全有效,在臨床上可以通過(guò)靈活運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)、外治法,對(duì)便秘患者實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。在中醫(yī)藥治療氣陰兩虛型便秘取得良好效果的同時(shí),筆者發(fā)現(xiàn)目前中醫(yī)藥在治療該病的研究中仍存在一些問(wèn)題,如缺少多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、科研設(shè)計(jì)方案不合理、臨床治法的靈活運(yùn)用不利于治療機(jī)制的探討、遠(yuǎn)期療效尚不明確、數(shù)據(jù)處理可信度較差、基礎(chǔ)研究較少等。今后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床及基礎(chǔ)研究,選擇適宜的評(píng)價(jià)指標(biāo),以便更好地評(píng)價(jià)中醫(yī)內(nèi)、外治法的有效性及安全性。