徐梅,陳瓊

（1.上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200010;2.上海市第一人民醫(yī)院,上海 200080）

痛經是困擾女性的常見病,可分為原發(fā)性痛經和繼發(fā)性痛經,其中原發(fā)性痛經無器質性病變[1]。中醫(yī)認為,婦女經行前后或經期出現下腹部疼痛、墜脹,或痛引腰骶,嚴重者生活質量受到影響。中醫(yī)藥治療女性原發(fā)性痛經的方法很多,本文總結近年來口服中藥治療原發(fā)性痛經的研究進展,從單味藥、中成藥、復方煎劑3個方面展開論述。

1 單味藥研究

1.1 常用單味藥研究 中醫(yī)治療痛經歷史悠久,發(fā)現很多具有調經止痛作用的中藥。近年來,一些學者對治療痛經的中藥進行研究。倪建俐等[2]收集近20年治療痛經的中藥復方并分析發(fā)現,196首復方中含有195味中藥,其中活血化瘀、理氣和溫經散寒類中藥的使用率較高,當歸、延胡索、莪術、川芎、赤芍、五靈脂、三棱、蒲黃、香附、丹參出現頻次較高。杜雅斌等[3]檢索2010—2020年公開發(fā)表的有關中藥治療原發(fā)性痛經的相關文獻,分析得出寒凝血瘀證常用當歸、川芎、白芍、肉桂,氣滯血瘀證常用當歸、香附、川芎、延胡索,肝脾不和證常用當歸、川芎、白芍、白術,寒濕凝滯證常用當歸、白芍、桂枝、延胡索,肝郁血瘀證常用柴胡、當歸、川芎、益母草;乳房脹痛常用柴胡、香附、川楝子,小腹脹痛常用烏藥、香附、郁金等。這些對于研究單味藥治療原發(fā)性痛經有很好的參考價值。

1.2 單味藥物止痛機制研究 單味藥物止痛機制研究不多。研究發(fā)現,益母草可能通過提高子宮組織中花生四烯酸代謝通路環(huán)氧化酶-1、環(huán)氧化酶-2蛋白表達,從而達到治療寒凝血瘀型痛經的目的[4]。接受黃精水提物灌胃的大鼠子宮組織中血漿前列腺素F2α(PGF2α)的含量明顯較低,前列腺素E2(PGE2)的含量較高,子宮肌張力較低,推測黃精治療原發(fā)性痛經與PGF2α、PGE2有關[5]。葛根可改善原發(fā)性痛經小鼠子宮動脈血流阻力,緩解子宮肌層缺血、缺氧狀態(tài),調節(jié)雌激素,從而發(fā)揮止痛作用[6]。香附通過抑制環(huán)氧化酶-2表達,能抑制子宮痙攣,解痙鎮(zhèn)痛[7]。艾葉調節(jié)體內丙二醛、超氧化物歧化酶和一氧化氮水平,降低血中的PGE2含量,起到鎮(zhèn)痛、抑制子宮收縮作用[8]。延胡索抑制PGF2α的釋放,從而抑制子宮收縮,改善子宮微循環(huán)[9]。中藥單體或其有效部位,如鼠尾草中的鼠尾草揮發(fā)油[10],姜黃中的姜黃揮發(fā)油[11],川芎、當歸、藁本中的藁本內酯[12],牡丹皮中的丹皮酚[13],白芍、牡丹皮、赤芍中的芍藥苷[14],麻黃中的麻黃堿[15],川芎中的川芎總生物堿[16],延胡索中的延胡索乙素[17],生姜中的6-姜辣素[18]等,已被證實有止痛作用。

2 中成藥復方研究

2.1 常用中成藥復方研究 中成藥服用較為方便,種類繁多,治療原發(fā)性痛經有不錯的療效。李鴻博[19]經多方文獻考證及咨詢30多位臨床婦科專家,篩選出常用且有效的23 種口服中成藥復方,即少腹逐瘀膠囊(丸)、艾附暖宮丸、田七痛經膠囊(散)、婦女痛經丸(顆粒)、丹莪婦康煎膏、痛經寶顆粒、痛經靈顆粒、元胡止痛片(滴丸、分散片、膠囊、顆粒、口服液、軟膠囊)、失笑散、散結鎮(zhèn)痛膠囊、痛經口服液、痛經寧顆粒(糖漿)、桂枝茯苓膠囊、舒爾經顆粒(膠囊)、八味痛經片、七制香附丸、醋制香附丸、定坤丹、婦科調經膠囊(片、丸、顆粒)、調經活血膠囊(片)、止痛化癥膠囊、溫經丸、當歸芍藥顆粒;經隨機對照試驗研究過的治療原發(fā)性痛經的中成藥復方有10種[有5篇研究(研究藥物為定坤丹、婦女痛經丸、田七痛經膠囊、調經活血膠囊、痛經寧顆粒)僅有隨機對照試驗報告,樣本量較少,方法欠完善,對于療效和安全性有待考證和研究,有5篇為多中心研究(研究藥物為丹莪婦康煎膏、桂枝茯苓膠囊/丸、散結鎮(zhèn)痛膠囊、痛經寶顆粒、止痛化癥膠囊)];止痛化癥膠囊、田七痛經膠囊治療原發(fā)性痛經的復發(fā)率明顯低于對照組,其他藥物均沒有相關證據。以上幾種中成藥復方幾乎沒有針對性治療氣血虛弱型痛經的,可能是因為該類病例臨床較為少見,患者腹痛程度較輕,中成藥復方應用較少,故沒有成為臨床研究的熱點。在這10種中成藥相關研究中,屬桂枝茯苓膠囊的研究最多,如江燕妮[20]將60例原發(fā)性痛經患者隨機分為低劑量組和高劑量組,每組30例,低劑量組口服桂枝茯苓膠囊,每次0.90 g,每日3次,高劑量每次1.20 g,每日3次,治療3 個月后,低劑量組患者癥狀改善情況、疼痛評分療效均優(yōu)于高劑量組。程天緣等[21]篩選2015年版《中華人民共和國藥典:一部》中治療原發(fā)性痛經的中成藥,通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)篩選出中成藥31類,總結出治療原發(fā)性痛經的中成藥大致分為活血行氣、益氣養(yǎng)血兩類,并推演出13個新方為基礎方,用于治療原發(fā)性痛經的實證及虛證。

2.2 中成藥復方止痛機制研究 桂枝茯苓膠囊含有芍藥苷和丹皮酚等成分,可減少原發(fā)性痛經模型大鼠的扭體次數,降低其子宮組織中一氧化氮、丙二醛的含量,調節(jié)大鼠結腸內容物中短鏈脂肪酸含量和腸道菌群多樣性[22]。丹莪婦康煎膏可改善血液的流變性,降低血液黏度及紅細胞聚集狀態(tài),提高紅細胞的變形能力,有效改善子宮微循環(huán),發(fā)揮治療原發(fā)性痛經的作用[23]。散結鎮(zhèn)痛膠囊可降低患者經期血漿PGF2α水平,起到止痛作用[24]。痛經寶顆?？娠@著降低縮宮素和PGF2α所致的小鼠扭體反應率,對原發(fā)性痛經有明顯治療作用[25]。宋卓敏等[26]觀察痛經寧顆粒對原發(fā)性痛經患者血清β-內啡肽(β-EP)含量的影響,120例患者接受痛經寧顆粒治療,40 例患者接受阿司匹林治療,結果顯示痛經寧顆粒能顯著調節(jié)卵巢激素水平,提高β-EP濃度。

3 復方煎劑研究

3.1 治法研究 隨著醫(yī)家對痛經機制認識的不斷深入和補充,治法也隨之豐富、完備?！吨T病源候論》言:“婦人月水來腹痛者,由勞傷氣血,以致體虛,受風冷之氣客于胞絡,損沖任之脈?！笨梢?痛經的發(fā)生是由內因、外因共同作用的結果。南宋·陳自明《婦人大全良方》認為:“痛經有因于寒者,有氣郁者,有血結者。”《景岳全書·婦人規(guī)》言:“經行腹痛,證有虛實?！币陨蠗l文對痛經的病因病機進行了詳細補充。發(fā)展至今,原發(fā)性痛經的辨證分型也是不離氣血和虛實。劉曉利[27]通過調查2006—2015年發(fā)表的文獻發(fā)現,中醫(yī)治療原發(fā)性痛經的主要證型為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、氣血虛弱證?？傊?氣郁、血瘀是原發(fā)性痛經的重要病機。

3.2 辨證處方 治療原發(fā)性痛經的復方煎劑多是醫(yī)家經辨證后開具的?！督饏T要略》中的溫經湯正如其方名一樣,有溫通經脈之意,是治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經的經典方劑。清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》所載香附四物湯原本主治“經脈氣血凝滯而痛脹”,后被用于治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經,頗有效驗。后世醫(yī)家所創(chuàng)之方,也遵循辨證施治的原則。此外,有些證型治則相似,可用藥不同或相同。如治療血瘀證,《蘭室秘藏》記載治療氣血兩虛證用圣愈湯;《太平惠民和劑局方》記載治療瘀血內阻證用失笑散;《傅青主女科》記載治療“經水忽來忽斷,時疼時止,寒熱往來”用加味四物湯,治療“經前腹疼吐血”用順經湯,治療“經水將來臍下先疼痛”用溫臍化濕湯,治療“經水未來腹先疼”用宣郁通經湯,治療“經行后少腹痛”用調肝湯;清·王清任治療寒濕凝滯型痛經用少腹逐瘀湯,氣滯血瘀型痛經用膈下逐瘀湯,瘀血阻滯型痛經用血府逐瘀湯?；鲋雇匆殉蔀楹笫泪t(yī)家治療原發(fā)性痛經的核心觀。杜雅斌等[3]檢索2010—2020年公開發(fā)表的141篇有關中藥治療原發(fā)性痛經的文獻,得出用方頻次較高的方劑為少腹逐瘀湯、溫經湯(《金匱要略》)、溫經湯(《婦人大全良方》)、當歸芍藥散、當歸四逆湯,其中少腹逐瘀湯、溫經湯適用于寒凝血瘀證,當歸芍藥散適用于肝脾不和證,當歸四逆湯適用于寒濕凝滯證;分析發(fā)病機制主要與氣滯、寒凝、血瘀有關,且三者易相互夾雜。雖然復方煎劑的臨床文獻頗多,但是尚缺少對該類文獻的系統(tǒng)性評價。

3.3 周期療法研究 周期療法即按照月經周期的不同階段、機體臟腑陰陽的變化規(guī)律,相應地采取周期性用藥。經期用藥固然重要,但是非經期也是機體調整修復的關鍵時期,如果能把握不同時期的疾病特點順勢用藥,可以增效。夏桂成教授將整個月經周期分為經前期、經前后半期、行經期、經后初期、經后中期、經后末期、經間期7個階段,其中經前期用補腎助陽法,經前后半期用健脾疏肝法,行經期用溫陽活血祛瘀法,經后初期用養(yǎng)血滋陰法,經后中期在滋陰基礎上注重補陽,經后末期陰陽并重,經間期用補腎活血之法[28]。其他醫(yī)家依據自身臨床經驗,將周期分為不同階段并制定相應的中醫(yī)治法,采用隨機對照試驗得出的結果也較為滿意。分類上,總體不離經前期、經行期、經后期,只是有些醫(yī)家細化的程度及方式不同。

4 小結

縱觀口服中藥治療原發(fā)性痛經的臨床研究進展,內容豐富,研究角度多樣。雖然尚有一些不足,比如單味藥研究尚不多(可以從某味藥的有效單體或有效部位入手),中成藥復方適用證型多局限于氣滯血瘀型和寒凝血瘀型痛經,可以針對其他證型相應研發(fā)新的中成藥復方。復方煎劑研究較為全面,各種證型和治法的研究具有多樣性,但是規(guī)范性、深入性不足。