王佳瑤,張敏,馬曉霞,王媛媛,崔瑞琴

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750004;2.寧夏回族自治區(qū)銀川市中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750001）

高尿酸血癥是指嘌呤代謝異常引起血尿酸升高的一種代謝綜合征,表現(xiàn)為非同日兩次血尿酸水平超過420μmol/L[1]。中醫(yī)認為,高尿酸血癥歸屬“痹證”“歷節(jié)”等范疇,該病發(fā)病為臟腑虧虛,濕、痰、瘀阻滯血脈,釀生濁毒而致,屬本虛標實證[2]。嗜食肥甘厚膩之品,易損傷脾胃,阻礙脾胃運化津液,久聚成濕,濕濁為患,多衍生其他病邪,兼夾為病,從濕邪的角度論治高尿酸血癥,在臨床上取得了顯著的治療效果。

1 痰濕為之首

濕分為內(nèi)濕和外濕,痰分為有形之痰和無形之痰,痰濕主要指由水液代謝障礙引起的病理產(chǎn)物?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！比敉飧袧裥?內(nèi)侵脾胃,脾為濕困,則釀生痰濕。若脾胃損傷,運化失職,則濕濁內(nèi)生。無論是外感濕邪還是濕濁內(nèi)生,脾失運化是痰濕產(chǎn)生的關(guān)鍵。《景岳全書》云:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。”現(xiàn)代人食飲無度,致脾失健運,中陽被遏,痰濕內(nèi)生,亦有肥胖、年老體弱者,脾腎虧虛,運化失司,日久遂生痰濕。百病皆由痰作祟,高尿酸血癥的形成與痰濕密切相關(guān)?！鹅`樞·五癃津液別》言:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補益腦髓而下流陰股?！辟谛×纸淌谡J為,膏濁來源于飲食,生理狀態(tài)下為維持人體正常生命活動所需,若飲食營養(yǎng)過剩,不能完全被運化輸布,則所生膏濁為病理膏濁,此時,膏為多余的脂肪,濁表現(xiàn)為糖濁、脂濁、尿酸濁等,尿酸濁聚集血脈,隨血脈循行,形成高尿酸血癥[3]。濕性黏滯、重濁,痰濕留滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)脈不通,致肢體麻木、沉重,屈伸不利,發(fā)為痛風(fēng)。脾失健運、濕聚生痰是高尿酸血癥重要的病機,治療應(yīng)標本兼顧,以健運脾胃為主,以祛痰化濕為輔,如《醫(yī)林繩墨》所述:“治濕不理脾胃,非其治也?！?/p>

2 濕熱為之漸

《類經(jīng)》云:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,氣積成熱?！敝嗅t(yī)體質(zhì)偏頗與疾病的發(fā)生關(guān)系密切,濕熱體質(zhì)是一種常見的偏頗體質(zhì),與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。濕熱體質(zhì)由多種因素導(dǎo)致,如飲食因素、外邪侵襲、先天稟賦等,飲食偏嗜五味,濕邪內(nèi)生,日久化熱是濕熱體質(zhì)形成的重要原因。潘嫦敏等[4]對2 700例高尿酸血癥患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識,發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)和痰濕體質(zhì)為高尿酸血癥較為常見的偏頗體質(zhì)。國醫(yī)大師王琦強調(diào)治病求本,本于體質(zhì),如《景岳全書》云:“然執(zhí)中之妙,當(dāng)識因人因證之辨。蓋人者,本也;證者,標也。證隨人見,成敗所由,故當(dāng)以因人為先,因證次之?！睆埡ＭУ萚5]研究發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)是高尿酸血癥的多發(fā)人群,以清熱利濕為基本治法,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合四妙丸加減進行治療,治療4周后發(fā)現(xiàn)患者血尿酸水平較治療前明顯下降,且安全性較好。倪青等[6]認為脾腎虧虛、濕熱內(nèi)生是高尿酸血癥重要的發(fā)病機制,針對高尿酸血癥濕熱蘊結(jié)證,治以清熱利濕、活血通絡(luò)為原則,方選四妙散合當(dāng)歸拈痛湯加減。

3 濕瘀為之終

《靈樞·百病始生》記載:“汁沫與血相搏,則并合凝聚不得散,而積成矣?！比粝忍炱馓撊?或飲食不節(jié),脾失健運,水濕內(nèi)停,阻滯氣機,氣不行血,血行不暢,而成血瘀;瘀血內(nèi)阻則氣滯不行,氣不行津,津聚為濕,兩者互為影響,最終形成濕瘀之證。濕瘀互結(jié),濁毒為患,遂成高尿酸血癥。若進一步發(fā)展,濕瘀日久,阻滯經(jīng)絡(luò),則發(fā)為痛風(fēng)。高尿酸血癥病程纏綿,反復(fù)難愈,累及多臟,久病必瘀,濕瘀為致病因素,同時亦為高尿酸血癥的病理產(chǎn)物。朱良春教授根據(jù)高尿酸血癥的臨床特征,將其命名為濁瘀痹,指出濕濁瘀滯內(nèi)阻是主要病機,痰濕阻滯于血脈,難以泄化,與血相結(jié)為濁瘀,滯留于經(jīng)脈而發(fā)病[7]。項婷等[8]研究發(fā)現(xiàn)采用尿酸方(萆薢60 g,玉竹20 g,懷牛膝15 g)治療濕瘀型高尿酸血癥,可降低患者血尿酸水平,且安全性較高。

4 驗案舉隅

患者,男,43歲,2022年6月7日初診。主訴:血尿酸升高1周?；颊咂剿叵彩撤矢市晾敝?嗜吸煙、飲酒,1周前于本院體檢示:血尿酸498μmol/L,遂就診于本院門診?？淘\:形體肥胖,頭重如裹,肢體麻木、沉重,偶有咽中痰多,腰膝酸軟,無明顯關(guān)節(jié)疼痛和倦怠乏力,納一般,眠差,多夢,大便黏膩,小便正常,舌苔白膩,脈濡滑。患者既往有高脂血癥2年,未經(jīng)治療,否認高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史,否認藥物及食物過敏史。查體示:神志清,精神可,面色少華,表情憂慮,營養(yǎng)良好,形體偏胖,未聞及異常氣味,身體質(zhì)量指數(shù)28.9 kg/m2。實驗室檢查示:血尿酸503μmol/L,高密度膽固醇0.75 mmol/L,載脂蛋白0.85 g/L,血常規(guī)、肝功能、血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷:高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:痹證,痰濕內(nèi)蘊證。治則:健脾化濕,祛痰通絡(luò)。處方:健脾化濕泄?jié)岱健Ｋ幬锝M成:土茯苓15 g,清半夏9 g,麩炒薏苡仁15 g,麩炒蒼術(shù)9 g,陳皮10 g,砂仁6 g(后下),廣藿香10 g,紫蘇葉10 g,續(xù)斷片10 g,山藥10 g,熟地黃10 g,姜厚樸10 g,浙貝母10 g,地龍6 g,黃連片3 g,虎杖10 g。14劑,水煎,分兩次溫服。囑患者低脂清淡飲食,適量運動,每日飲水量應(yīng)大于1 800 m L。

2022年7月1日二診:患者訴頭重如裹、咽中痰多、腰膝酸軟較前緩解,納可,偶有肢體麻木、沉重,形體肥胖,大便黏膩,舌苔白膩,脈濡滑。復(fù)查血尿酸429μmol/L,血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血肌酐、尿素氮未見異常。在初診方基礎(chǔ)上加威靈仙9 g,穿山龍10 g,茯苓15 g。14劑,煎服法同前。

2022年7月30日三診:患者訴上述癥狀明顯改善,無明顯頭重如裹及肢體麻木、沉重,咽中無痰,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈濡。復(fù)查血尿酸390μmol/L,在二診方基礎(chǔ)上,將土茯苓減至9 g,繼服14劑以鞏固療效。隨訪2個月,患者病情穩(wěn)定,每月復(fù)查血尿酸均低于360μmol/L。

按語:患者形體肥胖,肥人多痰濕,且平素嗜食肥甘辛辣之品,飲食不節(jié),脾失健運,水液代謝失司,停聚成水濕,濕聚成痰,阻滯上焦,故見頭重如裹。痰濕留滯經(jīng)絡(luò)臟腑,故見肢體麻木、沉重,咽中痰多,舌苔白膩、脈濡滑為痰濕內(nèi)蘊之象,治以健脾化濕、祛痰通絡(luò)為原則,處以健脾化濕泄?jié)岱?。方中土茯苓除濕解?通利關(guān)節(jié);薏苡仁健脾利濕,舒筋除痹;蒼術(shù)燥濕健脾;虎杖利濕化痰,散瘀泄?jié)?地龍舒筋通絡(luò);陳皮、砂仁、紫蘇葉、厚樸健脾行氣;續(xù)斷、山藥、熟地黃補益肝腎;廣藿香化濁和中;黃連燥濕解毒;半夏、浙貝母燥濕化痰。諸藥并用,共奏健脾祛濕、化痰泄?jié)嶂Α６\時,患者仍肢麻沉重,大便黏膩,故加威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),穿山龍舒筋通絡(luò),茯苓健脾化濕。三診時,患者諸癥好轉(zhuǎn),血尿酸水平下降,舌苔薄白說明濕邪漸去,故減土茯苓用量,繼服14劑鞏固療效。

5 小結(jié)

高尿酸血癥為臟腑虧虛,濕、痰、瘀阻滯血脈,釀生濁毒而致。濕、痰、瘀既是高尿酸血癥的病理因素,又是病理產(chǎn)物,三者相互影響,相互轉(zhuǎn)化,相互兼夾,濕貫穿疾病的全過程,從濕立論,痰濕為之首、濕熱為之漸、濕瘀為之終。根據(jù)病情不同的發(fā)展階段,從濕論治,兼以祛痰、清熱、化瘀等,同時固護脾腎,調(diào)節(jié)脾腎運化水液功能,標本兼治,攻補兼施,從而達到最佳的治療效果。