高松,高常柏

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300151）

狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟的一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎,臨床表現(xiàn)多類似于腎病綜合征或慢性腎小球腎炎,可出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、發(fā)熱、皮疹等癥狀,是系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要的并發(fā)癥和致死因素[1]。目前西醫(yī)主要采用糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑等治療LN,可延緩腎病發(fā)展,降低死亡率和復(fù)發(fā)風(fēng)險,但長期用藥可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療LN 具有獨特的優(yōu)勢,準(zhǔn)確把握LN 的病因病機,精準(zhǔn)辨治,可收獲良效。本文主要探討LN 的病因病機。

1 中醫(yī)對LN 病名的認識

雖然LN 在古代文獻中并沒有明確記載,但根據(jù)其臨床癥狀特點可歸屬中醫(yī)“陰陽毒”“腎痹”等范疇?！督饏T要略》載:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血?！薄夺t(yī)宗金鑒》提出:“適中人之陽,則為陽毒,適中人之陰,則為陰毒?！备鶕?jù)患者虛實寒熱的不同,分為以陽熱邪盛為主要特征的“陽毒”,以及以陰寒邪伏為主要表現(xiàn)的“陰毒”?！端貑枴け哉摗份d:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭?！盠N 患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛,且活動受限[2]。

2 中醫(yī)對LN 病因的認識

2.1 稟賦不足 《靈樞·本臟》提出:“五臟皆脆者,不離于病?！北砻鞣A賦不足是本病發(fā)病的根本原因,本病病位在腎、脾、肝,表現(xiàn)為以脾腎虧虛為本,以熱、毒、瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實證[3]。腎為先天之本,生命之根,腎中精氣陰陽對先天臟腑氣血的生成和后天臟腑功能的發(fā)揮具有重要的作用。先天稟賦不足則腎精化生不足,生長發(fā)育功能減弱,機體正常生理活動異常[4]。

2.2 外感六淫 《素問·至真要大論》曰:“夫百病之生也,皆生于風(fēng)寒暑濕燥火,以之化之變也?！北砻魍飧辛潜静“l(fā)病的外因。四時不正之氣由腠理而入,與氣血相合,阻滯經(jīng)絡(luò),日久化熱,灼傷陰液,以致熱毒壅盛;或陽光曝曬,熱毒直中,耗傷陰血,生瘀化熱,瘀熱互結(jié),氣血陰陽失調(diào),發(fā)為本病。

2.3 情志異常 五臟主五志,藏五神,情志對于維持人體陰陽平衡具有重要的作用。朱丹溪指出“五臟各有火,五志激之,其火隨起”,情緒突然變化或長期情志異常,可導(dǎo)致五志過極,化火傷陰,耗傷陰津,五臟失于濡養(yǎng)[5]。氣血津液的生成與輸布有賴于氣機的調(diào)控,五志過極可導(dǎo)致全身氣機升降失常,進而影響多個臟腑正常的生理功能。

2.4 飲食失節(jié) 內(nèi)傷脾胃,百病由生,飲食失節(jié)可導(dǎo)致脾胃損傷。脾為后天之本,脾胃運化輸布水谷精微以充養(yǎng)臟腑,過食肥甘厚味則易內(nèi)生痰濕,損傷脾胃升清降濁功能,使運化失常,氣機逆亂,進而影響其他臟腑的功能[6]。

3 中醫(yī)對LN 病機的認識

3.1 正氣不足說 陳湘君教授認為,脾腎虧虛,水濕不能運化,精微不得固攝,加之脾虛內(nèi)生濕熱,或腎陰虧耗,虛熱內(nèi)生,迫泄精微,水腫之勢難退,發(fā)為LN;LN 發(fā)病以脾腎不足為本,以濕熱或虛熱為標(biāo)[7]。李寧等[8]認為系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的主要原因是腎精不足、元氣虧虛,治療的關(guān)鍵是恢復(fù)腎的斂藏功能,增長元氣。本病早期以肝腎陰虛為主,晚期可出現(xiàn)氣陰兩虛證或陰陽兩虛證?；谥尾∏蟊镜脑瓌t,本病治療關(guān)鍵在于補虛,應(yīng)在正確辨證的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物,避免隨意堆砌補虛藥以致痰濁內(nèi)生。

3.2 風(fēng)濕擾腎說 魯盈教授認為外感風(fēng)濕熱毒、機體正氣不足、氣血陰陽失調(diào)均可發(fā)為LN,其中風(fēng)濕擾腎是LN 發(fā)病重要的病因病機,貫穿疾病的始終[9]?！端貑枴わL(fēng)論》提出“風(fēng)者,百病之長也”,風(fēng)為陽邪,善行而數(shù)變,可影響各個臟腑正常生理活動。風(fēng)邪外襲,首先犯肺,肺失宣降,無法通調(diào)水道,母病及子,循經(jīng)傷腎,腎失開闔,則水濕泛溢肌膚,發(fā)為水腫。腎失封藏,則精微不固,表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。風(fēng)邪久病入絡(luò),潛伏于腎,故病情反復(fù),風(fēng)邪內(nèi)侵,攪動腎水,風(fēng)與水結(jié),形成風(fēng)濕?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！北砻髡Ｋ嫶x有賴于脾臟的運化、肺臟的輸布和腎臟的排泄。水濕困脾,則水液失于調(diào)節(jié),津液不歸正化,氣血精液乏源,日久腎失所養(yǎng),則啟閉失常[10]。風(fēng)濕之邪日久入絡(luò),經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢,導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹,腎的氣化功能衰減,最終導(dǎo)致毒邪內(nèi)留,進而影響多個臟腑的功能。LN 風(fēng)濕擾腎證活動期以風(fēng)濕、濕熱多見,癥見血尿、蛋白尿、關(guān)節(jié)游走性腫痛等,緩解期以虛為主,晚期可出現(xiàn)腎絡(luò)瘀痹,使腎功能下降,進而發(fā)展為尿毒癥,治療以祛風(fēng)除濕為主,晚期加活血、補虛之藥。

3.3 伏氣溫病說 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“冬傷于寒,春必溫病。”認為伏寒的存在必然會引發(fā)春溫,為后世伏氣溫病說的歷史源頭。狹義伏氣溫病指外邪潛伏于體內(nèi)待時而發(fā),廣義伏氣溫病指致病之邪伏而不即發(fā)[11]。劉紅姣等[12]認為從伏氣溫病角度,LN 屬本虛標(biāo)實證,素體不足、真陰虧損為本虛,伏邪(胎毒、熱毒)及外感毒邪為標(biāo)實。伏邪致病具有以下特點:起病隱匿,易反復(fù)發(fā)作;初起以里熱證為主;疾病復(fù)發(fā)多因外邪引動伏邪;虛實夾雜,累及多個臟腑。伏氣溫病說不僅詮釋了LN 發(fā)病的特點,而且在指導(dǎo)治療方面具有重要的作用。根據(jù)伏邪性質(zhì)與正氣強弱可分為3個階段:伏邪輕淺、正氣未虛者,治療應(yīng)以祛邪為主,中病即止;正虛邪伏者,治療應(yīng)在祛邪的基礎(chǔ)上兼顧扶正;邪氣內(nèi)伏、復(fù)感外邪者,多預(yù)后不良,治療應(yīng)首先祛除外邪。

3.4 腎虛毒瘀說 金實教授認為系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病本質(zhì)為內(nèi)外合邪作用于人體,屬本虛標(biāo)實證,腎陰虧虛為發(fā)病之本,邪毒(火毒、熱毒和瘀血)為發(fā)病之標(biāo),病機關(guān)鍵為腎虛瘀毒,基本治法為補腎化毒[13]。曹式麗教授認為腎虛是LN 發(fā)病的基礎(chǔ),風(fēng)邪可誘發(fā)或加重蛋白尿,熱毒是發(fā)病的重要誘因,濕熱、瘀血是主要病理因素,貫穿疾病始終[14]。毒邪并非特指某一病因,而是泛指一切可以導(dǎo)致機體功能失調(diào),并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀的致病因素,可分為外感之毒與內(nèi)生之毒,外感之毒包括外感六淫化毒及疫癘之毒,內(nèi)生之毒可為痰飲、瘀血所化。邪氣蘊結(jié)可以化毒,毒可生瘀,瘀血日久亦可化毒,毒瘀互結(jié)為LN 的病理關(guān)鍵,解毒化瘀應(yīng)貫穿疾病治療始終。在疾病不同階段其病機側(cè)重點不同,活動期應(yīng)以祛邪為主,但應(yīng)避免溫燥太過耗傷氣陰,緩解期應(yīng)以扶正為主,兼以祛邪,以甘溫、甘潤藥物為主,慎用苦寒之品以防化燥傷陰。

3.5 亢害承制說 劉維[15]認為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病機為毒熱瘀亢為害,腎元虧虛,承制不及,治療應(yīng)以調(diào)和陰陽、補益肝腎之陰治其本,以清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)治其標(biāo)?！端貑枴ち⒅即笳摗费?“亢則害,承乃制,制則生化。”亢害承制論不僅揭示了自然界生態(tài)平衡之理,同時也是對人體生理病理的高度概括?！夺t(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》曰:“制者,制其氣之太過也。害者,害承者之元氣也。”患者先天稟賦不足,腎陰虧虛,水虧無以制火,承制不及是發(fā)病之本,外感六淫、七情過極、飲食勞倦致毒熱瘀盛為害是發(fā)病之標(biāo),二者相合使氣血陰陽受損,發(fā)為本病,臨床治療應(yīng)以維持正常的承制關(guān)系,使體內(nèi)氣血陰陽維持正常水平為重點。

4 小結(jié)

LN 作為一種易反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性腎病,其臨床癥狀錯綜復(fù)雜,疾病不同階段存在不同的中醫(yī)證型表現(xiàn),明確辨證與精準(zhǔn)把握病機、病位是治療的關(guān)鍵。當(dāng)代醫(yī)家對LN 病因病機的認識存在差異,但普遍認為本病為本虛標(biāo)實證,本虛是指患者先天稟賦不足,尤以腎陰虛為主,在外感六淫之邪和/或內(nèi)伏之邪作用下,合而發(fā)病。臨床診療LN 多將辨證論治與分期論治結(jié)合起來,活動期辨以熱毒熾盛證為主,多以清熱解毒、活血化瘀中藥配合激素治療,以控制疾病發(fā)展,緩解期辨證多見脾腎陽虛證,治療以溫補扶正為主,避免疾病復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療LN 具有增效減毒、防止疾病復(fù)發(fā)、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)等優(yōu)勢,也存在不足之處,臨床對于LN 的發(fā)病機制、辨證分型、治療方案及療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚未達成共識,后續(xù)應(yīng)加強相關(guān)研究,以發(fā)揮中醫(yī)治療LN 的優(yōu)勢。