王鵬　鄒麗麗　張曉娟

【摘要】 目的：探究腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2020年1月—2023年1月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、吳忠市人民醫(yī)院進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者86例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（采用BIS監(jiān)測下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉）及觀察組（采用BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉），各43例。對比兩組不同時刻[麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、拔管時（T3）]心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、BIS值；對比兩組麻醉蘇醒后及術(shù)后2、12 h疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]、肌力評分；對比兩組術(shù)中舒芬太尼用量；對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：T0時，兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3時，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T0、T1、T2時，兩組BIS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組T3時BIS高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉蘇醒后及術(shù)后6、12 h的VAS評分均低于對照組，肌力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。結(jié)論：BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉效果顯著，可穩(wěn)定血流動力學，患者術(shù)后疼痛程度較輕，對肌力影響較小，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測 腋路臂叢神經(jīng)阻滯 全身麻醉 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 肌力評分

多種肩關(guān)節(jié)疾病需要進行手術(shù)治療，且以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主，相較常規(guī)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠有效恢復生理解剖結(jié)構(gòu)，且其屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷性小的特點[1-2]。因此，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療肩袖損傷中被廣泛應(yīng)用，但該種手術(shù)對于肌肉松弛的效果要求更嚴格，故對麻醉要求較高[3]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中通常采用全身麻醉，肌肉松弛效果較好，但是有少數(shù)患者在進行氣管插管后，可導致血流動力學異常。臨床研究顯示，全身麻醉前進行神經(jīng)阻滯，可穩(wěn)定血流動力學[4-5]。但神經(jīng)阻滯方式較多，何種入路可以確保手術(shù)順利進行，減輕肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛，是臨床研究的重點[6-7]。腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測是指通過傳感器采集腦電信號，并經(jīng)過運算后分析，監(jiān)測患者麻醉深度的方法[8]。本文旨在探究BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供最佳麻醉方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年1月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、吳忠市人民醫(yī)院進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者86例。納入標準：（1）符合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征[9]；（2）符合全身麻醉和腋路臂叢神經(jīng)阻滯指征；（3）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級[8]。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）凝血功能不全；（3）血栓栓塞性疾??；（4）肌肉、肌腱損傷。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，各43例。寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、吳忠市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準本研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組進行BIS監(jiān)測下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，觀察組進行BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉。

兩組患者術(shù)前開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)控患者心率、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度，患者進行橈動脈穿刺，監(jiān)測動脈壓。

全身麻醉：患者入室后，連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護儀，記錄BIS基礎(chǔ)數(shù)值，輸入年齡、性別、體重、身高，設(shè)置丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準字HJ20170306，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）參數(shù)，應(yīng)用Marsh藥代動力學模式實施丙泊酚靶控輸注，麻醉期間應(yīng)用血漿濃度靶控模式，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199，規(guī)格：2 mg）應(yīng)用CP-730TCI輸注泵進行輸注，選擇Minto藥代動力學模式及效應(yīng)室濃度的靶控模式輸注?；颊呔谖鹾筮M行麻醉誘導，麻醉誘導：瑞芬太尼4.0 ng/mL，丙泊酚3.0 μg/mL靜脈泵注，患者意識消失后，靜注羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：廣東星昊藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20103235，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，肌肉松弛后進行氣管插管，隨后進行正壓通氣，潮氣量設(shè)置為8 mL/kg，氧濃度設(shè)置為70%，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，若BIS低于60，并持續(xù)30 s，可將麻醉誘導轉(zhuǎn)至麻醉維持，術(shù)中1%～2%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL）吸入麻醉，并依據(jù)患者血壓、麻醉深度輸注順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.1 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）0.1 μg/kg，術(shù)中閉環(huán)靶控丙泊酚、瑞芬太尼，確保BIS值在40～60，術(shù)畢停止吸入七氟烷。

超聲輔助實施臂叢神經(jīng)阻滯。對照組患者進行鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，使用22號穿刺針及0.4%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）15 mL對患者實施神經(jīng)阻滯，平臥位、頭偏向一側(cè)，雙臂置于兩側(cè)，使用超聲探頭掃描患者鎖骨，可見低回聲神經(jīng)束5、6根，與皮膚角度30°，輸注麻醉藥物。

觀察組實施腋路入路臂叢神經(jīng)阻滯，平臥位、頭放正，雙臂外展90°，使用超聲探頭掃描腋窩側(cè)壁，從正中神經(jīng)、上內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)、內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)位置采用“一邊進針、一邊注射”方式進針，直達肌皮神經(jīng)，使用0.4%羅哌卡因15 mL局麻。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 血流動力學 記錄兩組不同時刻麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、拔管時（T3）兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、BIS值。

1.3.2 疼痛、肌力評分 麻醉蘇醒后及術(shù)后2、12 h評估。使用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組的疼痛程度：1～3分提示輕微疼痛，但可忍受；4～6分提示中度疼痛，影響患者睡眠，但能夠忍受；7～10分提示重度疼痛，不可忍受。使用寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、吳忠市人民醫(yī)院共同制訂的肌力評分量表評估健側(cè)上肢肌力：5分=正常；4分=能夠抗弱阻力；3分=能夠抗重力，但不可抗阻力；2分=不能夠抗重力；1分=收縮；0分=癱瘓。

1.3.3 不良反應(yīng) 記錄兩組不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、咽喉疼痛）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用率（%）表示，采用字²檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男22例，女21例；年齡41～69歲，平均（54.19±2.48）歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級16例。對照組男21例，女22例；年齡43～71歲，平均（54.24±2.56）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級17例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時刻血流動力學指標比較

T0時，兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3時，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T0、T1、T2時，兩組BIS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組T3時BIS高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時刻VAS、肌力評分比較

觀察組麻醉蘇醒后及術(shù)后6、12 h的VAS評分均低于對照組，肌力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計意義（字²=1.400，P=0.237），見表3。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，肩關(guān)節(jié)鏡治療手段逐漸被應(yīng)用在臨床中，與常規(guī)切開手術(shù)相比，其創(chuàng)傷性較小、恢復快，成為臨床發(fā)展趨勢[10]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常選擇使用全身麻醉，以減少術(shù)中出血量，同時復合血管活性藥物，以此增加麻醉深度，但有研究顯示，全身麻醉極易導致患者蘇醒延遲，且不良反應(yīng)較多[11-12]。隨著麻醉學的發(fā)展，臨床研究發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，可減少麻醉藥物使用劑量，并保證麻醉安全性[13-14]。臂叢神經(jīng)阻滯操作方式簡單，阻滯效果較好，且通過超聲引導實現(xiàn)可視化，能提高穿刺準確度，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供更好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果[15]。臂叢神經(jīng)入路方式較多，以鎖骨上、下入路，以及腋路為主，何種入路對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者受益最大尚無定論[16-17]。BIS是通過分析腦電圖數(shù)據(jù)，判斷患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)情況，可預測患者體動、術(shù)中意識消失和恢復情況，該監(jiān)測方式可保持并量化原始腦電的非線性關(guān)系，具有觀測簡單、操作方便的優(yōu)勢。BIS值能夠體現(xiàn)出大腦皮質(zhì)興奮及抑制情況，另有研究顯示，BIS值和麻醉藥物、鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)生的催眠和麻醉程度關(guān)系密切[18]。另外，李玉霞等[19]研究顯示，BIS值與藥物濃度相關(guān)性不受年齡限制。本文分析BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉的療效。

本文結(jié)果顯示，T1、T2、T3時觀察組HR、MAP均低于對照組，觀察組T3時BIS值高于對照組，提示BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的血流動力學更穩(wěn)定。分析原因可能在于：腋路入路神經(jīng)阻滯對于前臂、手部手術(shù)更加有利，在超聲輔助下，視野清晰，附近組織結(jié)構(gòu)清晰可見，可快速到達目標麻醉神經(jīng)位置。另外，腋路入路在臂叢解剖部位末端，阻滯位置更淺，故對血流動力學影響較小。本文結(jié)果顯示，觀察組麻醉蘇醒后、術(shù)后6、12 h的VAS評分均低于對照組，觀察組肌力評分均高于對照組，提示BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，并對肌力影響較小。分析原因可能在于：下腋路入路對尺神經(jīng)阻滯效果更加完善，促使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。臨床研究顯示，神經(jīng)阻滯會影響患者肌力[20]。但本文從腋路入路對臂叢神經(jīng)進行阻滯，由于阻滯位置較淺，故對肌力影響較小，可促進肌力早期恢復。同時本文結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，提示BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉的安全性較高，不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，BIS監(jiān)測下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉效果顯著，可穩(wěn)定血流動力學，患者術(shù)后疼痛程度較輕，對肌力影響較小，安全性較高。

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